訪問看護の制度

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発病の機構が明らかでなく治療方法が確立していない希少な疾病であって長期の療養を必要とするもの。
患者数等による限定は行わず、 他の施策体系が樹立されていない疾病を幅広く対象とし、調査研究・患者支援を推進

・医療費助成の対象
・難病のうち、以下の要件の全てを満たすものを、 患者の置かれている状況からみて良質かつ適切な医療の確保を図る必要性が高いものとして、 厚生科学審議会の意見を聴いて厚生労働大臣が指定した。

・患者数が本邦において一定の人数(注)に達しないこと
(注)人口の0.1%程度以下であることを厚生労働省令において規定する予定。
・客観的な診断基準(又はそれに準ずるもの)が確立していること

指定難病の要件について

難病情報センター

介護保険の被保険者は、65歳以上の方(第1号被保険者)と、40歳から64歳までの医療保険加入者(第 2号被保険者)に分けられる。

・65歳以上の方
・原因を問わずに要介護認定または要支援認定を受けたときに介護サービスを受けることができる。
◆保険料の徴収方法◆
・市町村と特別区が徴収 (原則、年金からの天引き)
・65 歳になった月から徴収開始

・40歳から64歳までの健保組合、全国健康保険協会、市町村国保などの医療保険加入者
40歳になれば自動的に資格を取得し 65歳になるときに自動的に第1号被保険者に切り替わる。
・加齢に伴う疾病(特定疾病)が原因で要介護(要支援)認定を受けたときに介護サービスを受けることができる。
◆保険料の徴収方法◆
・医療保険料と一体的に徴収
・40 歳になった月から徴収開始
介護保険制度について - 厚生労働省

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心身の病的加齢現象との医学的関係があると考えられる疾病であって次のいずれの要件をも満たすものについて総合的に勘案し、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因し要介護状態の原因である心身の障害を生じさせると認められる疾病である。
�@65歳以上の高齢者に多く発生しているが、40歳以上65歳未満の年齢層においても発生が認められる等、罹患率や有病率（類似の指標を含む）等について加齢との関係が認められる疾病であって、その医学的概念を明確に定義できるもの。
�A3〜6ヶ月以上継続して要介護状態又は要支援状態となる割合が高いと考えられる疾病。


特定疾病については、その範囲を明確にするとともに、介護保険制度における要介護認定の際の運用を容易にする観点から、個別疾病名を列記している。（介護保険法施行令第二条）
１．がん（医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る。）※
２．関節リウマチ※
３．筋萎縮性側索硬化症
４．後縦靱帯骨化症
５．骨折を伴う骨粗鬆症
６．初老期における認知症
７．進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病※
【パーキンソン病関連疾患】
８．脊髄小脳変性症
９．脊柱管狭窄症
１０．早老症
１１．多系統萎縮症※
１２．糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
１３．脳血管疾患
１４閉塞性動脈硬化症
１５．慢性閉塞性肺疾患
１６．両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

（※印は平成１８年４月に追加、見直しがなされたもの）

特定疾病の選定基準の考え方

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◆介護保険・医療保険 共通
一般的に出される指示書。


◆医療保険
訪問看護指示書が交付されている利用者の急性増悪などで、頻回に訪問看護が必要と判断された場合。
特別訪問看護指示書のみが交付されることはない。
指示の有効期間は、指示日から最長14日まで。月に1回交付が可能。

次の場合は、月に2回まで交付が可能
・気管カニューレを使用している
・真皮を超える褥瘡のある人


◆医療保険・介護保険
週３日以上の点滴注射が必要と認められる場合（末梢静脈に限る）
指示の有効期間は、指示日から最長7日まで。

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訪問看護ランキング

�@在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態にある者
�A
・在宅自己腹膜灌流指導管理
・在宅血液透析指導管理
・在宅酸素療法指導管理，
・在宅中心静脈栄養法指導管理
・在宅成分栄養経管栄養法指導管理
・在宅自己導尿指導管理，
・在宅人工呼吸指導管理
・在宅持続陽圧呼吸療法指導管理
・在宅自己疼痛管理指導管理又は
・在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態にある者
�B人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者
�C真皮を越える褥瘡の状態にある者
�D在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者

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・厚生労働大臣が定める、医療保険による訪問看護が可能な疾病（という表現で間違いない、、、と思う。）
・医療保険による訪問看護（保険は選べない）。
・週4日以上の訪問が可能（普通の医療保険は3日まで）
・2か所以上の訪問看護ステーションの利用が可能。
・1日の回数制限はないが加算費用が異なる（難病等複数回訪問加算）
・16特定疾病とは別物（重複はある）
・指定難病とは別物。
・複数名訪問看護加算
・医療機関からの外泊時、訪問看護基本療養費の算定が可能
・退院日に訪問可能、退院支援指導加算算定（これはちょっと説明不足）


�@末期の悪性腫瘍
�A多発性硬化症
�B重症筋無力症
�Cスモン
�D筋萎縮性側索硬化症
�E脊髄小脳変性症
�Fハンチントン病
�G進行性筋ジストロフィー症
�Hパーキンソン病関連疾患
・進行性核上性麻痺
・大脳皮質基底核変性症
・パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ三以上であって生活機能障害度が�U度又は�V度のものに限る。）
�I多系統萎縮症
・線条体黒質変性症
・オリーブ橋小脳萎縮症
・シャイ・ドレーガー症候群
�Jプリオン病
�K亜急性硬化性全脳炎
�Lライソゾーム病
�M副腎白質ジストロフィー
�N脊髄性筋萎縮症
�O球脊髄性筋萎縮症
�P慢性炎症性脱髄性多発神経炎
�Q後天性免疫不全症候群
�R頸髄損傷
�S人工呼吸器を使用している状態

高齢者施設等と 訪問看護ステーションとの連携ガイド
https://www.zenhokan.or.jp/wp-content/uploads/h29-shisetu-guide.pdf

高齢者住まいにおける訪問看護サービス利用のすすめ
https://www.zenhokan.or.jp/wp-content/uploads/h29-shisetu-pamphlet.pdf

居宅系施設等との連携 - 厚生労働省
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000114467.pdf

特別管理加算とは、訪問看護を提供するにあたり、特別な管理を必要とする利用者に対して、計画的な管理を行うことを評価する加算。

別に厚生労働大臣が定める状態にある利用者に対して、当該状態にかかる計画的な管理を行った場合に算定するとされており、訪問看護ステーションの理学療法士等によりリハビリテーションを中心とした訪問看護のみを利用する利用者に、そうした計画的な管理が行われているとは想定されないため、一般的には、当該加算は算定できない。

https://www.zenhokan.or.jp/wp-content/uploads/tuuti75-2.pdf


特別管理加算（�T） 500単位 1月につき
特別管理加算（�U） 250単位 1月につき

算定要件

特別管理加算（�T）

以下の状態にある利用者に対して、訪問看護の実施に関する計画的な管理、及び訪問看護を実施すること

・在宅悪性腫瘍等患者指導管理
・在宅気管切開患者指導管理
・気管カニューレを使用している状態
・留置カテーテルを使用している状態

特別管理加算（�U）
以下の状態にある利用者に対して、訪問看護の実施に関する計画的な管理、及び訪問看護を実施すること

・在宅自己腹膜灌流指導管理
・在宅血液透析指導管理
・在宅酸素療法指導管理
・在宅中心静脈栄養法指導管理
・在宅成分栄養経管栄養法指導管理
・在宅自己導尿指導管理
・在宅持続陽圧呼吸療法指導管理
・在宅自己疼痛管理指導管理
・在宅肺高血圧症患者指導管理
・人工肛門又は人工膀胱を設置している状態
・真皮を越える褥瘡の状態
・点滴注射を週3日以上行う必要があると認められる状態

留意事項

・特別管理加算（�T）と（�U）の併用算定は出来ない。
・特別管理加算は、該当月の第1回目の訪問看護を提供した日に算定する。
・医療保険の特別管理加算を含め、1人の利用者に対して、1ヵ所の事業所に限り算定することができる。2ヵ所以上の事業所から訪問看護を利用する場合は、その分配は事業所相互の合議に委ねられる。

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Q19
理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士による訪問看護は、訪問看護事業所の うち訪問看護ステーションのみで行われ、訪問看護計画書及び訪問看護報告書は、看 護職員(准看護師を除く)と理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士が連携し作成す ることが示されたが、具体的にはどのように作成すればよいのか。

A19
訪問看護ステーションの理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士(以下、理学療法 士等という。)が訪問看護を行っている利用者の訪問看護計画書及び訪問看護報告書については、当該訪問看護ステーションの看護職員(准看護師を除く)と理学療法士等が利用者等の情報を共有した上で、「訪問看護計画書及び訪問看護報告書等の取扱いについて」(平成12年3月30日 老企55号)に示す様式に準じて提供したサービ ス等の内容を含めて作成することとしており、これにより適切な訪問看護サービスが行われるよう連携を推進する必要がある。ただし、当該様式に準じたうえで、看護職 員(准看護師を除く)と理学療法士等で異なる様式により作成することは差し支えないが、この場合であっても他の職種により記載された様式の内容を踏まえ作成する必要がある。
なお、看護職員と理学療法士等との連携の具体的な方法等については、「訪問看護事業所における看護職員と理学療法士等のより良い連携のための手引き(平成 29 年 度厚生労働省老人保健健康増進等事業 訪問看護事業所における看護職員と理学療法士等のより良い連携のあり方に関する調査研究事業(全国訪問看護事業協会))」に おいても示されており、必要に応じて参考にいただきたい。

Q20
複数の訪問看護事業所から訪問看護を受けている利用者について、訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成にあたっては当該複数の訪問看護事業所間において 十分な連携を図ったうえで作成することとあるが、どのように連携すればよいのか。

A20
複数の訪問看護事業所により訪問看護が行われている場合については、それぞれの事業所で作成された計画書等の内容を共有するものとし、具体的には計画書等を相互に送付し共有する若しくはカンファレンス等において情報共有するなどが考えられ るが、後者の場合にはその内容について記録に残すことが必要である。

Q21
留意事項通知において、「計画書及び報告書の作成にあたっては、訪問看護サー ビスの利用開始時及び利用者の状態の変化等に合わせ、定期的な看護職員による訪問により利用者の状態の適切な評価を行うこと。」とされたが、看護職員による訪問についてどのように考えればよいか。

A21
訪問看護サービスの「利用開始時」については、利用者の心身の状態等を評価する観点から、初回の訪問は理学療法士等の所属する訪問看護事業所の看護職員が行うことを原則とする。また、「定期的な看護職員による訪問」については、訪問看護指示書の有効期間が6月以内であることを踏まえ、少なくとも概ね3ヶ月に1回程度は当該事業所の看護職員による訪問により、利用者の状態の適切な評価を行うものとする。
なお、当該事業所の看護職員による訪問については、必ずしもケアプランに位置づけ 訪問看護費の算定までを求めるものではないが、訪問看護費を算定しない場合には、 訪問日、訪問内容等を記録すること。

Q22
平成30年4月以前より理学療法士等による訪問看護を利用している者であっ て、かつ看護職員による訪問が概ね3ヶ月間に一度も訪問していない利用者につい て、利用者の状態の変化等に合わせ、定期的な看護職員による訪問をする必要がある のか。

A22
理学療法士等による訪問看護はその訪問が看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合に、看護職員の代わりに訪問させるものであることから、当該事業所の看護職員による訪問による評価がなされていない利用者については、速やかに当該事業所の看護職員の訪問により利用者の状態の適切な評価を要す るものとする。

Q23
理学療法士等による訪問看護はその訪問が看護業務の一環としてのリハビリテ ーションを中心としたものである場合に看護職員の代わりに訪問させる訪問もので あること等を説明した上で利用者の同意を得ることとなったが、同意書の様式はあるのか。また、平成30年4月以前より理学療法士等による訪問看護を利用している者について、同意を得る必要があるのか。

A23
同意に係る様式等は定めておらず、方法は問わないが、口頭の場合には同意を得た旨を記録等に残す必要がある。また、すでに理学療法士等による訪問看護を利用して いる者についても、速やかに同意を得る必要がある。

Q16　医療保険
理学療法士等が指定訪問看護を提供している利用者について、例えば、A訪問看護ステー ションからは理学療法士が、B訪問看護ステー ションからは看護師がそれぞれ指定訪問看護 を実施している利用者についても、A訪問看 護ステーションの看護職員による定期的な訪問が必要となるか。

Q16
必要である。

https://www.gene-llc.jp/pdf/gene_instmanual.pdf
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000199211.pdf

・特別訪問看護指示書
・厚生労働大臣が定める疾病等
・厚生労働大臣が定める状態等

上記は医療保険で、
・週4日以上可能
・1日複数回訪問
・2〜3ヶ所のステーション利用可能

※令和元年版訪問看護実務相談QA　9ページ