管理栄養士erinaの”半年の独学で国家試験に合格”〜読者が作り上げるブログ〜

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今日は、検食についてお話します。
検食は管理栄養士の仕事でも非常に大事な仕事です。
私たちは食べることも仕事です。

検食は365日、朝・昼・夕と欠かさず行います。
とは言え、給食を委託していて病院側の管理栄養士が出勤していないという日も当然あります。
その際は、当直の医師に検食をしてもらえば大丈夫ということになっています。

検食をしたら検食簿に記入をします。
温度、色合い、組合せ、味の濃さ、量などを評価します。
その他気になることがあれば記入をしたり、食べた時間、食べた人を記入する欄があります。
給食はサイクルで回っていることが多いので、毎サイクルで同じ指摘を受けているなど問題が見られれば、
その献立の改善を検討します。

この検食簿は監査時にも提出が求めれれる重要な資料の一つです。
監査時にチェックされるのは、
漏れなく記載されていること、食べた時間が配膳よりも前であること、
食べた感想が空欄であることなどです。
私たち管理栄養士はこれを知っているので、気にして記入しますが、
このことを一緒に検食してくださっている医師にも周知していくことも私たちの重要な仕事です。

そして、検食簿の本来の目的である「検食したらしっぱなしではなく、改善していく」ということ、
時間に追われた毎日だと実はなかなか難しいんです。
委託職員も巻き込んで打合せする時間を確保する必要がありますね。

病院の管理栄養士の仕事は色々とお話してきましたが、
一日の仕事がどのような感じか気になりませんか？
今日は病院の管理栄養士の一日をご紹介したいと思います。
あくまでも例ですが…ね。

　　　　　 8：30　出勤
※ 9：00〜11：30　栄養指導、栄養指導記録作成、栄養管理計画書作成、入院患者再評価、退院処理、検品
11：30〜12：00　配膳前チェック（給食を委託していれば、ご配膳などないかなどは委託側に任せます。
　 　　　　　　　　盛り付け状態、異物がないかなどざっと確認します。）
12：00〜13：00　ミールラウンド
13：00〜13：30　昼食（兼検食の日も。検食も管理栄養士にとって重要な仕事です。）
※13：30〜14：30　カンファレンス
※14：30〜17：30　栄養指導、栄養指導記録作成、栄養管理計画書作成、入院患者再評価、退院処理
17：30〜18：00　夕食配膳前チェック
18：00　退勤

※の箇所はその日の予定によって変わります。
栄養指導やカンファレンスはあらかじめ時間が決まっているので、これを中心にして、
開いた時間で、栄養指導の記録作成や管理計画書作成や退院処理をするといった具合です。
管理計画書は入院から一週間以内に、退院処理は退院後速やかに行います。
入退院が多い急性期病院では、管理計画書作成だけでも多くの時間をとられます。
栄養指導は急遽入ることもあるので（特に初回の栄養指導）、一日の予定が崩れることも多くあります…。
その他、集団の栄養指導や栄養講座の資料作りを行うこともあります。
帳票類の整理なども定期的に行わないとたまってしまい監査時に大変なことになりますし、
栄養指導の媒体整理なども日頃から行わないといけませんし、
定期的に厨房の衛生チェックを行うのも重要な仕事です。
ここら辺は優先順位が低く、後回しになることも多いのですが…。

「嚥下障害」は国家試験でも最近出題率が上がってきている科目です。
私が国家試験を受けた頃は、さらっと書かれていたか、項目自体あったかどうか…
というレベルだった記憶が…（曖昧…）。。。
それだけ、高齢社会の影響を受けて「嚥下障害」の患者が増えてきている背景があるのでしょう。

「嚥下障害」を理解するのは難しそうって思っているかもしれませんが、そんなことはありません。
管理栄養士としては、
�@口腔内で食塊をまとめて嚥下するまでどのような流れをたどるのか、
�A食事を提供する上でどのような食品が誤嚥しやすく誤嚥しにくいのか、
�B誤嚥を予防するための方法
�C誤嚥したらどうなるのか
ここら辺について理解しておければばっちりでしょう。

�@嚥下の流れとしては、どのテキストにもあるように、
先行期→準備期→口腔期→咽頭期→食道期の５つですね。
口腔期と食道期は随意運動（自分で意識した運動）、咽頭期は不随意運動（自分で意識しない運動）です。

�Aどのような食品が誤嚥しやすく誤嚥しにくいのかは、自分が食事をするときのことを思い返してください。
口腔内でまとまりやすいものやとろみのついたものは飲み込みやすく、
ぱさついたり粘度のあるものや固いものは飲み込みにくいですよね。
具体的な食材としては、ゼリーやヨーグルトやとろみのついたあんかけなどが誤嚥しにくく、
チャーハンなどパラパラしたものや粘度のある餅や固い揚げ物類などは誤嚥しやすいということになります。

�B誤嚥を予防するための方法についても良くテキストで目にしますね。
・上半身を挙上すること（気管が喉の前方、食道が喉の後方にあります。上半身を挙上することで重力が働き、後方の食道に流れこみやすくなります。）
・しっかり覚醒していること（眠気ああると食事に集中できません。）
・食べている時は話しかけない（食べている時は、気管に蓋がされ、食道が開いている状態です。話しかけることによって気管の蓋が開いてしまうので、誤嚥しやすくなります。）
・ゼリーはクラッシュせずにスライス状にする（医療従事者であってもゼリーをクラッシュしている方がいるのですが、これは口腔内でばらついてしまいます。スライス状の方が安全です。）
・義歯を装着する（しっかし義歯をして食べることも重要です。中には体重減少で義歯が合わなくなってしまっている患者さんもいますので、そこはチームで話し合って）

�C誤嚥したら肺炎になると思っている人が多いのですが、これは違います。
誤嚥したからといって必ずしも誤嚥性肺炎になるわけではありません。
誤嚥し、肺で細菌が増殖することによって炎症を起こすのが誤嚥性肺炎です。
なので、その元となる誤嚥を予防することで、肺炎を回避するというのが正しい考え方です。
そして、もう一つ覚えておいて欲しいのが、顕性誤嚥と不顕性誤嚥です。
顕性誤嚥はムセの起こる誤嚥、不顕性誤嚥はムセの起こる誤嚥です。
実は、この不顕性誤嚥が厄介です。
ムセというのは体の正常な反応で、ムセが起こるとこの食形態では誤嚥の可能性があると判断して
食形態をより誤嚥しにくいもの変更することができるのですが、
ムセがないことで上手に食べていると誤解し、肺炎を起こすことがあります。
高齢者ではこの不顕性誤嚥も増えてきます。
「むせていないから大丈夫」という認識は危険なので覚えておきましょう。

「嚥下障害」は奥が深いです。
嚥下にはレベルもありますし、各患者さんに合った食形態の食事を提供するには経験がものをいいます。
嚥下障害を理解しにくくしているのは、喉の中の仕組みで「見えないから」ということもあるでしょう。
今日お話ししたのは一部です。
もっと詳しい内容は今後時間があればまたご紹介していきたいと思います。

もっと勉強したい方にはこの本がおすすめです。
DVDがついていて喉の仕組みを映像で理解することが可能です。
この一冊を読めば、基本的な嚥下障害については理解できるはずです。

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国家試験でも出題率が多い臨床栄養学ですが、
病院で勤務する管理栄養士であれば、
国家試験レベルの臨床栄養学では不十分ということになります。

まずは、国家試験でいう、「人体と疾病」と「基礎栄養学」と通して、
人体の仕組みや栄養素の消化吸収の仕組みをしっかり理解しておくと臨床栄養学の理解が深まると思います。

臨床栄養学は私が学生の頃から一番好きな科目で、それもあり病院での勤務を志しました。
臨床栄養学はご存知のこと、それぞれの疾病に応じた栄養管理や栄養指導の方法を学ぶ学問です。
一番管理栄養士として、期待されている疾病は生活習慣病、
その中でも糖尿病については管理栄養士が最も得意とする疾病でしょう。
その他、脂質異常症や高血圧についても食事療法での改善が見込まれる学問なので、
栄養指導依頼が多いですね。
栄養管理の視点からみると、心疾患患者に対する減塩食提供、
肝性脳症患者に対する低たんぱく質食・アミノ酸製剤投与、
嚥下障害のある患者に対する誤嚥予防食提供、
透析患者に対する低たんぱく質・低塩分・低リン・低カリウム・水分制限食提供などなど、
疾患に合わせた栄養管理が必要になってきます。
これは原疾患（入院の原因になる病気）だけでなく、
既往（これまでの病気歴）や現時点での検査値の情報などを全て総括してみて、
適正と思われる食事を提供する必要があります。
そして重要なのは、栄養管理はその患者に対して適切な食事を提供することだけで完結しないことです。
どれだけ素晴らしい栄養計画であっても、患者さんが数口しか摂取しなかったらどうでしょう？
全く意味のない栄養計画になりますね。
入院中の患者さんは食不振であることが多いので、
定期的なモニタリング、ミールラウンドを繰り返して再評価することが重要です。
どうしても疾患に合わせた食事は口に合わないという患者さんであれば、
一度制限食を解除することも有効かもしれませんし、
嗜好に合わせて禁食対応にすることも良いかもしれません。
しかし、その食事を提供し続けることで治療に悪影響を及ぼす可能性もあるかもしれませんね。
その辺の塩梅については、主治医に相談しながら進めていく必要があります。

患者さんへの栄養指導、患者さんへの食事提供は、
全て主治医の指示の元管理栄養士が行うことが義務付けられています。
これは重要なことなので、しっかり覚えておいてくださいね。

トロミ剤は学生の時にはそんなにふれることも少なかったのではないでしょうか？
トロミ剤というと片栗粉を想像する方が多いと思いますが、
ここでいうトロミ剤は片栗粉ではありません。
片栗粉は温度によってトロミの具合が変わりますね。
片栗粉は温度を高くすることでトロミが付きます。
しかし、時間がたって温度が低くなるとトロミが薄くなりますし、
唾液が混ざることによって水のようにシャバシャバになります。
これでは誤嚥の危険性が増しますよね。
病院では、経時変化の少ない特殊なトロミ剤が使用されています。
水分が一番むせやすいので、「とろみ付き」という指示のある患者さんの食事に、
トロミ剤を使用してトロミをつけます。
勿論水分にもトロミが必要なので、水分補給水分は病棟でトロミとつけます。
片栗粉では代用できないので、栄養指導の時にトロミ剤の購入を勧めることもあります。
診療報酬改定で嚥下障害の方の栄養指導も加算がとれることになったので、
医師からの栄養指導も増えてきています。

ミールラウンドという言葉は聞いたことがありますか？
ミールラウンドとは、患者さんが実際に食べている場をみることです。
もちろんただ眺めているだけではありませんよ。
患者さんが食事が進まなければ、その理由を聞いてみます。
むせなく摂取できているか、義歯を装着しているか、食事は介助か自力か、麻痺の有無の確認等を行います。
そして食種や食形態は合っているかを評価したり、どうしても苦手なものがあれば禁止対応にしたります。
高齢者であれば、当然嚥下機能が落ちるので、常食（一般食）の提供はリスクが高くなります。
上手く摂取できていたとしても、全粥食（軟食）対応とし、
食形態は一口大にしたりするなどの配慮が必要でしょう。
咀嚼がしにくければきざみ、飲み込み障害があればトロミをつけるのが一般的ですが、
きざみ食は実はむせやすく、誤嚥の可能性を高めてしまうことを覚えておいて欲しいと思います。
きざみ食は誤嚥予防食ではないのです。

カルテからでは読み取れないことが多いものです。
管理栄養士は他の食種に比べて病棟にいることは少なく、
自分で意識的に病棟に上がろうとしなければ一日中栄養科で過ごすことだって可能です。
でも私たちの仕事は患者さんのためにあるのですから、それではいけないと私は思います。
病棟で患者さんと話をして喫食量をあげて栄養状態を良くすることが私たちの大きな仕事の一つですよね。
そのためにミールラウンドは欠かせないものだと私は思っています。
可能な限りミールラウンドを行うことで患者さんの身近な管理栄養士になれると私は信じています。

病院や老人ホームの管理栄養士であれば、
患者さん、入居者の栄養管理を行うことも管理栄養士の重要な仕事になります。

高齢者が多いので、慢性的な栄養不良に陥っている方も多いのが現状です。
病院であれば、栄養不良は治療がうまくいかなくなることにもつながるので、
栄養状態の改善は管理栄養士にとってとても大きな仕事になります。
栄養管理を行う上で一番重要なのは、シンプルですが身長と体重の経時変化。
全身状態が安定しないうちは循環動態が不安なので、体重だけでは測れないこともありますが。
例えば、浮腫があったり便秘が続いたりすると当然見かけの体重は多くなりますし、
利尿剤を使用していたり脱水状態である場合は見かけの体重は低くなります。
一般的に7000kcalの消費で1�s減少すると言われていますので、
継続的に体重が減るようであれば、注意しなければなりません。
栄養状態の改善には、必要な栄養素を摂取すること。
経口摂取が一番生理的な栄養補給法ですが、経口摂取だけでは十分な栄養が確保できない方も多くいます。
食事で出来るだけ食べやすいように工夫し、摂取量を確保するのは当たり前のことですが、
経口摂取と併用して経腸栄養や静脈栄養を使用するのも重要です。
腸管が使えるようであれば経腸栄養と経口摂取を併用するのが一般的ですね。
経腸栄養と静脈栄養の知識は病院で働く管理栄養士として知っておかないといけない重要項目ですし、
国家試験でも狙われることが多くなりました。
栄養は経口栄養だけではないことを理解しておいてくださいね！

管理栄養士にとって給食管理も重要な仕事です。
現在は、給食は委託会社に委託している施設も多いのですが、
管理責任は私たち管理栄養士にあります。
一番怖いのは食中毒。
食中毒を起こさないようにするためには衛生管理が非常に重要です。
一日三回365日休みのない食事提供。
それも配膳時間という締め切り時間があるので、
委託会社は誤配膳のないよう時間通りに配膳することに必死です。
そのため、衛生管理の意識がおろそかになることもあります。
全てを委託会社に任せっきりにするのではなく、
管理栄養士も現場に入って日頃からチェックを行うことが非常に重要です。
また、委託会社も巻き込んで定期的な勉強会などを開催していくのもいいですね。
委託会社とは良好な関係を築いておくことで、仕事もスムーズに行うことが出来ますね。

栄養指導ってどんなイメージを持っていますか？
「管理栄養士が正しい食習慣を患者さんに指導する」そんなイメージでしょうか。

確かに外れではないのですが、大事なことは「患者さんと共に考えること」です。
栄養指導っていう名前がついているので、管理栄養士が指導すると思いがちですが…。

栄養指導では昨日お話した食事記録表を使用します。
その他に食品模型を使うことも多いですね。
「このくらいの量ですか？」と聞くのに模型があると非常に便利です。
食事記録表は過小評価して記載されていることが多いものです。
そこも考慮して患者さんと話をするようにします。
食事記録表はたった数日の記録なので、普段の食生活についても患者さんの話から推測するようにします。
患者さんの性格も考慮して、出来ることと出来ないことの目星をつけます。
栄養指導の最後には、患者さんから一つでもいいので目標を立ててもらうようにします。
次回の栄養指導で目標が達成されたかどうかを伺います。
行動変容には時間がかかります。
毎回少しの行動変容でもいいので着実に行動変容してくれることが重要です。

国家試験ではあまり触れない項目ですが、現場では良く使うのが栄養計算です。
献立と材料、分量をみて簡単な栄養計算ができますか？
これは、栄養指導を行う上で実はとても大事なスキルです。

私も管理栄養士として病院に勤務した当時うまくできず、
上司に何度か確認しながら習得しました。
病院によってもですが、多くの病院で2〜3日の食事記録を患者さんに付けてもらいます。
その食事記録を見ながら、栄養計算をするのも管理栄養士の仕事です。
栄養計算はエネルギーはもちろんのこと、腎疾患や高血圧があれば塩分、
腎疾患があればたんぱく質も計算します。
計算に使用する媒体は、栄養成分表が一番メジャーですが、簡単なのは糖尿病交換表です。
良く使う食材の一単位の量を覚えておくことによって短時間で計算することが可能です。
計算するだけではなく、その後の評価が大事です。
一日三食食べているか、主食・主菜・副菜がそろったバランスの良い食事になっているか、
エネルギーオーバーしていないか、塩分（たんぱく質）は適量か、
野菜は不足していないかなどなど、記録を元に評価します。

栄養計算は栄養指導において要となるものです。
栄養計算のスキルも徐々に習得していけるようになりましょうね。