管理栄養士erinaの”半年の独学で国家試験に合格”〜読者が作り上げるブログ〜

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トロミ剤は学生の時にはそんなにふれることも少なかったのではないでしょうか？
トロミ剤というと片栗粉を想像する方が多いと思いますが、
ここでいうトロミ剤は片栗粉ではありません。
片栗粉は温度によってトロミの具合が変わりますね。
片栗粉は温度を高くすることでトロミが付きます。
しかし、時間がたって温度が低くなるとトロミが薄くなりますし、
唾液が混ざることによって水のようにシャバシャバになります。
これでは誤嚥の危険性が増しますよね。
病院では、経時変化の少ない特殊なトロミ剤が使用されています。
水分が一番むせやすいので、「とろみ付き」という指示のある患者さんの食事に、
トロミ剤を使用してトロミをつけます。
勿論水分にもトロミが必要なので、水分補給水分は病棟でトロミとつけます。
片栗粉では代用できないので、栄養指導の時にトロミ剤の購入を勧めることもあります。
診療報酬改定で嚥下障害の方の栄養指導も加算がとれることになったので、
医師からの栄養指導も増えてきています。

晴れて管理栄養士となった後のこと。
就職先を病院と希望する管理栄養士は多くいます。
しかし、実際問題管理栄養士は80床に1名程度の設置であることが多く、
また欠員も出にくいので、結果として求人は非常に少ない状態です。
また、求人が出ても働きたい人は多いので、自然に倍率が高くなります。
求人が出て一週間もすれば、二桁の数の応募になることがほとんどです。
病院の管理栄養士として勤務するためには、やはりコツが必要ですので伝授します。



・ずっと求人が出ている病院ではないかどうかを確認しましょう
　これは結構重要です。
　求人が出続けている病院（こまめに出している病院？）だと何かしら問題がある可能性も否めません。

・病床数を確認しましょう（300床以上が理想）
　「〇〇床以上の病院で〇年以上勤務した方」というような求人が出ている場合もあるので、
　病床数が多い病院での勤務は今度の転職活動でも役に立つ可能性があります。

・具体的な業務内容を確認しましょう
　調理業務も直営の病院であれば、早朝出勤、土日出勤、大型連休の出勤もあります。
　もし、栄養指導や栄養管理といった業務を希望なのであれば、必ず確認が必要です。

・増員なのか欠員補充なのかを確認しましょう
　これを確認することで、自分の売り方が決まってきます。
　増員であれば、「栄養指導件数をあげたい」など何かしらの理由があるかもしれません。
　その情報を得られれば、それに合わせた自分のスキルをアピールしていけばよいのです。
　欠員補充であれば、先方は引き継ぎの期間を考えて採用を急いでいる可能性が高いです。
　すぐに働ける状態であれば、それをアピールするのも手でしょう。

・産休代替ではないか確認しましょう
　病院での管理栄養士の求人の場合、ただの非常勤職員ではなく、
　「産休代替」という求人をよく見かけます。
　管理栄養士は女性の多い職種なので、このような求人が多く、
　また、ほとんどの病院管理栄養士は退職せずに出産後も復帰する方が多いのです。
　とりあえず病院で働きたいという場合はこの求人に応募しても良いのですが、
　この求人の場合、当然場合任期付き（産休明けで復帰するまでの勤務）ということになります。
　そうなるとまた転職活動をしなくてはいけない状態になりますので、
　あまりオススメできない求人となります。

勤務形態（休みがしっかりある、勤務時間が規則的）、給料面（350万/年あれば良い方）、
勤務地（病院だと駅が遠くバス通勤という場合も多い）、業務内容（栄養指導、栄養管理）、
などなど、好条件の病院になると倍率は驚く程高くなります。
そのため、応募締め切りを定めている病院であっても、
締め切りを早めてしまう場合もあるくらいです。
もし、履歴書等の応募書類を郵送するのに時間を要するようであれば、
一度応募する意向を先方に伝えておくと安心です。
（時間を要さなくても一度電話で問い合わせをするのがマナーですが）

また、自分にはアピールポイントが見つからないという方は、
とりあえず事前の病院見学を打診してみましょう。
見学の時に良い印象を与えることが出来れば、
内定を勝ち取れる可能性は格段に上がります。
ただ、「多忙過ぎて管理栄養士の求人をかけた」という場合は、
見学を断られる可能性もあるので、頭において置いてくださいね。

今回は、病院管理栄養士として内定をもらうためのコツを伝授しました。
また機会があれば就職情報についてお話していきたいと思います。
　　

国家試験でも出題率が多い臨床栄養学ですが、
病院で勤務する管理栄養士であれば、
国家試験レベルの臨床栄養学では不十分ということになります。

まずは、国家試験でいう、「人体と疾病」と「基礎栄養学」と通して、
人体の仕組みや栄養素の消化吸収の仕組みをしっかり理解しておくと臨床栄養学の理解が深まると思います。

臨床栄養学は私が学生の頃から一番好きな科目で、それもあり病院での勤務を志しました。
臨床栄養学はご存知のこと、それぞれの疾病に応じた栄養管理や栄養指導の方法を学ぶ学問です。
一番管理栄養士として、期待されている疾病は生活習慣病、
その中でも糖尿病については管理栄養士が最も得意とする疾病でしょう。
その他、脂質異常症や高血圧についても食事療法での改善が見込まれる学問なので、
栄養指導依頼が多いですね。
栄養管理の視点からみると、心疾患患者に対する減塩食提供、
肝性脳症患者に対する低たんぱく質食・アミノ酸製剤投与、
嚥下障害のある患者に対する誤嚥予防食提供、
透析患者に対する低たんぱく質・低塩分・低リン・低カリウム・水分制限食提供などなど、
疾患に合わせた栄養管理が必要になってきます。
これは原疾患（入院の原因になる病気）だけでなく、
既往（これまでの病気歴）や現時点での検査値の情報などを全て総括してみて、
適正と思われる食事を提供する必要があります。
そして重要なのは、栄養管理はその患者に対して適切な食事を提供することだけで完結しないことです。
どれだけ素晴らしい栄養計画であっても、患者さんが数口しか摂取しなかったらどうでしょう？
全く意味のない栄養計画になりますね。
入院中の患者さんは食不振であることが多いので、
定期的なモニタリング、ミールラウンドを繰り返して再評価することが重要です。
どうしても疾患に合わせた食事は口に合わないという患者さんであれば、
一度制限食を解除することも有効かもしれませんし、
嗜好に合わせて禁食対応にすることも良いかもしれません。
しかし、その食事を提供し続けることで治療に悪影響を及ぼす可能性もあるかもしれませんね。
その辺の塩梅については、主治医に相談しながら進めていく必要があります。

患者さんへの栄養指導、患者さんへの食事提供は、
全て主治医の指示の元管理栄養士が行うことが義務付けられています。
これは重要なことなので、しっかり覚えておいてくださいね。

今日は、急速代謝回転たんぱく質（RTP：Rapid Turnover Protein）について。
学校でも一度は習ったことありますよね？
出題しやすいところですので、管理栄養士国家試験でも狙われる可能性大です。
必ず覚えておいてくださいね。

血漿アルブミンの半減期は2〜3週間と長いので、短期間の栄養状態の評価には不適当です。
そこで、もっと半減期の短い（代謝回転の速い）血中たんぱく質が、
短期間の栄養状態の評価に使われます。
例えば、術後回復の判定指標としても用いられます。
このような代謝回転の速い血中タンパク質を急速代謝回転たんぱく質といい、
レチノール結合タンパク質、トランスサイレチン（プレアルブミン）、トランスフェリンなどがあります。

〇急速代謝回転たんぱく質の半減期と輸送物質
・レチノール結合タンパク質　半減期：0.5日　輸送物質：ビタミンA
・トランスサイレチン（プレアルブミン）　半減期：2日　輸送物質：レチノール結合たんぱく質
・トランスフェリン　半減期：7〜10日　輸送物質：鉄

栄養状態を確認する指標、アルブミン（Alb）が非常に有名ですが、
アルブミンの半減期は21日程度と言われていて、
現在の栄養状態を知るには不適切です。
特に急性期病院だと今の栄養状態を知りたいので、
そんな前の栄養状態が分かっても…というのが正直なところ。
では、現状はどうなの？というと、正直言ってRTPをしっかり測定している病院はわずか。
私も検査科に相談しましたが、RTPの測定にはお金がかかるし、
オーダーしてくる先生も少ないので、試薬が勿体ないなんて話もしていました。
全患者さんに必要な検査とは思いませんが、
「今」の栄養状態を知り、「今」に適切な栄養管理が必要な患者さんは多くいます。
様子を見ながらなんて悠長なことを言っている内に栄養状態がさらに悪化して、
もう回復の見込みがないなんて患者さんもいます。
検査のオーダーをしてくるのは医師です。
管理栄養士から医師にもしっかりと働きかけをしていかないといけませんね。

栄養管理のノウハウを学ぶにはこの一冊。
「静脈経腸栄養ガイドライン」
JSPENから出版されている本で、あの有名な井上善文先生が著者です。
井上先生の講義に主席した際、「全てを凝縮した一冊」とおっしゃっていました。
私も出版後即購入した本。
病院管理栄養士を目指すのであれば、熟読必至です。

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肝臓病の食事療法は結構複雑です。
病期は通常肝炎から肝硬変、肝がんに進行。
よく食事代わりにアルコールっていうような男性に多くみられるのが肝硬変。
ポイントは肝性脳症があるか（非代償期）ないか（代償期）。

肝性脳症とはアンモニアが溜まることによる意識障害のこと。
血液検査でアンモニア量が分かり、この数値が高くなると意識障害が出ます。
こうなるとタンパク質制限が重要になります。
食事からとるタンパク質は血中アンモニア上昇につながり、肝性脳症を悪化させるからです。
低タンパク質食と併せてアミノ酸製剤（アミノレバンなど）をプラスすることが多いです。
黄疸（ビリルビン上昇）が出てくると脂質制限も必要です。
黄疸は皮膚全体や白目の部分に出やすいので見て分かります。
あとは独特のアンモニア臭もあります。
腹水が出てくると水分制限や塩分制限も必要です。
人間は肝臓に1日分のグルコースを蓄えて飢餓時に備えているのですが、
肝臓の機能が悪くなると蓄えられないので、すぐに飢餓状態になってしまいます。
そこで、飢餓予防の寝る前の栄養補給としてLES食を摂ることが推奨されています。
LES食にはBCAA（分岐鎖脂肪酸）を多く含むビスケットなどを良く使います。
また、食道静脈瘤の場合には硬いものや刺激物は避けることが推奨されています。
C型肝炎では鉄沈着予防で鉄制限がかかる場合もあるので覚えておきましょう。

国家試験の問題を解く場合には、必ずこの基本をおさえておきましょう。
良く出題されるのは肝臓病とFischer比の関係。
Fischer比はBCAA/AAAで、健常人のFischer比は3〜4です。
BCAAは不足して補充しなければならないので、肝臓病になるとFischer比は？
そう、当然「低くなる」が正解です。

ここからは国家試験とは切り離して読んで下さいね。
肝臓病は予後が非常に不良なので、
実際に患者さんを診ていると非常に辛くなることが多いです。
腹水穿刺と言ってお腹の水を抜く治療を1〜3日に1回行うことが多いのですが、
抜いても抜いても腹水はすぐに溜まります。
当然苦しくなりますので、食欲も落ちます。
肝性脳症になると意識レベルが落ち会話もままならない状態になりますので、
当然食事は摂れなくなります。
肝臓でグルコースを貯蔵する機能が落るため、その分ダイレクトに血糖値が上がります。
血糖コントロールも不良になります。
このように肝臓病というのはとても診ていてとても辛い疾患なのです。
どの疾患でもそうですが、ターミナルになると
食事療法云々ではなく、患者さんの好むものを出すというのが現状です。
肝臓病でもこのような場面に遭遇することが非常に多く、
「なんでもいいから好きなものを食べてほしい」という思いで病室に通っています。

管理栄養士である以上、食事療法は食事療法としてしっかり頭に入れておくことが重要です。
ただ、素晴らしく管理されている食事を提供しても食べてもらえなければ全くの無意味。
最終的には患者さんの思いを一番に尊重できる管理栄養士でありたいものですね。

病院では、基本的に持ち込み食はお断りするようにしています。
なぜなら病院で提供する食事は、私たちが普段食べている食事とは意味が違うからです。
病院の食事は、治療の目的の一つで提供しています。
常食と言われている、最も一般的な食事も「一般治療食」の一つです。
常食も治療食とういうことを覚えておいてくださいね。

そして、食事の提供にあたっては、「主治医の指示」で提供していることを忘れてはいけません。
細かい食事変更は、看護師や管理栄養士が行っているので、
主治医からの指示で提供していることを忘れてしまう方もいるのですが、
この「主治医からの指示」で提供＝治療目的の食事というのは本当に重要なことです。

そのため、患者さんに持ち込み食をされてしまうと、管理された食事が意味をなさなくなってしまうんです。
このことは、患者さん、患者さんの家族にしっかりと理解してもらう必要があります。
看護師さんからの説明では、理解してもらうことが難しい場合もあるので、
必要に応じて管理栄養士から説明を行うようにしましょう。
特に、生活習慣病などがあり、特別治療食を提供している方においては、
余程の理由がない限り持ち込み食は禁止です。
もし、隠れて食べているような場合は、きちんと説明を行うようにしましょう。
また、嚥下障害などがあるにも関わらず、誤嚥の可能性のある食品の持ち込み食がある場合、
これは命の危険がありますので、必ずやめてもらうようにしましょう。

ここまで、基本的に持ち込み食は禁止という話をしてきましたが、例外もあります。
例えば、
・末期であり、食事が治療として機能しない場合
・好き嫌いが激しく、病院の禁食対応では対応しきれない場合
・病院の提供量では足りない場合（若い男性などで、肥満ではなく、必要エネルギーが多い場合）
これらの場合、主治医に相談の上、持ち込み食を許可します。

管理栄養士として、持ち込み食の必要性がある患者なのかはしっかり判断できるようにしましょうね。

今日は、私が病院で勤務するにあたり感じたことをお話したいと思います。
病院で働く場合は、国家試験の臨床栄養学程度の知識では足りません。
日本糖尿病療養指導士、病態栄養認定管理栄養士、NST専門療法士などの資格取得を通して、
知識を深める必要がありました。
そして、病院の管理栄養士は栄養指導を行うことが多いので、
栄養指導における患者さんの心理についても深く学ぶ必要が出てきます。
また、管理栄養士は医学に関する専門用語を学ぶ機会がなく、
他のスタッフと同等に会話をするのが難しい傾向にあります。
病院で働くスタッフの中で一番医学の知識がないのは管理栄養士と言ってもいいと思います。
そのため、分からないことは自分で調べたり、上司に聞いたり、
詳しく知っていると思われる他の医療スタッフに聞いたりして、
分からないことを分かるようにする貪欲さも持ち合わせている必要があると思います。

病院を目指している管理栄養士の方の相談であれば、
いつでもお役に立てるかと思います。
不安なことがあればどうぞご質問ください！

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クエスチョンバンクは、まだ2019年度版が発売されていません。
去年の出版が7月1日ですので、今年も来月には発売されると思います。

独学で頑張る上で、ぜひ念頭においておいて頂きたいことがあります。
それは、「分からない箇所を放置しないこと」です。

管理栄養士専攻の大学に通っている人は、分からない箇所があれば先生に聞いてもらえば教えてもらえます。
独学で勉強を進めていると、自分で調べて解決するしかありません。
でも調べても結局解決しなかったらどうしますか？
「まあいいや…」と放置していませんか？
分からないところを放置してしまうと、
同じような問題が出題されたとしても得点に繋げることが出来ないので、
折角勉強したにも関わらず非常に勿体ないことをしてしまいます。

なので、
「分からない箇所はとりあえず調べる。調べても分からないところは取り合えずメモっておく」
を習慣にして欲しいと思います。

調べても分からなかった箇所は勉強を進めていく内に次第に分かるようになってくることもありますし、
リンクした教科（「人体・疾病」と「臨床栄養学」など）を勉強している内に分かることもあります。

それでも分からない場合。
もうこれは人に聞くしかありません。
私の場合は、月に一回模試だけは受けていたので、講師の先生に自分が納得いくまで聞いていました。
模試とはちょっと逸れた内容でも、実際の問題を見せて聞いていました。
これが正しいやり方とは言いませんが、
独学の場合、このようなやり方以外に分からないところを解決する方法って少ないんですよね。

このブログを読んでいただいている皆さんは、
ブログを通してご質問頂いても構いませんよ！
使えるものは最大限に利用しましょう。

独学で頑張る皆様の未来が明るいものになりますように！！

独学で勉強する際、どのように勉強を進めるのが良いのか、
すごく重要なポイントになりますよね。



私は後者をオススメします。
その理由は二つ。

�@結果が出ないとやる気を損なうため
曖昧な知識は得点に繋がりません！
完璧に理解している内容を増やしていくことが確実に得点するための秘訣だと思います。
勉強した結果が伴ってくるとモチベーション維持にも繋がり、
その結果、徐々に得点率が上がってくるという良いサイクルに持ち込むことが出来ます。


�A全教科を終えた頃には始めに勉強した内容を忘れているため
人間の記憶力は３日と言われています。
始めに勉強した科目の内容は忘れている可能性が高いでしょう。
頑張ったはずなのに、それ程結果に繋がらなかったというのはこのパターンが多いです。

このように一科目一科目しっかり勉強を進めていく勉強法をオススメします。
ただし、一科目に時間をかけ過ぎるとまだ手付かずの科目がある中で模試などと言った
可能性も出てきます。
そうなると全く得点できない科目も出てくるわけです。
勉強の計画を立てることが重要です。