管理栄養士erinaの”半年の独学で国家試験に合格”〜読者が作り上げるブログ〜

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今日は、静脈栄養法についてお話します。
静脈栄養はいわゆる点滴と考えてもらえれば結構です。
ただ医療では点滴とは言わず、静脈栄養や輸液と呼びます。
私たち管理栄養士にとってはちょっと馴染みのないところかと思いますので、
出来る限り噛み砕いてお話するようにしますね。

今まで重ね重ねお話してきたので、もうお分かりかと思いますが、
静脈栄養の対象は「腸管が使えない人」となります。
腸管が使えないので、消化された状態で投与することとなる静脈栄養を選択するということです。
静脈栄養には大きく中心静脈栄養（TPN)という太い血管から投与するもの、
末梢静脈栄養（PPN）といって細い血管から投与するものの二種類があります。
中心静脈栄養であれば、一日の必要量を投与することが出来ますが、
末梢静脈栄養だと投与できるのは1000kcal程度が上限ですので、
末梢静脈栄養のみでずっととなると栄養状態低下の原因となります。
中心静脈栄養にはルート作成オペが必要ですが、末梢静脈栄養は穿刺のみです。
よく私たちが目にする腕から刺さっている点滴、あれは末梢静脈栄養です。
輸液を行う目的は大きく二つあります。
一つは栄養補給目的、もう一つは水分補給（電解質補正）です。
栄養補給目的のものはグルコースやアミノ酸なのがしっかり入っていて、
エネルギーが確保できるものです。
水分補給目的のものはナトリウムやカリウムが入っていて、
体内に効率良く水分が吸収されるようになっているものです。
静脈栄養は経口摂取や経腸栄養とも併用できますので、
末梢静脈栄養の際は、それらと組み合わせる必要があります。
例えば、食事をとりながら脱水補正の目的で水分補給目的の輸液を投与するなど。
中心静脈栄養の場合は、吸収不良などで腸管を使用するのが難しく、
1か月以上静脈栄養を行わざるを得ない時に選択されるものですので、
中心静脈栄養のみで行うことがほとんどです。

今日のお話は少し難しかったでしょうか。
病院でNSTをやっていると、管理栄養士は栄養全般の話をしますので、
経口や経腸だけではなくて輸液も理解することが必要です。
必要エネルギー量、摂取エネルギー量、必要タンパク質（輸液だとアミノ酸と表現します）など、
電卓をたたきながらディスカッションします。
静脈栄養はとっつきにくいと感じるかもしれませんが、しっかり理解しておきましょうね。

前回、栄養補給法のお話をしました。
今日はその中の一つ経腸栄養についてお話します。
管理栄養士である以上は、経口栄養だけではなく、経腸栄養も専門になります。
他職種から栄養剤に関する質問を受けることも多々ありますので、
しっかり理解しておきましょうね。

栄養学の流れを少しお話してみます。
昔の栄養学というと、食べられれば経口、食べられなければ点滴（静脈栄養）というのが一般的でした。
なので、腸管が使えても自力で摂取することが出来なければ静脈栄養になってしまう方が多くいました。
前回お話ししたとおり、静脈栄養は腸管を使わない栄養法ですから、
腸管が使えるのに静脈栄養にすることによって、本来は食べる機能は備わっていたのに、
医療側が食べられない状態を作ってしまったということが良くあったようです。
静脈栄養は毒なんていう方もいますが、静脈栄養も性格な使い方をすれば素晴らしい栄養法です。
医療者側がその患者さんにどの栄養ルートを選択してあげるか、
いかに栄養法を上手く使いこなすかが、
その後の患者さんの回復に大きく関わってくるということをぜひ覚えておいてください。

前置きが長くなりましたが、本題に入りますね。
経腸栄養法は腸管を使う栄養法です。
経口栄養法に次いで生理的な栄養法で、食事は食べられないけれど、腸管は使える方に施行されます。
特に脳血管疾患後の嚥下障害にはよく使われますね。
経腸栄養には経鼻、胃・腸瘻造設によるものがあります。
一般的には、4週間以内の短期間であれば経鼻、それ以上になる場合は胃・腸瘻を造設ということになります。
一言で言えば、経鼻は鼻から管を通して栄養剤を入れる栄養法。
管を入れるのは容易でありますが、入れられる方はとっても苦痛を伴います。
回復期の病院でリハビリに力を入れているっていう病院でない限り、管は入れっぱなしです。
管はテープで鼻にとめるかたちになるんですが、鼻にも潰瘍ができやすくなります。
このように経鼻で長期間は困難なので、経口栄養に移行できる見込みがなく、
しばらく経腸栄養法になる場合には、胃瘻や腸瘻を造設します。
経鼻栄養法の時期は、今後経口栄養が可能になるか、困難かを見極める重要な時期ともいえます。
経鼻が困難だと第一選択は胃瘻です。
胃瘻を造設したら、原則24〜48時間以内には経腸栄養を開始できます。
術後で胃全摘しているような場合は腸瘻が選択されます。
基本的に胃瘻であれば、持続投与と間欠投与共に可なのですが、
腸瘻になると24H持続投与となります。
胃瘻や腸瘻を作っても、経口栄養へ移行できた場合には容易に抜くことが出来ます。
胃瘻や腸瘻と経口栄養も併用できます。

ちょっとここで余談。
いわゆるPEGと呼ばれるものですが、胃瘻＝PEGではありません。
良く間違う方が多いのですが、経費内視鏡的胃瘻造設術＝PEGなので、
「PEGを作った」とか「PEGによる栄養」とは言うのは使い方が間違っています。
「胃瘻を作った」や「胃瘻による栄養」というようにしましょう。
「PEGを施行した」なら〇です。

近年、疾患別や濃度別など、様々な栄養剤が増えてきています。
どの栄養剤を選択するかは、管理栄養士の腕の見せ所と言ってもいいでしょう。
次回、栄養剤について詳しく説明します。

今日は、急速代謝回転たんぱく質（RTP：Rapid Turnover Protein）について。
学校でも一度は習ったことありますよね？
出題しやすいところですので、管理栄養士国家試験でも狙われる可能性大です。
必ず覚えておいてくださいね。

血漿アルブミンの半減期は2〜3週間と長いので、短期間の栄養状態の評価には不適当です。
そこで、もっと半減期の短い（代謝回転の速い）血中たんぱく質が、
短期間の栄養状態の評価に使われます。
例えば、術後回復の判定指標としても用いられます。
このような代謝回転の速い血中タンパク質を急速代謝回転たんぱく質といい、
レチノール結合タンパク質、トランスサイレチン（プレアルブミン）、トランスフェリンなどがあります。

〇急速代謝回転たんぱく質の半減期と輸送物質
・レチノール結合タンパク質　半減期：0.5日　輸送物質：ビタミンA
・トランスサイレチン（プレアルブミン）　半減期：2日　輸送物質：レチノール結合たんぱく質
・トランスフェリン　半減期：7〜10日　輸送物質：鉄

栄養状態を確認する指標、アルブミン（Alb）が非常に有名ですが、
アルブミンの半減期は21日程度と言われていて、
現在の栄養状態を知るには不適切です。
特に急性期病院だと今の栄養状態を知りたいので、
そんな前の栄養状態が分かっても…というのが正直なところ。
では、現状はどうなの？というと、正直言ってRTPをしっかり測定している病院はわずか。
私も検査科に相談しましたが、RTPの測定にはお金がかかるし、
オーダーしてくる先生も少ないので、試薬が勿体ないなんて話もしていました。
全患者さんに必要な検査とは思いませんが、
「今」の栄養状態を知り、「今」に適切な栄養管理が必要な患者さんは多くいます。
様子を見ながらなんて悠長なことを言っている内に栄養状態がさらに悪化して、
もう回復の見込みがないなんて患者さんもいます。
検査のオーダーをしてくるのは医師です。
管理栄養士から医師にもしっかりと働きかけをしていかないといけませんね。

栄養管理のノウハウを学ぶにはこの一冊。
「静脈経腸栄養ガイドライン」
JSPENから出版されている本で、あの有名な井上善文先生が著者です。
井上先生の講義に主席した際、「全てを凝縮した一冊」とおっしゃっていました。
私も出版後即購入した本。
病院管理栄養士を目指すのであれば、熟読必至です。

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肝臓病の食事療法は結構複雑です。
病期は通常肝炎から肝硬変、肝がんに進行。
よく食事代わりにアルコールっていうような男性に多くみられるのが肝硬変。
ポイントは肝性脳症があるか（非代償期）ないか（代償期）。

肝性脳症とはアンモニアが溜まることによる意識障害のこと。
血液検査でアンモニア量が分かり、この数値が高くなると意識障害が出ます。
こうなるとタンパク質制限が重要になります。
食事からとるタンパク質は血中アンモニア上昇につながり、肝性脳症を悪化させるからです。
低タンパク質食と併せてアミノ酸製剤（アミノレバンなど）をプラスすることが多いです。
黄疸（ビリルビン上昇）が出てくると脂質制限も必要です。
黄疸は皮膚全体や白目の部分に出やすいので見て分かります。
あとは独特のアンモニア臭もあります。
腹水が出てくると水分制限や塩分制限も必要です。
人間は肝臓に1日分のグルコースを蓄えて飢餓時に備えているのですが、
肝臓の機能が悪くなると蓄えられないので、すぐに飢餓状態になってしまいます。
そこで、飢餓予防の寝る前の栄養補給としてLES食を摂ることが推奨されています。
LES食にはBCAA（分岐鎖脂肪酸）を多く含むビスケットなどを良く使います。
また、食道静脈瘤の場合には硬いものや刺激物は避けることが推奨されています。
C型肝炎では鉄沈着予防で鉄制限がかかる場合もあるので覚えておきましょう。

国家試験の問題を解く場合には、必ずこの基本をおさえておきましょう。
良く出題されるのは肝臓病とFischer比の関係。
Fischer比はBCAA/AAAで、健常人のFischer比は3〜4です。
BCAAは不足して補充しなければならないので、肝臓病になるとFischer比は？
そう、当然「低くなる」が正解です。

ここからは国家試験とは切り離して読んで下さいね。
肝臓病は予後が非常に不良なので、
実際に患者さんを診ていると非常に辛くなることが多いです。
腹水穿刺と言ってお腹の水を抜く治療を1〜3日に1回行うことが多いのですが、
抜いても抜いても腹水はすぐに溜まります。
当然苦しくなりますので、食欲も落ちます。
肝性脳症になると意識レベルが落ち会話もままならない状態になりますので、
当然食事は摂れなくなります。
肝臓でグルコースを貯蔵する機能が落るため、その分ダイレクトに血糖値が上がります。
血糖コントロールも不良になります。
このように肝臓病というのはとても診ていてとても辛い疾患なのです。
どの疾患でもそうですが、ターミナルになると
食事療法云々ではなく、患者さんの好むものを出すというのが現状です。
肝臓病でもこのような場面に遭遇することが非常に多く、
「なんでもいいから好きなものを食べてほしい」という思いで病室に通っています。

管理栄養士である以上、食事療法は食事療法としてしっかり頭に入れておくことが重要です。
ただ、素晴らしく管理されている食事を提供しても食べてもらえなければ全くの無意味。
最終的には患者さんの思いを一番に尊重できる管理栄養士でありたいものですね。

それでは、「疾患・病態別栄養ケア・マネジメント」の問題の解説をします。



【解説】…正答（３）
（１）誤り。術後は、交感神経の亢進やカテコールアミノン分泌亢進などにより、
　　　エネルギー代謝は亢進する。
（２）誤り。手術により、肝臓における糖新生は亢進する。
（３）正しい。
（４）誤り。間食は適時に摂るようにする。
　　　後期ダンピング症候群は、食事摂取後、一過性の高血糖によりインスリンの分泌亢進が起こり、
　　　低血糖を呈したものである。
　　　これを防止するためには、1回の食事量を少量として、頻回食とする。
（５）誤り。経腸栄養法は消化管出血時には禁忌であるので、静脈栄養法を選択する。




【解説】…正答（１）、（３）
（１）正しい。全身性炎症反応症候群（SIRS）が起こりやすい。
（２）誤り。たんぱく質の異化は亢進する。
（３）正しい。
（４）誤り。侵襲直後数時間は循環の維持を保とうとして、エネルギー代謝は一過性に減少する。
　　　その後は交感神経が刺激され、代謝が亢進し、エネルギー消費量は増加する。
（５）誤り。循環動態安定後は、早期に経腸栄養を開始することが推奨されている。

それでは、「疾患・病態別栄養ケア・マネジメント」から二問出題します。








次回、解説します。

今日は、「疾患・病態別栄養ケア・マネジメント」のポイントをお話します。

【手術、周術期の栄養アセスメントと栄養ケア】
〇術前
　術前の栄養状態は、手術後に侵襲からの回復を左右する条件として極めて重要です。
　一般に、手術を受ける患者は、食欲減退による食事摂取量の減少、消化・吸収機能の低下、
　消化管出血などによって低栄養状態いある場合が多いです。
　術前の低栄養状態は、手術侵襲からの回復の遅延、創部離開、縫合不全、
　術後感染症などを招きやすくなります。

〇術後
　術後2〜3日で経口摂取が可能となる場合や、
　絶食期間が1週間以内でかつ術前に低栄養状態でなかった場合は、
　水分・電解質の投与で十分です。
　術後、長期の絶食期間が必要な場合や術前から低栄養状態にあった場合は、積極的な栄養管理が必要です。

【クリティカルケアの栄養アセスメントと栄養ケア】
〇侵襲後の生体の回復過程

〇侵襲下の栄養代謝

〇熱傷
広範囲熱傷では、全身性炎症反応症候群（SIRS)、播種正血管内凝固症候分（DIC)、創感染が起きやすく、
血管透過性の亢進により浮腫が急激に進行します。

〇全身炎症反応症候群（SIRS）




次回、問題を出題します。

それでは、「栄養ケアの記録」の問題の解説をします。



【解説】…正答（５）
（１）誤り。患者のプロフィールなので、基礎データに記載する。
（２）誤り。患者の言葉であり、主観的データなのでSに記載する。
（３）誤り、患者の言葉であり、主観的データなのでSに記載する。
　　　なお、Aは評価、アセスメントである。
（４）誤り。臨床検査値及び身体計測値であり、客観的データなのでOに記載する。
（５）正しい。体重のモニタリングは今後の計画であり、P（計画、プラン）で正しい。

それでは、「栄養ケアの記録」から一問出題します。





次回、解説します。

今日は、「栄養ケアの記録」のポイントを説明します。

【栄養ケア記録の意義】
診療録（カルテ）は、医師が記録する記録です。
栄養食事指導料算定のためには、医師が診療録に管理栄養士への栄養指導指示事項を記載し、
管理栄養士が患者ごとに栄養指導記録を作成するとともに、
当該栄養指導記録に指導を行った献立または食事計画の例について総カロリー、
栄養素別の計画及び指導内容の要点を明記する必要があります。
〇栄養ケア記録の意義
・当該患者に対して、明確で一貫した栄養管理・栄養指導が実施できる。
・医療従事者が情報を共有することができる。
・医療従事者が共通の目的意識をもつことができる。
・今後の症例に対しての栄養管理・栄養指導に役立てることができる。

【問題志向型システム（POS）の活用】
〇POMRの作成
�@基本データ
�A問題リスト
�B初期計画（診断計画、治療計画、教育計画）
�C経過記録（S：主観的データ、O:客観的データ、A:評価、P:計画）


次回、問題を出題します。