訪問看護の制度

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・75歳（一定の障害がある人は65歳）以上の方が加入する医療保険制度。
・従来の老人保健制度に代わり、2008年（平成20年）4月より施行。
・75歳になられると後期高齢者医療制度の被保険者となり当健康保険組合の対象外となる
75歳以上の方と一定の障害があると認定された65歳以上の方は、後期高齢者医療制度に加入し、医療給付等を受けることになる。


・75歳以上の方（75歳の誕生日当日から資格取得）
・65歳以上74歳以下の方で、寝たきり等一定の障害があると認定された方（認定日から資格取得）

以下、リンク
協会けんぽ
緩和ケア.net


・1ヵ月の医療費の自己負担額が一定額を超えた場合、超えた分の払い戻しをご加入の医療保険から受けられる制度。
・対象となる医療費は保険適応分に限る。
（保険外治療、食事療養費、室料差額、文書料等は含まれない。）
・払い戻しを受けられるまでには、約３ヵ月程度を要す


・70歳未満の方は予め「限度額適用認定証」を交付されていることにより、病院での支払いを高額療養費の上限額までとすることができる。
・70歳以上の方のうち、所得区分が現役並み�T・現役並み�Uの方は健康保険証・高齢受給者証・限度額適用認定証を、所得区分が一般・現役並み�Vの方は健康保険証・高齢受給者証を医療機関窓口に提示することで自己負担限度額までの支払いとなる

ケアプランに組み込める範囲であれば利用制限はない。
・同日に複数回訪問看護を利用する
・毎日訪問看護を利用する
・2か所以上の訪問看護ステーションを利用する
など可能。


医療保険の3つの原則



�@厚生労働大臣が定める疾病等の者（別表7）
�A特別管理加算の対象者（別表8）
�B特別訪問看護指示書（精神科含む）の指示期間中で、週4日以上の訪問看護が計画されているもの
※「訪問看護が計画されている」とは訪問看護計画書に明記されてれいるもの


上記�@�Aで、週7日の訪問看護が計画されているもの



医療保険で1日に2か所以上の訪問看護ステーションが訪問看護を行った場合、1ヶ所のステーションしか算定できないもの（加算）、があります。


・訪問看護基本療養費
・訪問看護管理療養費

・夜間・早朝訪問看護加算、深夜訪問看護加算
・難病等複数回訪問加算
・複数名訪問看護加算
・乳幼児加算
・特別地域訪問看護加算
・緊急訪問看護加算

※長時間訪問看護加算は1回/週算定可能なので、他ステーションと交互に算定するなど工夫すれば算定が可能。







・24時間対応体制加算
・退院時共同指導加算
※特別管理加算対象者等の場合は、2回に分けて行えばそれぞれのステーションが1回ずつ算定可能。
・退院支援指導加算
・精神科重症患者支援管理連携加算
・看護・介護職員連携強化加算
・訪問看護情報提供療養費�T〜�V


・訪問看護管理療養費
・特別管理加算（介護保険は1ヶ所）
・夜間早朝深夜加算
・乳幼児加算又は幼児加算
・緊急訪問看護加算（28年度改定）。

在宅での療養を行っている通院が困難な末期の悪性腫瘍患者


在宅がん医療総合診療料とは、『定期訪問診療・定期訪問看護・処置・注射・検査などの料金が包括される』というもので、今までの出来高での料金とは異なり、1週間ごとに決まった料金が発生する。

歴週（日〜土）の間に、訪問診療を週1回以上と訪問看護を週1回以上行っており、両方の合計が週4日以上であった場合に7日分算定する。

次の点数以外はすべて包括されます。
（1）週3日以上の訪問診療を行った場合であって、訪問診療を行わない日に患家の求めに応じて緊急に行った場合の往診料（加算含む）（週2回を限度）
（2）同一月において在宅がん医療総合診療料が算定された日の前日までに算定された検体検査判断料等
（3）在宅療養実績加算（要届出）
（4）死亡診断加算
（5）訪問診療料の在宅ターミナルケア加算、看取り加算


訪問看護ステーションに訪問看護を依頼した場合、訪問看護ステーションは訪問看護療養費を算定できない。で在宅がん医療総合診療料には、訪問看護ステーションが行う訪問看護療養費も含まれていますので、当該医療機関は合議により訪問看護の費用を訪問看護ステーションに支払う。

http://www.hhk.jp/member/hoken-seikyu-qa/ika/150525-070000.php

医療保険・・・1日1回、週3日、1ヶ所
※同一日に異なる事業所からの訪問は不可。
※同一日に難病等(別表7)に限り複数回訪問の算定が可能(難病等複数回訪問加算)
介護保険・・・ケアプランに盛り込まれれば制限なし

・定期的な巡回又は随時通報により、利用者の居宅を訪問し、入浴、排せつ、食事等の介護、日常生活上の緊急時の対応など安心して居宅で生活を送ることができるようにするための援助を行うとともに、療養生活を支援し、心身の機能の維持・回復を目指す介護給付のサービスのこと。
・訪問介護員または訪問看護師が要介護者の自宅を定期訪問し、介護・看護を提供する24時間対応の介護サービス。
・地域密着型サービスに分類され、事業所と同じ地域に住民票があり、要介護認定1〜5の要介護高齢者を対象としている。
・「要支援」の方は利用できない。
・一日に複数回訪問し、一回の訪問は10〜20分程度。短時間の身体介護（食事介助、清拭介助、排泄介助など）を中心にう。
・「定期巡回サービス」、「随時対応サービス」、「随時訪問サービス」、「訪問看護サービス」を組み合わせる。

訪問介護員等が定期的に利用者の居宅を巡回して、入浴、排泄、食事等といった日常生活上の世話を行う。
訪問介護と同じように、利用者ごとに訪問介護計画書を作成し、その内容に基づき提供されるサービス。
訪問介護とは違い、入浴、食事介助などの身体介護を中心とした、10分〜15分の短時間の訪問を複数回受けられる。
安否確認や服薬介助、おむつ交換など定期的に行う。

オペレーターが通報を受け、利用者の状況に応じてサービスの手配を行う。
利用者宅に「ケアコール」と呼ばれる機器を設置し、オペレーターが24時間その連絡に都度対応する。
利用者の状況を確認し、必要に応じて訪問するといったサービスを手配する。

オペレーターからの要請を受けて、随時、訪問介護員等が利用者の居宅を訪問して、入浴、排泄、食事等といった日常生活上の世話を行う。

看護師等が利用者の居宅を訪問して、療養上の世話または診療の補助を行う。

✓日中、夜間を通じてサービスを受けることが可能であること
✓訪問介護と訪問看護を一体的に受けることが可能であること
✓定期的な訪問だけではなく、必要なときに随時サービスを受けることが可能である
✓定期巡回・随時対応型訪問介護看護と併用することができないサービス
・訪問介護（通院等乗降介助を除く）
・訪問看護（連携型利用時を除く）
・夜間対応型訪問介護
※これらはサービス内容が重複することから、併用することができない。
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000077236.pdf

定期巡回・随時対応型訪問介護看護の1つの事業所で訪問介護と訪問看護のサービスを一体的に提供する「一体型事業所」と、定期巡回・随時対応型「訪問介護」の事業所が地域の訪問看護事業所と連携をしてサービスを提供する「連携型事業所」がある。

一体型事業所は、「訪問介護」と「訪問看護」が同一の事業所で提供されている。

連携型事業所は、定期巡回・随時対応型訪問介護を行っている事業所が、地域の他社の訪問看護事業所と連携してサービスを提供する事業所。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護を選ぶときには、以下の3つのサービスは同時に利用することができない。
・訪問介護（通院等乗降介助以外）
・訪問看護（連携型利用時以外）
・夜間対応型訪問介護

(１) 在宅悪性腫瘍等患者指導管理料の注に掲げる「在宅における鎮痛療法又は悪性腫瘍の化学療法」とは、末期の悪性腫瘍又は筋萎縮性側索硬化症若しくは筋ジストロフィーの 患者であって、持続性の疼痛があり鎮痛剤の経口投与では疼痛が改善しないため注射に よる鎮痛剤注入が必要なもの又は注射による抗悪性腫瘍剤の注入が必要なものが、在宅 において自ら実施する鎮痛療法又は化学療法をいう。

(２) 在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料の注に掲げる「悪性腫瘍の鎮痛療法又は化学療法」 とは、末期の悪性腫瘍の患者であって、持続性の疼痛があり鎮痛剤の経口投与では疼痛 が改善しないため注射による鎮痛剤注入が必要なもの又は注射による抗悪性腫瘍剤の注 入が必要なものが、在宅において自ら実施する鎮痛療法又は化学療法をいう。

(３) (１)及び(２)の鎮痛療法とは、ブプレノルフィン製剤、モルヒネ塩酸塩製剤、フェンタ ニルクエン酸塩製剤、複方オキシコドン製剤、オキシコドン塩酸塩製剤、フルルビプロフ ェンアキセチル製剤又はヒドロモルフォン塩酸塩製剤を注射又は携帯型ディスポーザブル 注入ポンプ若しくは輸液ポンプを用いて注入する療法をいう。なお、モルヒネ塩酸塩製剤、 フェンタニルクエン酸塩製剤、複方オキシコドン製剤、オキシコドン塩酸塩製剤又はヒド ロモルフォン塩酸塩製剤を使用できるのは、以下の条件を満たすバルーン式ディスポーザ ブルタイプの連続注入器等に必要に応じて生理食塩水等で希釈の上充填して交付した場合

に限る。

ア 薬液が取り出せない構造であること

イ 患者等が注入速度を変えることができないものであること また、(１)及び(２)の化学療法とは、携帯型ディスポーザブル注入ポンプ若しくは

輸液ポンプを用いて中心静脈注射若しくは植込型カテーテルアクセスにより抗悪性腫 瘍剤を注入する療法又はインターフェロンアルファ製剤を多発性骨髄腫、慢性骨髄性 白血病、ヘアリー細胞白血病又は腎癌の患者に注射する療法をいう。

(４) 対象となる患者が末期であるかどうかは在宅での療養を行っている患者の診療を担う 保険医の判断によるものとする。なお、化学療法の適応については、末期でない悪性腫 瘍の患者も末期の悪性腫瘍の患者に準じて取り扱う。

(５) 外来と在宅において化学療法を行うものについては、主に在宅において化学療法を行 う場合は在宅悪性腫瘍等患者指導管理料を算定し、主に外来で行う場合には在宅悪性腫 瘍等患者指導管理料は算定せず、注射手技料及び基準を満たす場合には外来化学療法加 算等を算定する。なお、外来で抗悪性腫瘍剤の注射を行い、注入ポンプなどを用いてそ の後も連続して自宅で抗悪性腫瘍剤の注入を行う等の治療法のみを行う場合は当該指導 管理料の対象には該当しない。

(６) 在宅悪性腫瘍等患者指導管理料を算定する月は、区分番号「Ｇ００３」抗悪性腫瘍剤 局所持続注入の費用は算定できない。ただし、抗悪性腫瘍剤局所持続注入に用いる薬剤 に係る費用は算定できる。

(７) 在宅悪性腫瘍等患者指導管理料を算定する月は第６部通則６に規定する外来化学療法 加算は算定できない。

(８) 在宅悪性腫瘍等患者指導管理料を算定している患者の外来受診時に、当該在宅悪性腫 瘍等患者指導管理料に係る区分番号「Ｇ０００」皮内、皮下及び筋肉内注射、区分番号

「Ｇ００１」静脈内注射、区分番号「Ｇ００４」点滴注射、区分番号「Ｇ００５」中心 静脈注射及び区分番号「Ｇ００６」植込型カテーテルによる中心静脈注射を行った場合 の手技料、注射薬（在宅で使用していない抗悪性腫瘍剤も含む。）及び特定保険医療材 料の費用は算定できない。ただし、当該在宅悪性腫瘍等患者指導管理料に係らない区分 番号「Ｇ０００」皮内、皮下及び筋肉内注射、区分番号「Ｇ００１」静脈内注射、区分 番号「Ｇ００４」点滴注射、区分番号「Ｇ００５」中心静脈注射及び区分番号「Ｇ００ ６」植込型カテーテルによる中心静脈注射を行った場合の手技料、注射薬及び特定保険 医療材料の費用は算定できる。

(９) 在宅悪性腫瘍等患者指導管理料を算定している患者については、当該保険医療機関に おいて区分番号「Ｃ００１」在宅患者訪問診療料(�T)又は区分番号「Ｃ００１−２」在 宅患者訪問診療料(�U)を算定する日に行った区分番号「Ｇ０００」皮内、皮下及び筋肉 内注射、区分番号「Ｇ００１」静脈内注射、区分番号「Ｇ００４」点滴注射、区分番号

「Ｇ００５」中心静脈注射及び区分番号「Ｇ００６」植込型カテーテルによる中心静脈 注射の手技料、注射薬及び特定保険医療材料の費用は算定できない。

(10) 在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料は、在宅悪性腫瘍等患者指導管理料を算定する指導 管理を受けている患者に対し、当該保険医療機関の保険医と、在宅悪性腫瘍等患者指導 管理料を算定する保険医療機関の保険医とが連携して、同一日に当該患者に対する悪性

腫瘍の鎮痛療法又は化学療法に関する指導管理を行った場合に算定する。

(11) 在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料を算定する医師は、以下のいずれかの緩和ケアに関 する研修を修了している者であること。

ア 「がん等の診療に携わる医師等に対する緩和ケア研修会の開催指針」（平成 29 年 12

月１日付け健発 1201 第２号厚生労働省健康局長通知）に準拠した緩和ケア研修会（平

成 29 年度までに開催したものであって、「がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研 修会の開催指針」に準拠したものを含む。）

イ 緩和ケアの基本教育のための都道府県指導者研修会（国立がん研究センター主催） 等

https://gemmed.ghc-j.com/?p=38340

難病は治療方法が確立しておらず、長期の療養を必要とすることで大きな経済的負担を強いる。
国が「難病の患者に対する医療等に関する法律」に定められる基準に基づいて医療費助成制度の対象としている難病を「指定難病」と呼ぶ。

指定難病は、難病のうち、以下の要件を全て満たすもの
・患者数が本邦において一定の人数（人口の0.1％程度）に達しないこと
・客観的な診断基準（又はそれに準ずるもの）が確立していること

難病のうち、当該難病の患者数が本邦において厚生労働省令で定める人数に達せず、かつ、当該難病の診断に関し客観的な指標による一定の基準が定まっていることその他の厚生労働省令で定める要件を満たすものであって、当該難病の患者の置かれている状況からみて当該難病の患者に対する良質かつ適切な医療の確保を図る必要性が高いものとして、厚生労働大臣が厚生科学審議会の意見を聴いて指定するもの

厚生労働省「指定難病の要件について」

厚生労働省「指定難病」

https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00034.html?fbclid=IwAR1Xh5zGwFIjGHcMNJfvc25dzwpO7VQ5WWsOW4uw_xD_YogPPOedDZiZXQg

利用者のニーズに対応し在宅での療養環境を早期に整える観点から、主治の医師が必要と認める場合は算定を可能とする。

医療機関、介護老人保健施設、介護療養型医療施設又は介護医療院を退院・退所した日について、厚生労働大臣が定める状態(利用者等告示第六号)にある利用者に加え、主治の医師が必要と認めた利用者に訪問看護費を算定できることとする。
※短期入所療養介護サービス終了日(退所・退院日)も同様の取扱い。

参考:厚生労働大臣が定める状態(利用者等告示第六号)
イ 在宅悪性腫瘍等患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ若しくは留置カ
テーテルを使用している状態
ロ 以下のいずれかを受けている状態にある者
在宅自己腹膜灌流指導管理
在宅血液透析指導管理
在宅酸素療法指導管理
在宅中心静脈栄養法指導管理
在宅成分栄養経管栄養法指導管理
在宅自己導尿指導管理
在宅持続陽圧呼吸療法指導管理
在宅自己疼痛管理指導管理
在宅肺高血圧症患者指導管理
ハ 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態
ニ 真皮を超える褥瘡の状態
ホ 点滴注射を週3日以上行う必要があると認められた状態(在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者)

在宅で死亡した利用者または、特別養護老人ホーム等で死亡した利用者のうち看取り介護加算等を算定していない利用者に対してターミナルケアを行うことで算定できる。
25000円

特別養護老人ホーム等で死亡した利用者で、看取り介護加算等を算定している利用者に対してターミナルケアを行うことで算定できる。
10000円

・在宅でご逝去されたご利用者様（ターミナルケアを行った後24時間以内に在宅以外でご逝去された場合も含む）について、死亡日および死亡日前14日以内の合計15日間に2回以上訪問看護基本療養費を算定している場合に算定する。
・必ずしも死亡日に訪問しなくてはならないということではない。
・利用者の死亡月に算定する。
・死亡日および死亡日前14日以内の合計15日間に介護保険または医療保険の給付の対象となる訪問看護を1日以上実施した場合は最後に実施した保険制度で訪問看護ターミナル療養費等の算定をする。
・他の訪問看護ステーションが訪問看護ターミナルケア療養費を算定している場合や医療保険機関が在宅患者訪問看護・指導料の在宅ターミナルケア加算等を算定している場合は、算定できない。（要するに1カ所しか算定できない）
・医療保険または介護保険の訪問看護を、それぞれ1日以上実施した場合は、最後に実施した保険制度で算定する。

Q.もともと介護保険ご利用者、急性増悪等により特別訪問看護指示書の交付を受け死亡前14日間の間に2回医療保険による訪問看護を行った後、15日目に死亡した。
15日目は本来介護保険となっているが、ターミナルケアはどちらでの保険で請求するか。
A.医療保険
介護保険による死亡前の訪問看護は1回も行われていないので、最後に訪問看護を行った医療保険での請求となる。

〈関連リンク〉
ターミナルの加算について（介護・医療）