訪問看護の制度

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制度チャンネル〜ブログ版〜
https://houmon-kango.hatenablog.jp/archive

制度チャンネル（You Tube）
https://www.youtube.com/channel/UCryhdvKYPDoxGsOK-73PzKg

今回のテーマは、
・2ヶ所のステーション
・別表7
・緊急はどうする？
です。
実際に私が初回面談、契約、訪問開始まで対応した事例を紹介いたします。


A様　男性　80代
介護度：要介護3
疾患名：パーキンソン病
現状：X訪問看護ステーションご利用中
X訪問看護ステーションからは
・看護師（1回/週で訪問、緊急あり）
・内容は排便処置
・服薬による排便コントールはご家族様が行っている
・リハビリ（2回/週でPTが訪問中）

この状況で、私が在籍しているステーション（Y訪問看護ステーション）からOTと1回/月で看護師が訪問することになりました。
X訪問看護ステーションにはOTが在籍していなかったからです。


・訪問は1日1回まで
・訪問は週に3回まで
・1カ所の訪問看護ステーションのみ訪問可能

・ケアプランに盛り込まれれば制限なし
※訪問看護�T5（リハビリ）は週に120分までの制限あり

・医療保険で訪問
・週4回以上の訪問可能
・1日に複数回の訪問可能
・ 2か所(3ヵ所)のステーションの併用可能
・2ステーションの同日算定は出来ない
↑今回の事例は別表7に該当します。

（複数ステーションが算定できないもの）
・訪問看護基本療養費
・訪問看護管理療養費
※他にもありますが、とりあえずこの2つだけ

・24時間対応体制加算
※他にもありますが、とりあえずこの2つだけ

�@同一日に2ヵ所が訪問した場合、どちらかしか訪問看護基本療養費と訪問看護管理療養費が算定できない
この問題に対して以下のように予定を組みました。
月曜日　Yステーション　看護師（1回/月）
火曜日　Yステーション　リハビリ（OT）
水曜日　Xステーション　リハビリ（PT）
木曜日　Xステーション　看護師（1回/月）
金曜日　Xステーション　リハビリ（PT）
土曜日　なし
日曜日　なし
この予定の組み方であれば、同一日にX・Yのステーションが訪問することはありません。
ただ、例えば火曜日の夜に緊急電話がなった場合、Yステーションしか対応が出来ません。
なので、緊急時の対応のルールづくりも必要でした。緊急時の対応は以下のようにしました。
土日月火・・・Yステーション対応
水木金・・・Xステーション対応
このように曜日で分ければ、同一日に2ヶ所のステーションが訪問することはありません。

�A24時間対応体制加算は月に1回1ヵ所しか算定できない
月に1回、1ヶ所ステーションのみ算定が可能なので、隔月で算定することにしました。
偶数月・・・Xステーション
奇数月・・・Yステーション


このように、2ヶ所のステーションが別表7該当者に訪問する場合、同一日訪問への配慮や、緊急時の対応のルールづくり、加算のとり方など、ステーション間でしっかり話し合うことが重要です。

ケアプランに位置付けられていれば、2ヶ所以上の訪問看護ステーションからの訪問は算定可能。

・厚生労働大臣が定める疾病等のご利用者様の場合は2ヶ所（週7日の訪問が計画されている場合は3ヶ所）の訪問看護ステーションからの訪問が算定可能。
・特別訪問看護指示期間中に週4日以上の訪問が計画されている場合は2ヶ所のステーションからの訪問が可能
（いずれの場合も同一日は算定不可）

加算の算定は以下の通り。


訪問看護ステーションが算定できる加算には、介護保険と医療保険のそれぞれ1ヶ所の訪問看護ステーションしか算定できない加算と複数の訪問看護ステーションが算定できる加算がある。
関連ブログ：複数のステーションを利用する場合

・緊急時訪問看護加算
・ターミナルケア加算
・退院時共同指導加算（※1）
・特別管理加算（※2）
※1）2回算定が可能な利用者に対しては2ヶ所で算定可能
※2）算定は1ヶ所のみ。事業所間で話し合って分配も可能

・サービス提供体制強化加算
・複数名訪問看護加算（�T）（�U）
・長時間訪問看護加算
・初回加算
・夜間・早朝加算、深夜加算
・看護・介護連携強化加算
・特別地域訪問看護加算
・中山間地域等における小規模事業所加算
・中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算

・24時間対応体制加算
・長時間訪問看護加算（※1）
・複数名訪問看護加算（※1）
・退院時共同指導加算（※2）
・退院支援指導加算
・訪問看護ターミナルケア療養費1、2
・訪問看護情報提供療養費1、2、3
※1）異なる週であれば各ステーションが算定可能
※2）別表第7、別表第8のご利用者様については複数日であれば1人の利用者につき月2回まで算定可能。それぞれを2ヶ所のステーションで1回ずつ算定可能。

・特別管理加算
・特別管理指導加算
・緊急時訪問看護加算
・乳幼児加算
・夜間・早朝訪問看護加算/深夜訪問看護加算
・難病等複数回訪問看護加算
・在宅患者緊急時等カンファレンス加算
・在宅患者連携指導加算

関連ブログ：複数のステーションを利用する場合

種類は7つ
7種類を大きく4パターンに分類

I・II・III 非医療ケアの提供
IV 　　医療ケアの提供
V・VI 喀痰吸引の提供
VII 　　体制の整備


看護職員が事業所を訪問して行う「健康観察などの処置」

I １時間未満　３２単位／１日
�U １時間以上２時間未満　６３単位／１日
�V　２時間以上　１２５単位／１日
※提供時間は1日の合算で良い


看護職員が事業所を訪問して行う「一般的な医療ケアの提供」を前提としている。
※基本的に医療的ケアの指示は主治医から受けて内容を書面で残す。
（情報共有が十分にされている場合他の医師でもOK）
利用者が１名 ８００単位／１日
利用者が２名 ５００単位／１日
利用者が３名以上８名以下　３００単位／１日


�X　５００単位／１日
・看護職員を事業所に配置or病院・訪問看護ステーションと連携している
・従業者に喀痰吸引等にかかる指導を行う
・看護師に対して報酬を算定する
�Y　１００単位／１日
・従業者が医療機関等と連携して喀痰吸引を行う
・利用者に対して報酬を算定する

・看護職員を事業所に配置している場合は、資格証明書等を管理する
・看護職員を病院・訪問看護ステーションと連携して確保している場合は、各施設との契約書を作成する
（※指導の費用を定める）
・看護職員の勤務状況についてシフト表などで管理する
（※基準勤務時間数はない）
・重度化した場合の対応に係る指針を定め、入居の際に、入居者・その家族に対して、当該指針の内容を説明し、同意を得る
・医師の指示を受けた具体的なケアの内容を個別支援計画等に書くように努める
・主治医に対して医療的なケアの実施状況を定期的に報告するよう努める

◇要件
・事業所で配置するor訪問看護ステーション等と連携して、GHの職員として看護職員を１名以上確保
・２４時間の連絡体制を整える
・重度化した場合における対応に係る指針を定める
◇単位
３９単位／１日

・准看護師では要件を満たさない
・同一法人他事業所の看護師を配置することも可能
・「看護職員配置加算」や「医療的ケア対応支援加算」を算定していれば不可
・看護師により24時間の連絡体制を整えること

・障害のある方の支援について定めた法律
・障害者自立支援法を改正するかたちで、2013年4月に施行
・障害のある方が日常生活や社会生活で必要なサポートが受けられる障害福祉サービスなどが設けられている
・「自立支援給付」・・・介護や就職支援といったサービス利用者へ個別に支給される
・「地域生活支援事業」・・・利用者の状況に応じて市区町村や都道府県が柔軟にサービスを行う
・障害者総合支援法では障害や難病のある方は、必要に応じてこれらのサービスを複数組み合わせて利用することができるようになっている。

�@18歳以上で以下の条件に該当する方
・身体障害者
・知的障害者
・精神障害者（発達障害者を含む）
�A障害児
満18歳に満たない方で、身体・知的・精神に障害のある児童のことです。発達障害児も含まれる
�B難病患者
ここでは障害者総合支援法で指定されている難病を指す。
その程度が日常生活や社会生活に相当の制限が加わると認められる場合に、障害者総合支援法の障害福祉サービスを受ける対象となる。

・障害のあるなしに関わらず、共生する社会を実現すること
・全ての障害のある方が身近な場所において、必要な日常生活又は社会生活を営むための支援を受けられること
・そのために社会における障壁を解消していくこと
障害のある方もない方も地域社会で一緒に暮らしていくことを目的としており、そのための困難を取り除くため、障害福祉サービスなどの日常生活、社会生活上の支援を定めている

障害者総合支援法で受けることができる福祉サービスは「自立支援給付」と「地域生活支援事業」の2つが中心


在宅で介護の支援を受ける
◇訪問
・居宅介護（ホームヘルプサービス）
ホームヘルパーが介護が必要な方の自宅に出向いて提供されるサービス
日常生活で困難なことに対しての援助を行う
身体介護、家事援助、通院等介助、通院等乗降介助の4つがある

・重度訪問介護
重度の障害がある方にホームヘルパーが自宅へ出向いて支援を行うサービス
居宅介護との違いは入院時の支援も含まれる

・同行援護
視覚障害のある方が外出する際に必要な情報の提供や同行を行う
移動の支援や排泄・食事の介護、役所や病院での代筆・代読、危険回避のための支援などを行う
日常生活での買い物や通院、公的機関への外出、余暇活動などでの外出が対象となる

・行動援護
知的障害や精神障害があり行動の際に介護を必要とする人に、行動に伴う危険を回避するための援護を行うこと
行動・感情のコントロールが難しい場合に外出時の介護を行う

・重度障害者等包括支援
重度の障害があり多くの種類の支援が必要な人に対し、包括的なサービスを提供すること
居宅介護、行動援護など様々なサービスを切れ目なく提供する

◇日中活動
・短期入所（ショートステイ）
介護者が不在となる際に、介護を必要とする人に対し一時的に施設で預かり介護や支援を行う事業所のこと

・療養介護
医療機関に入院し食事や排せつの介助だけでなく、医療行為も提供するサービス
長期の入院や常時の介護を必要とされる方が対象

・生活介護
支援施設へ通所し日常生活上の支援を受けるほか、創作的活動や生産活動を行うサービス
手芸やパンの製造などを行い、社会生活への参加意欲などを高めることを目的としている

◇施設
・施設入所支援
日中に自立訓練や就労移行支援を利用している方に対し、夜間の支援を提供するサービス
施設に入居し主に夜間の入浴や排せつ、食事などの介助などを行う


就職のための訓練などを受ける
◇自立訓練
・機能訓練
身体障害者の身体機能の維持や回復のための訓練を提供する障害福祉サービス
理学療法士や作業療法士によるリハビリテーション等を行う

・生活訓練
精神障害者と知的障害者を対象に社会生活するための能力の向上を目的に訓練を提供する障害福祉サービス
事業所への通所や利用者の自宅へ訪問し訓練を行う

◇就労支援
・就労移行支援
一般企業への就職を希望する障害のある方へ向けて、必要な能力や知識を得るための福祉サービス
就職後も原則6か月間就労移行支援事業所からの定着支援が受けられる
6ヶ月経過以後は「就労定着支援事業所」と契約して最大3年間の定着支援を受けることができる

・就労定着支援
就労移行支援や就労継続支援（A型・B型）などを利用して一般企業などに就職した方へ向けて働き続けるためのサポートを行う障害福祉サービス
利用者の日常生活や会社での問題について相談に乗り、解決するためのアドバイスを行ったり企業と連携して働く環境を整えることなどを行う
サービスは就職後6ヶ月以降の方が対象
利用期間は3年間です。

・就労継続支援（A型・B型）
すぐに一般企業に就労するのが困難な状況の方に対して就労や生産活動の機会を提供し、能力や知識の向上を計る
就労継続支援にはA型・B型の2種類
どちらも利用期間に定めはありません。

就労継続支援A型（雇用型）
原則的に利用者は事業所と雇用契約を結ぶ
そのため労働基準法や最低賃金が適用され給料が支払われる
その中で働く機会の提供や一般企業への就職へ向けた支援を行っていく

就労継続支援B型（非雇用型）
利用者は事業所と雇用契約は結ばない
給料の代わりに作業に応じた「工賃」が支払われる
就労移行支援やA型への移行や一般企業への就労に向けた訓練を行う

◇居住支援
・自立生活援助
障害者支援施設などを利用後に、一人暮らしを希望している方に向けて自立した生活を支援するサービス
定期的に利用者の自宅を訪問し必要な助言などを行う

・共同生活援助（グループホーム）
障害のある方が共同で生活を行い、世話人などにより生活の支援を受けることができるサービス
食事の提供、入浴、排泄、金銭管理、健康管理、緊急時の対応などの支援を受けることができる


・医療費の支援である
・障害の治療にかかる自己負担を少なくする制度
・通常の医療費が原則3割負担なのに対して、自立支援医療制度を利用すると原則1割負担
・「精神通院医療（精神疾患のある方）」「更生医療（身体障害のある方）」「育成医療（身体障害のある子ども）」の3種類


「地域生活支援事業」には障害のある方が身近な地域で生活していくための支援など

・障害者グループホームのこと
・身体・精神に障害のある方が日常生活や社会生活上の支援を受けながら共同生活を送るもの。
・障害者総合支援法が定める障害者福祉サービスのひとつ（訓練等給付）。
・障害があっても自立した暮らしを目指せるサービス内容となっている。
・世話人・・・施設には家事援助や日常生活での相談を受ける
・生活支援員などの職員・・・食事や入浴、トイレなどの介護支援を行う
・住宅形態は一軒家やアパート、マンションなど
・1住居あたりの定員は2名〜10名、既存の建物を利用する場合は20名以下または30名以下

・身体障害者
・知的障害者
・精神障害者
・難病患者など
・原則として18歳以上（必要に応じて15歳以上）
・身体障害者の場合は65歳前日までに障害福祉サービスやこれに準ずるものを利用した方が対象
・基本的に障害者種別で区別はされない
（障害者グループホーム事業所の方針や生活環境整備の状況によって入居できる障害者の種別が決まっていることがある）

・1割負担
・共同生活援助を利用するには、社会福祉サービス利用料がかかる
・世帯の収入状況によって自己負担する月額上限が決まっている
・家賃や食費、水道光熱費、日用品費などの支払いが必要で
・施設によって料金は異なる
・共同生活援助を利用している方は一定条件を満たすと特定障害者特別給付費を受け取れる。
・支給額は月額1万円で、家賃の月額が1万円未満の場合は実費が支給される。
（各自治体によって、独自の助成制度を行っている場合もある）

・所得を判断する世帯範囲と、サービス利用料の月額上限の区分は以下の通り
〈世帯範囲〉
18歳以上の場合・・・利用者とその配偶者
18歳未満の場合・・・保護者の属する住民基本台帳上の世帯

〈サービス利用料の上限月額の区分〉
・生活保護（生活保護を受給する世帯）　0円
・低所得（市町村民税非課税の世帯）　0円
・一般1（市町村民税課税の世帯（所得割16万円未満））　9,300円
・一般2（上記以外）37,200円


「障害支援区分」
・障害者総合支援法では障害のある方が必要な支援を受けられるように「障害支援区分」という基準を設けている。
・障害支援区分は、障害の特性や心身の状態を総合的に判断して支援の度合いを6段階の区分で示す。
・区分1〜6まであり、数字が大きいほど支援度が高い
・共同生活援助には4つの形式がある
・基本的には障害支援区分にかかわらず利用できる。
・が、それぞれ障害者支援体制が違うため、施設によって利用条件が決められていることがある。


主に夜間に施設の従業員が日常生活上の援助や介護サービスを行うもの
◇サービス内容
世話人や生活支援員など施設の従業員が、主に夜間における家事や生活相談などの日常生活上の援助、食事や入浴、トイレなどの介護援助を行う。
◇対象者・区分
知的障害のある方が利用していることが多い
障害支援区分では区分2〜4の方が特に利用している傾向がある

昼夜を通じて日常生活上の援助や介護サービスを行うもの
◇サービス内容
施設ごとに昼夜1人以上の世話人または生活支援員が配置されている
家事や日常生活の援助、食事、トイレなどの介護サービスを行う
◇対象者・区分
知的障害のある方が利用していることが多い
障害支援区分4以上の方が多く利用している傾向がある

日常生活上のサポートは施設の従業者が行い、介護サービスは委託された外部の居宅介護事業所によって提供されるタイプ
◇サービス内容
主に夜間における日常生活上の援助や相談は、施設の世話人が行う。
入浴や食事の援助などの介護サービスは委託先から派遣された介護スタッフが行う。
◇対象者・区分
精神障害のある方
障害支援区分では「区分なし」の方が多く利用されいてる

他の入居者と交流できる共同生活住居（本体住居）を利用しながら、近くのアパートやマンションなどの一室（サテライト住居）で一人暮らしに近い形態で生活をするタイプ
◇サービス内容
本体となる共同生活住居の居間や食堂の設備を利用して食事や余暇活動などを行う
従業員の定期的な巡回が行われ家事や日常生活上の援助、食事やトイレなどの介護を受けられる
◇対象者・区分
将来的に一人暮らしをしたい方が利用していることが多い
原則として利用期間は2年
一般住宅などに転居できるように計画的な支援が行われる。

�@利用者の身体的理由（体重が重いなど）により1人の看護師等（保健師、看護師、准看護師またはPT、OTもしくはST）による訪問看護が困難と認められる場合
�A暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等が認められる場合
�Bその他利用者の状況から判断して�@または�Aに準ずると認められる場合

1人の看護師等による指定訪問看護が困難な利用者であって、次のいずれかに該当するもの
�@「特掲診療料の施設基準等」別表第7に掲げる疾病等の利用者
�A「特掲診療料の施設基準等」別表第8に掲げる疾病等の利用者
�B特別訪問看護指示書に係る指定訪問看護を受けている利用者
�C暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等が認められる場合
�D利用者の身体的理由により1人の看護師等による訪問看護が困難と認められる利用者
（看護職員がその他の職員と同時に指定訪問看護を行う場合に限る）
�Eその他利用者の状況から判断して�@〜�Dのいずれかに準ずると認められる利用者
（看護職員がその他の職員と同時に指定訪問看護を行う場合に限る）


同時に複数の看護師等（保健師、看護師、准看護師またはPT、OTもしくはST）または看護師等の看護補助者が1人の利用者に対して訪問看護を行ったときは、1回につき所定単位数に加算する。

・同時に保健師、助産師、看護師または准看護師（以下「看護職員」という）が、当該訪問看護ステーションの他の看護師等または看護補助者（以下「その他の職員」という）と同時に指定訪問看護を行う場合に算定する。

・週1回所定額に加算
「看護職員が他の看護師等（准看護師を除く）と同時に行う場合」
・週3日まで所定額に加算
「看護職員がその他職員と同時に行う場合」
・「1日あたりの回数に応じて算定」
看護補助者と同時に指定訪問看護を行う場合で、別に厚生労働大臣が定める疾病等の利用者、および特別訪問看護指示期間中であって、指定訪問看護を受けている利用者

看護師等・・・保健師、看護師、准看護師またはPT、OTもしくはST
看護職員・・・保健師、助産師、看護師または准看護師
看護補助者・・・
その他の職員・・・看護師等または看護補助者