管理栄養士erinaの”半年の独学で国家試験に合格”〜読者が作り上げるブログ〜

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今日は貧血についてお話します。

貧血とは一言でいうと赤血球の減少した状態。
一般的には、男性13g/dL以下、女性12g/dL以下に低下した状態が貧血です。
鉄欠乏性貧血、巨赤芽球性貧血（ビタミンB12、葉酸不足）、
溶血性貧血、再生不良性貧血などがありますが、
一般的に貧血というと鉄欠乏性貧血を指していることが多く、
食事療法で改善が望めるのも鉄欠乏性貧血。
ダイエット中の若い女性にみられるなんていうのもこの貧血。
その名のとおり、鉄分が不足することによって貧血になります。
症状としてはクラクラするだけでなく、
顔面蒼白、動悸や息切れ、頭痛などが起こることがあります。

食事療法としては、鉄分の多い食品を摂取することが大切です。
食べ物に含まれている鉄分は、ヘム鉄と非ヘム鉄の2種類があります。
ヘム鉄とは、動物性食品（肉や魚）に含まれている鉄分、
非ヘム鉄とは、植物性食品に含まれている鉄分です。
ヘム鉄の吸収率は10〜20％ですが、
非ヘム鉄の吸収率は1〜6％を大分低くなりますので、
動物性の鉄分の方が吸収効率が良くなります。
また、どちらの鉄分もビタミンCを含む食品を同時に摂取すると吸収されやすくなります。
緑茶やコーヒーなどに含まれるタンニンは、
鉄分を体内に吸収しにくくするため、食事のときは避けるように指導しましょう。
ヘム鉄を含む食品は、レバー、にぼし、うなぎなど、
非ヘム鉄を含む食品は、ひじき、大豆、ほうれん草などです。

管理栄養士であれば覚えておきたいのが、鉄欠乏性貧血以外の貧血。
巨赤芽球性貧血、溶血性貧血、再生不良性貧血…。
これらは、赤血球の大きさで小球性、大球性貧血に分けられること、
何か不足して、または何が要因でその貧血を起こしやすいのか。
ここらへんは貧血の設問を作る時には必ず問われるところです。
しっかり見直しておきましょうね。




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もう知っているよという方も多いかと思いますが、今日は塩分量の計算について。
ナトリウム量と食塩相当量はイコールではありません。
一般的に「塩分は〇g未満にしましょう」というのは食塩相当量のことですので、
ナトリウム量と示されているときには食塩相当量に換算しなくてはなりません。
よく加工食品には食塩相当量よりナトリウム量で記載されていることが多くあります。
ナトリウム量と記載されている場合は、2.54を乗じて食塩相当量を計算します。
（2.54という値は、食塩（NaCl)を構成するナトリウム（Na)と塩素（Cl)の原子量から算出）
ナトリウム400�rが約1gに相当しますので、覚えておくと便利です。
（400�r×2.54＝1,016�r＝1.016g）

ちなみに、日本人の食事摂取基準2015年版による食塩相当量の一日の基準は、
男性は8.0g未満、女性は7.0g未満となっています。

塩分の摂り過ぎはむくみの原因になるだけでなく、
高血圧の原因や腎臓へ負担となります。
減塩食＝健康食なので、特別な疾患がない方でも減塩は非常に重要なことなのです。
高血圧であれば、塩分は男女共通で一日6g未満が望ましいとされています。

実際に、臨床の現場でもこの計算方法を患者さんに指導する機会は結構あります。
例えば、集団教室の減塩教室など。
しっかり頭に入れておきましょうね。

国家試験の勉強をしていると、色々な場面で食物繊維に関する問いが出てくると思います。
今日はそんな食物繊維について。

食物繊維の定義
「食物繊維とはヒトの消化酵素で消化されない食品中の難消化性成分の総称」。
食物繊維は、大腸において腸内細菌による嫌気的発酵（酸素を不必要をする発酵）を受け、
短鎖脂肪酸やガスを生成して、一部はエネルギー源として使用されます。

食物繊維の作用
・水を吸収して膨張し、容積（カサ）を増す。
・栄養成分を吸着する。
・水に溶けると粘性が出てゲル化する。

食物繊維には水溶性と不溶性があります。
〇水溶性
→血糖上昇抑制、血清コレステロール上昇抑制、腸内フローラ改善、胆汁酸吸着、大腸がんの発生抑制
・※ペクチン（果物）：果実、野菜
・ガム質：麦、大豆
・粘性多糖類（グルコマンナン）：こんにゃく
・海藻多糖類（アルギン酸）：昆布、わかめ
〇不溶性
→排便促進（便量の増大）、胆汁酸吸着、大腸がんの発生抑制
・セミロース（ごぼう、小麦ふすま
・ヘミセルロース：とうもろこし外皮
・※ペクチン（不溶性）：果実、野菜
・リグニン：ココア、豆類、野菜
・キチン：えびやかにの殻
※ペクチン：果実や野菜が未熟な時は不溶性、成熟するにしたがい水溶性になる。

ただ、食物繊維には栄養成分を吸着したり、吸収を阻害したりする作用があるため、
その過剰摂取は食事カルシウムや、鉄、銅、亜鉛などの微量栄養素の体外排出を増大させます。
国家試験では、食物繊維の働き（大腸での嫌気的発酵で短鎖脂肪酸が生成される）、
これは水溶性食物繊維？不溶性食物繊維？などという問いが良く出ます。
しっかり理解しておきましょうね。

本日は最近話題のプレバイオティクスとプロバイオティクスについて。
国家試験での出題率はそれほど多くはないものの、
管理栄養士としてはしっかり頭に入れておきたいものです。

ヒトの腸管内には多種にわたる腸内細菌が生息しており、
ビフィズス菌や乳酸菌のように生体に有用な菌（善玉菌）もあれば、
ウェルシュ菌や大腸菌のように生体に有害な菌（悪玉菌）も存在します。
最近の集まりのことを腸内フローラ（腸内細菌叢）といい、
そのバランスは食生活、疾病、ストレス、年齢などの要因によって変動します。

〇プレバイオティクス
生体に有用な腸内細菌（善玉菌）を増殖させる効果のある物質。
例）繊維、難消化性オリゴ糖等の難消化糖質

〇プロバイオティクス
腸内細菌のバランスを改善し、腸内環境を良好な状態に整える生菌剤、生菌を含む食品。
例）ビフィズス菌、乳酸菌、納豆菌

〇シンバイオティクス
プレバイオティクスとプリバイオティクスの混合物のこと。
腸管免疫系の維持改善に有効。

ヨーグルトの上にオリゴ糖をかけて食べればシンバイオティクスの完成ですね！！
栄養指導でもこのように患者さんにおススメの食べ方をお話しできるといいですね。

肝臓病の食事療法は結構複雑です。
病期は通常肝炎から肝硬変、肝がんに進行。
よく食事代わりにアルコールっていうような男性に多くみられるのが肝硬変。
ポイントは肝性脳症があるか（非代償期）ないか（代償期）。

肝性脳症とはアンモニアが溜まることによる意識障害のこと。
血液検査でアンモニア量が分かり、この数値が高くなると意識障害が出ます。
こうなるとタンパク質制限が重要になります。
食事からとるタンパク質は血中アンモニア上昇につながり、肝性脳症を悪化させるからです。
低タンパク質食と併せてアミノ酸製剤（アミノレバンなど）をプラスすることが多いです。
黄疸（ビリルビン上昇）が出てくると脂質制限も必要です。
黄疸は皮膚全体や白目の部分に出やすいので見て分かります。
あとは独特のアンモニア臭もあります。
腹水が出てくると水分制限や塩分制限も必要です。
人間は肝臓に1日分のグルコースを蓄えて飢餓時に備えているのですが、
肝臓の機能が悪くなると蓄えられないので、すぐに飢餓状態になってしまいます。
そこで、飢餓予防の寝る前の栄養補給としてLES食を摂ることが推奨されています。
LES食にはBCAA（分岐鎖脂肪酸）を多く含むビスケットなどを良く使います。
また、食道静脈瘤の場合には硬いものや刺激物は避けることが推奨されています。
C型肝炎では鉄沈着予防で鉄制限がかかる場合もあるので覚えておきましょう。

国家試験の問題を解く場合には、必ずこの基本をおさえておきましょう。
良く出題されるのは肝臓病とFischer比の関係。
Fischer比はBCAA/AAAで、健常人のFischer比は3〜4です。
BCAAは不足して補充しなければならないので、肝臓病になるとFischer比は？
そう、当然「低くなる」が正解です。

ここからは国家試験とは切り離して読んで下さいね。
肝臓病は予後が非常に不良なので、
実際に患者さんを診ていると非常に辛くなることが多いです。
腹水穿刺と言ってお腹の水を抜く治療を1〜3日に1回行うことが多いのですが、
抜いても抜いても腹水はすぐに溜まります。
当然苦しくなりますので、食欲も落ちます。
肝性脳症になると意識レベルが落ち会話もままならない状態になりますので、
当然食事は摂れなくなります。
肝臓でグルコースを貯蔵する機能が落るため、その分ダイレクトに血糖値が上がります。
血糖コントロールも不良になります。
このように肝臓病というのはとても診ていてとても辛い疾患なのです。
どの疾患でもそうですが、ターミナルになると
食事療法云々ではなく、患者さんの好むものを出すというのが現状です。
肝臓病でもこのような場面に遭遇することが非常に多く、
「なんでもいいから好きなものを食べてほしい」という思いで病室に通っています。

管理栄養士である以上、食事療法は食事療法としてしっかり頭に入れておくことが重要です。
ただ、素晴らしく管理されている食事を提供しても食べてもらえなければ全くの無意味。
最終的には患者さんの思いを一番に尊重できる管理栄養士でありたいものですね。

栄養教育論は点数稼ぎがしやすい科目です。

・クライアントの心理について。
どのステージにあるから、どのようなアプローチをするのが適切なのか。
ステージに合わない働きかけをしてもクライアントの心は動かないわけなので、
クライアントのステージに合わせた指導を行っていくのが重要です。
これは管理栄養士として勤務し、栄養指導を行うようになると、
この行動ステージを頭において指導を行うことで成果を出せるようになります。

・行動変容法について。
セルフモニタリング、オペラント強化、刺激統制法などなど。
これも暗記しておくだけで点数がとれるところです。
患者の性格に合わせて、行動変容法を活用できる管理栄養士になりたいものですね。

・開かれた質問に関する問い。
基本的な設問ですが、必ず出ます。
はいやいいえで答えられない質問をするということですね。
難易度は低く、正解率も高いですが、毎年1問は出題されますね。

栄養教育論は現場で働く上でも実践的な内容になっており、
役に立つ科目と言えるのではないかと思います。
これから病院での管理栄養士として勤務することをのぞんでいる方は、
その先に糖尿病専門療法士や病態栄養認定管理栄養士といった
上級資格を取得することを検討するかと思いますが、
こちらの試験でもこの栄養教育論の心理のところは必ず出題されます。
栄養教育論で間違ってしまうととても勿体ないので、しっかり勉強しておきましょうね。

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今日は管理栄養士の国家試験に出題されるというよりは、
管理栄養士であればぜひ覚えておいていただきたいことです。
「ノンカロリー」「カロリーゼロ」「カロリーオフ」といった表示をみかけますが、
これらの食品は実際にカロリーが「ゼロ」でない場合があるので、注意が必要です。
炭酸飲料水、スポーツ飲料などに多く表示されていますね。
食品衛生法、JAS法、薬事法、健康増進法などの関係上、このような表記になっています。

・「カロリーゼロ」、「ノンカロリー」
→100ml当たり5kcal未満

・「カロリーオフ」、「低カロリー」「カロリー控えめ」
→100ml当たり20kcal未満。
 
これらの飲料は人工甘味料を使用している食品もあります。
このように実はエネルギー「0」ではない場合があるので、
表示の意味をしっかり理解することが重要ですね。

臨床栄養学は非常に得点がとりやすく、
また出題問題数も多いため勉強のやりがいもある科目です。
管理栄養士の資格を取得した後に病院での勤務を希望している方は、
全科目の中で一番実践的な内容の科目になると思います。
私も臨床栄養学が一番好きだったので、病院勤務に決めました。

・糖尿病
言うまでもなく絶対出ます。
糖尿病の治療の基本は食事療法、薬物療法、運動療法の三大柱ですが、
その中でも食事療法はベースとなるもので、現場でも管理栄養士による栄養指導が求められます。
糖尿病患者への管理栄養士の役割は非常に大きく、管理栄養士の腕を試されるところ。
糖尿病の栄養指導は管理栄養士にとって基本中の基本、エキスパートであることが求められます。

・腎臓病
腎臓病はまず病期を覚えましょう。
そして病期に合わせた食事療法を覚えましょう。
腎臓の機能が悪くなると一般的にエネルギー必要量が増え、タンパク質制限が厳しくなります。
水分、カリウム、リン制限も追加となります。
制限すべき量がしっかり定められていますから、その数字をしっかり覚えましょう。
数字は適宜改定されますから、必ず最新の数字をインプットしてください。

・肝臓病
これはとても複雑です。
ここでは説明しきれないので、また別途項目を設けますが、
非代償期と代償期の食事療法の違いを理解しておくこと。
キーワードは肝性脳症です。

・高血圧
高血圧の診断基準を覚えておくこと。
食事療法の基本は減塩なので、難しいことはありません。

・膵炎
急性と慢性では病態が大きく異なるので、しっかり復習しておきましょう。
急性膵炎の場合予後不良で死亡率も高い疾患です。
食事療法の基本は脂質制限と禁酒。
膵性糖尿病の病態もしっかり理解しておきましょう。

・術後
術後、消化の状態をみながら（嘔吐、下痢などの消化器症状）、
禁食（静脈栄養〜）から徐々に分粥、全粥、常食へと食形態をアップしていきます。
消化にやさしい刺激の少ない食事が基本です。

他にも色々な病態がありますが、今日は基本的な疾患のみお話ししてみました。
また詳細をお話ししていきますね。

臨床栄養学をしっかり学びたいのであれば、この一冊。
「足立香代子の実践栄養管理パーフェクトマスター」
あの有名な足立香代子先生の有名な一冊。
病院管理栄養士はこの本持っている人多いですね。
勿論私も持っています。
足立先生のセミナーに月一回、一年間通った経験があるのですが、
その際もこの本をメインに一年かけて勉強しました。
病院管理栄養士であれば知っておきたい基本がぎっしりと詰まった一冊なので、
持っておいて損はありません！

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国家試験でも食事摂取基準は良く出題されますよね。
しっかり勉強はされていますか？
食事摂取基準は5年に一回新しくなるので、次回の更新は2020年。
私はちょうど食事摂取基準の切り替えの年だったので、
両方勉強しなくてはならず大変だったなぁ〜…。
来年の受験の方であれば2015年版をしっかり復習しておけばバッチリだと思います。
食事摂取基準は出題する側は数字で問いやすいから
それなりの問題数が出題されるのでしょうね。
食事摂取基準は数字をしっかり覚えておくことで対応でき、
応用もしにくいので、完璧に暗記しておくことをおススメします。
もし食事摂取基準が手元にない方は必ず購入しておきましょうね。

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試験科目と出題数はもうチェック済みですよね。
念のため…
�@社会・環境と健康：17問（8.5％）
�A人体の構造と機能及び疾病の成り立ち：27問（13.5％）
�B食べ物と健康：25問（12.5％）
�C基礎栄養学：14問（7％）
�D応用栄養学：16問（8％）
�E栄養教育論：15問（7.5％）
�F臨床栄養学：28問（14％）
�G公衆栄養学：18問（9％）
�H給食経営管理論：20問（10％）
�I応用試験：20問（10％）
　　　　　合計：200問

山かけは通用しない国家試験ですが、
出題数が多い科目から優先的に勉強を進めていくのは手だと思います。
例えば、�A人体…、�B食べ物…、�F臨床栄養学など。
出題数が多いということはそれだけ範囲が多いということでもあるんですが…。
頑張った分だけ早期に得点に繋がれば、その後の勉強のモチベーションも維持できますしね。
私は臨床栄養学が好きだったので、早めに勉強してこの科目で点数稼ぎをしていました。

あとは得点に繋がり易い科目を把握することです。
得点に繋がり易い科目は暗記だけで答えられる項目、応用問題が少ない項目、
毎年あまり傾向が変わらない項目です。
例えば、�D応用栄養学、�E栄養教育論、�F臨床栄養学、�G公衆栄養学、�H給食経営管理論など。
これらの科目で点数を稼ぐことが合格への近道になります。

�@から順番に勉強を進めていっては点数に繋がりにくく勿体ないので、
ぜひ勉強を進める科目の順番も検討してみてはいかがでしょうか？