訪問看護の制度

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https://www.joint-kaigo.com/articles/2020-12-21-2.html?fbclid=IwAR0xBFASC4KcFM4K7gAfT_FSTHz2GduAcI7N4Jd0I8a5e40_U-WSn_od1sE

【通所介護】入浴介助加算の新区分、要件固まる　介護福祉士の訪問も可　厚労省

医師や理学療法士、作業療法士については、外部の訪問・通所リハビリテーション事業所との連携によって確保することも容認する構えをみせている。

第193回社会保障審議会介護給付費分科会（web会議）資料

令和2年11月16日（月）
13:00〜16:00
於　web会議

https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_14716.html

→医療も介護も条件付きで算定可能


○医療保険
退院支援指導加算→算定可能
対象：
・「厚生労働大臣が定める疾病等」別表7に該当する者
・「厚生労働大臣が定める状態等」別表8に該当する者
・退院日の訪問看護が必要と認められた者
退院日の翌日以降の訪問看護を行ったときに算定可能。

〈関連ブログ〉
別表7と別表8、特定疾患と特別管理加算
厚生労働大臣が定める状態等（別表8）
厚生労働大臣が定める疾病等

訪問看護基本療養費・管理療養費→算定不可能

○介護保険
訪問看護費→算定可能
対象：「厚生労働大臣が定める状態等」に該当する者（特別管理加算対象者）
〈関連ブログ〉
特別管理加算


○特別訪問看護指示書が出される理由
・急性憎悪
・終末期
・退院直後
なので、退院時、特別訪問看護指示書が発行されるということは、退院日訪問看護が必要と認められた者に該当し、医療保険の退院支援指導加算が算定可能。

参考にしたサイト
退院日の訪問看護
退院時共同指導加算・退院支援指導加算（医療保険・介護保険）
〜訪問看護Q＆A〜 （２）医療保険における「退院時共同指導加算」と「退院支援指導加算」 ――似ている名前ですが、違う加算です
訪問看護 訪問看護指示

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長時間の訪問を要する利用者に対して、1回の訪問看護の時間が1時間30分（90分）を超えた場合に、1人の利用者に対して週1日に限り算定できる加算。
5200円／回


�@特別訪問看護指示書に係る指定訪問看護を受けている利用者
�A15歳未満の超重症児または準超重症児の利用者
�B特別管理加算の対象になる利用者
関連ブログ→特別管理加算
関連ブログ→別表7と別表8、特定疾患と特別管理加算
上記の�Aの利用者または、�Bの利用者で15歳未満の利用者については、週3日を限度に算定可能。

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介護保険　訪問可能
医療保険　不可（算定不可というニュアンスの方が正しい、、、かも）


介護保険　特別管理加算対象者のみ、他は不可
医療保険　退院支援指導加算で訪問・退院日の翌日以降初日の訪問実施時に加算


入院日　訪問可能
退院日　特別管理加算対象者のみ、他は不可


入院日　不可（算定不可というニュアンスの方が正しい、、、かも）
退院日　院支援指導加算で訪問・退院日の翌日以降初日の訪問実施時に加算、緊急はOK。
訪問看護を行った後、緊急に入院・入所することになった場合は算定できます。





関連ブログ→短期入所施設の入退所日の訪問

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�@NPUAP分類:III度またはIV度
III度:皮膚全層及び皮下組織に及ぶ損傷、筋膜には至らない
IV度:筋肉、骨、支持組織に及ぶ損傷
�ADESIGN分類(日本褥瘡学会によるもの):D3、D4またはD5
D3:皮下組織までの損傷
D4:皮下組織を超え筋肉、腱などに至る損傷
D5:関節腔、体腔に至る損傷または、深さが判定できない


月 2 回まで特別訪問看護指示書を出すことが出来る。

関連ブログ→特別訪問看護指示書

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緊急訪問看護加算は、医療保険で計画していた訪問看護以外で利用者や家族等の緊急の求めに応じて、主治医の指示により訪問看護を行った場合に1日につき1回のみ算定できる加算。
介護保険の「緊急時訪問看護加算」とは別物です。

・主治医が診療所又は在宅療養支援病院の保険医であること
・診療所又は在宅療養支援病院が、24時間往診及び指定訪問看護により対応できる体制を確保し、24時間連絡を受ける連絡担当者（医師又は保健師、助産師、看護師、准看護師）の氏名、連絡先電話番号等、担当日、緊急時の注意事項等並びに往診担当医及び訪問看護担当者の氏名等について、文書で利用者に提供していること。
・主治医の属する診療所が他の医療保険機関と連携して24時間の往診体制および連絡体制を構築し、利用者に対して継続診療加算を算定している場合、主治医が対応していない夜間等においては、連携先の保険医療機関の医師の指示により緊急に指定訪問看護を行った場合においても算定できる。
・緊急訪問看護を行った場合、速やかに主治医に利用者の病状等を報告するとともに、必要な場合は特別訪問看護指示書の交付を受け、訪問看護計画について見直しを行う。


※利用者様(ご家族)より緊急の求めに応じて主治医が 訪問看護事業所に対して行った指示を受けて計画外の訪 問看護を行った場合に算定します。

介護保険の利用者で週3日以上の点滴が必要となった場合
期限：7日間（期限が切れたらその都度発行）
医療機関→在宅患者訪問点滴注射管理指導料が算定できる。
訪問看護ステーション→在宅患者訪問点滴注射指示書により訪問できる。
但し、頻回の訪問が必要な場合は、特別訪問看護指示書の交付が必要。

現場のコメント
例えば、週1回点滴が必要な場合は、普通の訪問看護指示書のみで訪問し点滴は可能であるが、現場の看護師から、在宅患者訪問点滴注射指示書が欲しいという声が多いらしい。指示や点滴の内容を明確にしたいから。
在宅患者訪問点滴注射指示書が出て週3日以上の点滴が必要な場合、介護保険の点数などを鑑みて特別指示書を出す場合もある。点数に余裕がある場合は特別指示なしで訪問し点滴を行う場合もある。

◆在宅患者訪問点滴注射管理指導料
・医療機関が算定
・在宅での療養を行っている患者
・通院困難な者
・当該患者の在宅での療養を担う保険医の診療に基づく
・週３日以上の点滴注射を行う必要がある
・有効期間７日以内
・使用する薬剤、回路等、必要十分な保険医療材料、衛生材料を供与する
・１週間（指示を行った日から７日間）のうち３日以上看護師等が患家を訪問して点滴注射を実施した場合に３日目に算定する。
・算定要件となる点滴注射は、看護師等が実施した場合であり、医師が行った点滴注射は含まれない。
・当該指示による点滴注射の終了日及び必要を認めた場合には在宅での療養を担う保険医への連絡を速やかに行うこと。（電話等でも差し支えない）
・週３日以上実施できなかった場合においても、使用した分の薬剤料は算定できる。

別表8に該当
特別管理加算の算定が可能
数日間継続的に行っている場合は留置カテーテル等となり特別管理加算�Tが算定できます。
（訪問看護実務相談Q&A27年度改訂版　P228）

▲医療機関が算定可能△
医療機関から訪問回数を尋ねられます。
口頭やFAX等でお知らせ。

★リンク★
厚生労働大臣が定める状態等（別表8）
別表7と別表8
特別管理加算


輸液セットやサーフロー針などの医療材料も、酒精綿や固定テ ープなどの衛生材料も、すべての物品は医療機関側で準備して訪問看護に渡さなければならない 。

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自立支援医療制度は、心身の障害を除去・軽減するための医療について、医療費の自己負担額を軽減する公費負担医療制度です。（厚生労働省）

・精神通院医療：精神保健福祉法第5条に規定する統合失調症などの精神疾患を有する者で、通院による精神医療を継続的に要する者
・更生医療：身体障害者福祉法に基づき身体障害者手帳の交付を受けた者で、その障害を除去・軽減する手術等の治療により確実に効果が期待できる者（18歳以上）
・育成医療：身体に障害を有する児童で、その障害を除去・軽減する手術等の治療により確実に効果が期待できる者（18歳未満）


精神疾患の治療に掛かる医療費を軽減する公的な制度。
経済的な不安を軽くすることで、体調の安定や治療への専念などにつなげることができる。
すべての精神疾患を対象に通院による継続的な治療が必要な人が申請・利用できる制度。

この制度は指定の医療機関・薬局のみで利用可能なものだが、通常3割負担の医療費が1割負担まで軽減される。また世帯所得や治療内容に応じて月あたりの自己負担に上限が定められるため、原則として上限を超える分の医療費は負担しなくて良いことになっている。

制度の対象になる医療は、
・通院
・デイケア
・訪問看護
※入院は対象外
デイケアや訪問看護での制度適用の内容や自己負担額については通院の場合と同様。


公的医療保険による医療費の自己負担額は通常3割となっていますが、自立支援制度（精神通院）の併用により、これが原則1割まで軽減される。

さらに世帯所得（納税額）による区分が設けられており、所得が一定未満の人に対しては月あたりの自己負担額に上限が設定されている。

また統合失調症など、高額な治療を長期間続けなければならない人は「重度かつ継続」という区分が適用され、別枠で自己負担額の上限が設定される。

・（直近の1年間で高額な治療を継続して行い、国民健康保険などの公的医療保険の「高額療養費」の支給を4回以上受けた方

・�@〜�Dの精神疾患の方（カッコ内は ICD-10（疾病及び関連保健問題 の国際統計分類）による分類）
�@症状性を含む器質性精神障害（Ｆ0）
　（例）高次脳機能障害、認知症 など
�A精神作用物質使用による精神及び行動の障害（Ｆ1）
　（例）アルコール依存症、薬物依存症 など
�B統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害（Ｆ2）
�C気分障害（Ｆ3）
　（例）うつ病、躁うつ病 など
�Dてんかん（Ｇ40）

・3年以上精神医療を経験している医師から、情動及び行動の障害又は 不安及び不穏状態を示すことから入院によらない計画的かつ集中的な精神医療（状態の維持、悪化予防のための医療を含む）が続けて必要であると判断された方

・窓口：市区町村の障害福祉課などが窓口になります。
手続きの際には自治体の定めた「指定医療機関」の中から病院と薬局を指定し、そこでのみ制度の適用が受けられるようになります。現在通院している病院や薬局が「指定医療機関」になっているかどうかは、役所などに問い合わせることで確認できます。

◯申請に必要な書類
・申請書（支給認定申請書）
・主治医の診断書
・世帯所得が確認できる書類
課税証明書・非課税証明書や生活保護受給証明書など。
・健康保険証
・マイナンバーが分かるもの
自立支援医療（精神通院医療）の適用を受けるには、申請の際に交付される「自己負担上限額管理票」と、申請後に送られてくる「受給者証」を医療機関などに提示しなければなりません。
受給者証は申請が受理されてから届くまで時間がかかります。その間は自立支援医療の申請書の控えを受給者証の代用として、「自己負担上限額管理票」とセットで提示することで制度が適用される場合があります。
ただし全国すべての指定医療機関でこの方法が通じるわけではないため、医療機関・薬局にあらかじめ問い合わせておくと良いでしょう。
◯医療費の払い戻しについて
申請書の控えで受給者証の代用ができない場合は制度が適用されず、医療費は3割負担となります。この場合は受給者証が届いた後に届くまでの期間で余分に負担した医療費の払い戻しを受けられます。
払い戻しの手続きは医療機関または役所で行います。このとき次の書類が必要になります。
受給者証
自己負担上限額管理票
3割負担で医療費を支払ったときの領収書の原本

短期入所生活介護（ショートステイ）とは
特別養護老人ホームなどの施設に短期間入所し、食事、入浴、その他の必要な日常生活上の支援や機能訓練などを行うサービス。
短期入所療養介護（医療型ショートステイ）とは
看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行うことにより、療養生活の質の向上及び利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図る目的で提供されるサービスのこと。
介護老人保健施設、療養病床のある病院や診療所等に短期間入院し、看護、医学的管理の下で、介護、機能訓練、医療処置、日常生活上の世話を提供するサービス。

介護保険
ご利用者様との個別契約での訪問看護の算定は出来ない。

医療保険
末期の悪性腫瘍に限る。
訪問看護基本療養費（�T）または（�U）、精神科訪問看護基本療養費（�T）または（�V）の算定が出来る。

緊急時訪問
予め委託契約していれば可能。
施設側が在宅中重度受け入れ可さんを保険請求し、訪問看護ステーションに支払うという方法になる。

入退所日の訪問
短期入所生活介護・・・特別養護老人ホーム
短期入所療養介護・・・介護老人保健施設
◯介護保険
入院・入所日の訪問看護費の算定が可能。
短期入所生活介護の退所日も算定が可能。
短期入所療養介護および医療機関からの退所・退院の場合は特別管理の状態の利用者のみ算定可能。
◯医療保険
入院・入所日、退院・退所日ともに算定不可能。
医療機関からの退院の場合は、要件を満たせば、退院支援指導加算が算定できる。

※令和元年版　訪問看護実務相談　Q＆A　325〜326ページ