訪問看護の制度

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後期高齢者医療制度では、これまでの老人保健制度と同様、現物給付（医療サービスの提供）と現金給付（療養費の支給）を行う。

◆訪問看護療養費
居宅で療養している方が主治医の指示に基づいて訪問看護ステーションなどを利用した場合、利用料を支払い、残りを広域連合が負担する。
・訪問看護に要した費用の1割
・現役並み所得者は3割

◆特定疾病
厚生労働大臣が指定する特定疾病（先天性血液凝固因子障害の一部（第�[、第�\因子に由来するもの）、人工透析が必要な慢性腎不全、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症）の場合、医療機関等の窓口でお支払いいただく自己負担限度額は月額1万円。
ただし、特定疾病療養受療証が必要になる。

月の途中に７５歳となられた方の場合、その誕生日月については、特例として、後期高齢者医療制度における自己負担限度額が、月額5,000円になる。（それまで加入していた医療保険（国保・会社の健康保険等）の自己負担限度額については、それぞれご確認が必要）

◆特別療養費
被保険者資格証明書の交付を受けている方が医療機関にかかり、医療費の全額を支払った場合、申請に基づき、支払った額のうち一部負担金を除いた額を支給する。

◆入院時食事療養費
被保険者が入院したとき、食費にかかる費用のうち標準負担額（所得区分ごとに設定されます）を除いた額を広域連合が負担。

【申請に必要なもの】
被保険者証、限度額適用・標準負担額減額認定証、過去１２か月で入院日数が９０日（低所得�Uの減額認定証の交付を受けていた期間）を超えていることが確認できるもの（領収書等）、印かん（認印）。
●平成２６年８月１日からは、大阪府の後期高齢者医療制度に加入される前の保険期間における入院日数も９０日の算定期間に含めることができるようになりました。
これにより、７５歳になられた方や他都道府県からの転入等により、新たに大阪府の後期高齢者医療制度の対象となった方で、前の保険において低所得�Uの減額認定証の交付を受けている期間のうち過去１２か月で９０日を超える入院期間がある場合は、入院日数のわかる病院の領収書、低所得�Uの減額認定証の写しなどを添えてお住まいの市区町村担当窓口へ申請してください。詳しくは、お住まいの市区町村担当窓口へお問い合せください。

◯低所得 �U に該当する方
同一世帯の方全員が住民税非課税で、低所得�T以外の被保険者。
◯低所得 �Tに該当する方
同一世帯の方全員が住民税非課税で、その世帯全員の個々の所得が０円となる被保険者（ただし、公的年金等控除額は８０万円として計算）。●同一世帯の方全員が住民税非課税で、老齢福祉年金を受給している被保険者。

◆入院時生活療養費
被保険者が療養病床に入院したとき、食費と居住費にかかる費用のうち標準負担額（所得区分ごとに設定されます。）を除いた額を広域連合が負担する。

◯療養病床とは
主として長期にわたり療養を必要とする方のための病床のことです。
・入院時生活療養（I）を算定する保険医療機関とは
厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして地方社会保険事務局に届出のある医療機関のことをいいます。
・入院時生活療養（II）を算定する保険医療機関とは
入院時生活療養（I）を算定する保険医療機関以外の保険医療機関をいいます。
低所得者I・IIの方は市区町村担当窓口にて「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付申請が可能です。

◆保険外併用療養費
保険が適用されない療養を受けると、保険が適用される部分があっても全額が自己負担となる。この場合でも、医療技術の進歩や患者のニーズの多様化に対応するため、一定の条件を満たした場合は、通常の治療と共通する部分（診察、検査投薬、入院料）の費用については保険が適用される。

◆療養費
次のような場合で医療費の全額を支払ったとき、申請により一部負担金を差し引いた金額の払い戻しが受けられる。

費用の払い戻しがあるケース
�@　急病などでやむを得ず被保険者証を持たずに診療を受けたとき（広域連合が認めた場合に限られます。）
�A　骨折や捻挫等で柔道整復師の施術を受けたとき
�B　医師が必要と認める、はり師、灸師、あんまマッサージ指圧師の施術を受けたとき （後期高齢者医療を取り扱う接骨院等で
　 施術を受けた場合は、被保険者証を提示することにより、一部負担金を支払うだけで済みます。）
�C　医師の指示により、ギプス・コルセットなどの補装具をつくったときや、輸血のために用いた生血代がかかったとき
�D　海外に渡航中、治療を受けたとき
※�C靴型装具の申請には写真の添付が必要です。
医療費などを支払った日の翌日から２年を過ぎると支給対象とはなりませんので、ご注意ください。

◆葬祭費
被保険者の方がお亡くなりになったときは、その方の葬祭を行った方に対して、葬祭費として50,000円を支給する。

[申請に必要なもの]
被保険者証、申請書、申請者が葬祭を行ったことが確認できるもの（葬儀の領収書等）、印かん（認印）、口座情報のわかるもの
※葬祭を行った日の翌日から２年を過ぎると支給対象とはなりませんので、ご注意ください。
一部負担金の免除制度
被保険者または被保険者が属する世帯の世帯主もしくは生計を主として維持している方がおおむね過去１年以内に、災害により住宅や家財その他の財産について著しい損害を受けたとき、事業の廃止・失業等により著しく収入が減少したとき、死亡もしくは心身に重大な損害を受けまたは長期入院したとき、のいずれかに該当し、住民税が免除された方等で、一部負担金を支払うことが困難と認められた場合は、６ヶ月間に限り、一部負担金が免除される場合がありますので、お住まいの市区町村担当窓口にご相談ください。ただし、同一事由による再免除はありません。

◆高額療養費
同一月内に支払った医療費の一部負担金を合算して、自己負担限度額（所得区分等によって設定されます）を超えた部分について支給する。
（入院の場合の窓口負担は世帯単位の限度額までとなる。）
入院したときの食事代や保険診療のきかない差額ベッド代などは、対象とならない。

支給について
以前に高額療養費の申請をして口座登録がある方・・・診療月から最短で３ヵ月後に当該口座にお振り込みします。
口座登録のない方・・・診療月から最短で３ヵ月後に勧奨通知を送付しますので、市区町村担当窓口で申請手続きを行ってください。

[７５歳の年齢到達月の特例]
平成２１年１月より、月の途中に７５歳となられた方の場合、その誕生日月については、特例として、後期高齢者医療制度における自己負担限度額が、通常月の２分の１（半額）になります。（それまで加入していた医療保険（国保・会社の健康保険等）の自己負担限度額については、それぞれご確認ください。）

◆高額介護合算療養費
世帯内の後期高齢者医療制度の加入者の方全員の一年間（毎年８月から翌年７月末）に支払った医療保険と介護保険の自己負担額の合計が、下表の基準額を超えた場合に、その超えた額を支給する

（注１）　後期高齢者医療制度または介護保険のいずれかの自己負担額が「０」の場合、対象となりません。
（注２）　自己負担の合算額から自己負担限度額を控除した額が、支給基準額（５００円）を超えない場合は対象となりません。
（注３）　差額ベッド代や、入院時食事療養費、入院時生活療養費の自己負担額は対象になりません。

上記自己負担限度額を参考にして支給対象に該当するときは、広域連合に申請してください。
[申請に必要なもの]
被保険者証、介護保険証、印かん（認印）、口座情報のわかるもの

リンク：大阪府後期高齢者医療広域連合

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短期入所生活介護・・・特別養護老人ホーム
短期入所療養介護・・・介護老人保健施設


入院・入所日の訪問看護費の算定が可能。
短期入所生活介護の退所日も算定が可能。
短期入所療養介護および医療機関からの退所・退院の場合は特別管理の状態の利用者のみ算定可能。


入院・入所日、退院・退所日ともに算定不可能。
医療機関からの退院の場合は、要件を満たせば、退院支援指導加算が算定できる。

※令和元年版　訪問看護実務相談　Q＆A　326ページ

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主治医が訪問看護が必要と判断した利用者について、訪問看護指示の文書を交付する。


・保険医療機関
・介護老人保健施設（退所・退院時のみ）
・介護医療院（退所・退院時のみ）


1人の利用者につき月1回・1ヶ所のみ算定できる。


介護保険・医療保険共通
指示有効期限は指示日から最長6ヶ月

wound ostomy continence nurse
創傷・オストミー・失禁のケアを専門とする看護師のこと。


健常な皮膚を維持するためのスキンケアを通して、皮膚のトラブルや傷が出来ないように看護する。
また創傷がある方に対してもスキンケアの実施や創傷が治りやすい環境を整え、創傷の治癒促進をはかる。

◆創傷ケアの主な内容
・褥瘡ができやすい患者に対してその予防方法についての計画立案。
・褥瘡などの傷が治りやすい療養環境を整えるために、寝具の選択、医師と共に適切な治療材料の選択、良好な栄養状態の保持などのアドバイス。
・高齢者などの傷つきやすい皮膚や傷の周囲のスキンケア方法等のアドバイス。


ストーマケアはストーマとストーマ周囲皮膚などの管理、ストーマ装具の選択、日常生活へのアドバイス、精神的なサポートなどを行う

◆ストーマケアの主な内容
・術前、ストーマについての説明。
・術前に医師とストーマを造設する位置を決定。
・術後にストーマ保有者の日常生活の方法について説明、退院を支援する。
・ストーマ保有者に適したストーマ装具やケア方法の選択。
・ストーマ外来でストーマ周囲皮膚の定期的な観察やトラブル時のケア方法の指導。
・ストーマ外来などで日常生活の相談をうける。


コンチネンスケアは便・尿失禁に伴う機能の改善を促すケア。
特に病気や手術後に発生する失禁に対する排泄管理、失禁による皮膚のかぶれなどの改善と予防を行う。

◆失禁ケアの主な内容
・尿失禁や便失禁をしている方に対して、適切な失禁装具を選択し日常生活をアドバイス。
・便や尿失禁による皮膚のトラブルがある方にたいして、皮膚のケア方法をアドバイス。
・骨盤底筋体操の指導を行い、正しい方法で、毎日続けられるようにサポート。
・失禁を悪化させる肥満・便秘の改善に関する生活指導を行う。

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・中重度の要介護者となっても在宅での生活が継続できるように支援する小規模な居住系サービスの施設。
・デイサービスを中心に訪問介護やショートステイを組み合わせ在宅での生活の支援や機能訓練を行うサービス。
・利用者が可能な限り自立した日常生活を送ることができるよう、家庭的な環境と地域住民との交流の下で日常生活上の支援や機能訓練を行う。
・利用者の選択に応じて、施設への「通い」を中心として、短期間の「宿泊」や利用者の自宅への「訪問」を組合せる。
・メリットは1つの事業者と契約するだけで、「通い（デイサービス）」「訪問（訪問介護）」「泊まり（ショートステイ）」のサービスを、組み合わせて利用できること。
リンクーどんなサービスがあるの？ - 小規模多機能型居宅介護
令和元年版　訪問看護実務相談　QA　327ページ

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尚、小規模多機能型居宅介護に訪問看護がプラスされたものは「看護小規模多機能型居宅介護」という。
看護小規模多機能型居宅介護


◯介護保険
・介護保険での訪問はできない。
・事業所との契約により訪問できる。
◯医療保険
末期の悪性腫瘍等の患者及び特別訪問看護指示書を交付された利用者について、サービス利用前30日以内に利用者宅を訪問し、訪問看護基本療養費を算定した訪問看護ステーションの看護師等が訪問看護を実施した場合に限り算定できる。
なお、末期の悪性腫瘍以外の利用者においては、利用開始後30日までの間算定できる。


介護保険でも医療保険でも不可

厚生労働大臣が定める、医療保険による訪問看護が可能な疾病のこと。
通常介護保険が優先される65歳以上の介護保険第１号被保険者、および特定疾病に該当し介護保険適用となった介護保険第2号被保険者であっても、別表7の疾病に該当すると医療保険適用となる。

�@末期の悪性腫瘍
�A多発性硬化症
�B重症筋無力症
�Cスモン
�D筋萎縮性側索硬化症
�E脊髄小脳変性症
�Fハンチントン病
�G進行性筋ジストロフィー症
�Hパーキンソン病関連疾患
・進行性核上性麻痺
・大脳皮質基底核変性症
・パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ三以上であって生活機能障害度が�U度又は�V度のものに限る。）
�I多系統萎縮症
・線条体黒質変性症
・オリーブ橋小脳萎縮症
・シャイ・ドレーガー症候群
�Jプリオン病
�K亜急性硬化性全脳炎
�Lライソゾーム病
�M副腎白質ジストロフィー
�N脊髄性筋萎縮症
�O球脊髄性筋萎縮症
�P慢性炎症性脱髄性多発神経炎
�Q後天性免疫不全症候群
�R頸髄損傷
�S人工呼吸器を使用している状態


40歳以上65歳未満の介護保険第２号被保険者が介護保険を申請できる疾病
通常介護保険を適用できない第2号被保険者の疾病が特定疾病に該当する場合、例外的に介護保険適用となる。
★リンク★
厚生労働大臣が定める疾病等


介護保険に申請し要支援・要介護の介護認定を受けていてもこの厚生労働大臣が定める疾病等に該当すれば医療保険の訪問看護となり週4日以上かつ1日に2〜3回の複数回訪問看護の利用ができる。


両者の疾病には一部重複しているものがある。このために、特定疾病と別表７疾病を混同してしまう方も少なくない。
訪問看護指示書の疾病名との突き合わせをしっかりと行うことが重要。

これにさらに特定疾患（特定疾患治療研究対象疾患、いわゆる難病）がからむとさらにややこしい。

難病＝医療保険適用というイメージから、特定疾患医療受給者証や特定医療費受給者証をお持ちであれば医療保険適用と判断してしまうのは間違い。
難病医療費助成制度は現在300疾病以上に拡大しており、当該受給者証をお持ちの場合でも、別表７疾病に該当しない可能性がある。
医療保険適用となるのは、あくまで「別表７疾病に該当する」利用者が対象。


�@在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態にある者
�A
・在宅自己腹膜灌流指導管理
・在宅血液透析指導管理
・在宅酸素療法指導管理，
・在宅中心静脈栄養法指導管理
・在宅成分栄養経管栄養法指導管理
・在宅自己導尿指導管理，
・在宅人工呼吸指導管理
・在宅持続陽圧呼吸療法指導管理
・在宅自己疼痛管理指導管理又は
・在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態にある者
�B人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者
�C真皮を越える褥瘡の状態にある者
�D在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者

別表8　厚生労働大臣が定める状態等

特別管理加算の対象者は、在宅で悪性腫瘍の鎮痛療法又は化学療法を行っている方や気管切開の管理や気管カニューレもしくは胃ろうや膀胱留置カテーテル等の管理が必要な方、医療的管理が必要な方、人工肛門等や褥瘡や点滴を行っている方をいう。この加算の対象者で医療保険の訪問看護を利用する方は週4日以上かつ1日2〜3回の難病等複数回訪問看護を利用することができる。


◯別表7・8共通
・週4回以上の訪問診療・訪問看護
・1日に複数回の訪問看護
・ 2か所(3ヵ所)のステーションの併用
・複数名の訪問看護
・退院時・外泊時の訪問看護
◯別表7
・訪問看護が医療保険になる
・グループホーム、特定施設への訪問看護
◯別表8
・長時間の訪問看護

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特別訪問看護指示書は主治医が診療により利用者が急性感染症等の急性増悪期、末期の悪性腫瘍等以外の終末期又は退院直後で「週4日以上の頻回の訪問看護の必要がある」と認めた場合に交付できるものであり、疾患や症状の制限はない。「訪問看護指示書」と「特別訪問看護指示書」は、同一医師から交付されるものであり、特別訪問看護指示書は一人につき月1回交付できる。

�@急性感染症等の急性増悪時
�A末期の悪性腫瘍等以外の終末期
�B退院直後で週4日以上の頻回な訪問看護の必要を認めた場合

※介護老人保健施設および介護医療院の医師は交付することはできない。


特別訪問看護指示書が出された場合、医療保険での訪問となる。
特別訪問看護指示書のみが交付されることはない（訪問看護指示書とセット。）

指示の有効期間は、指示日から最長14日まで。
次の場合は、月に2回まで交付が可能。（平成20年4月1日より）
・気管カニューレを使用している人。
・真皮を超える褥瘡のある人。
（NAUAP分類�V度または�W度、またはDESIGN分類D3、D4、D5）

1日複数回
週4日以上
2箇所から（同日算定は不可）
看護師2人対応
90分を超える訪問も週1回可能。

訪問看護の算定の原則
医療保険・・・1日1回、週3日、1ヶ所
※同一日に異なる事業所からの訪問は不可。
※同一日に難病等(別表7)に限り複数回訪問の算定が可能(難病等複数回訪問加算)
介護保険・・・ケアプランに盛り込まれれば制限なし

・急性憎悪
・終末期
・退院直後

8-5：2か所のステーションから訪問している利用者に特別指示書がでた場合、訪問リハビリを担当しているステーションは医療保険ですか介護保険ですか？
回答同一期間に訪問看護が医療保険と介護保険両方から提供されることはなく医療保険。しかし、これまで同様リハビリを行って良いか主治医に確認する必要があります。

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訪問看護において看護師等1名での対応が困難な場合に、複数名で訪問することで算定できる加算。


◆複数名訪問加算（�T）
30分未満の場合 254単位/回
30分以上の場合 402単位/回

◆複数名訪問加算（�U）
30分未満の場合 201単位/回
30分以上の場合 317単位/回


・ご利用者またはご家族の方から同意を得ていること
・1人の看護師等による訪問看護が困難と認められること

◆複数名訪問加算（�T）
2名の看護師等が訪問すること
◆複数名訪問加算（�U）
1名の看護師等と1名の看護補助者が訪問すること

※看護補助者とは
訪問看護を担当する看護師等の指導の下に、療養生活上の世話（食事、清潔、排泄、入浴、移動等）の他、居室内の環境整備、看護用品及び消耗品の整理整頓等といった看護業務の補助を行う者のこと

難病等複数回訪問加算は、1日に何度も訪問看護が必要な利用者に対して算定可能な加算。


・厚生労働大臣が定める疾病等の利用者
・特別訪問看護指示書の交付を受けた利用者
・1日に2回又は3回以上訪問看護を実施した場合
〈関連リンク〉
厚生労働大臣が定める疾病等
特別訪問看護指示書


1日2回の場合 4,500 円
1日3回以上 8,000 円
※3回以上訪問した場合　5500円+4500円+8000円ではない

・年齢
40歳未満
40歳以上65歳未満
65歳以上
→介護保険の1号or2号を考えるにあたって、年齢がまず大事。

・疾患名
「16特定疾病」や「厚生労働大臣が定める疾病等」は介護保険での訪問か、医療保険での訪問か考えるのに必要な情報。
介護保険と医療保険どちらをつかうの？

医療費助成を考えるにあたって必要な情報であり、医療保険or介護保険ということには関係しない。


介護保険の被保険者
16特定疾病
厚生労働大臣が定める疾病等
別表8　厚生労働大臣が定める状態等
指定難病とは

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