青山通りに接骨院

23) 通院日

「7)施術期間」に記載した期間内で、施術を行った日に○印を付けます。
通院(外来)の上、施術を行った日には○を、往療して施術を行った日には△を付けます。
月ごとに請求する場合では1か月分(1行分)しか使用しませんので、余った2行分には右上から左下にかけて斜線を引いておきます。
「合計」欄は、その行で○印または△印が付けられた数の合計と一致します。

24) 振込先金融機関
振込先金融機関を記載する部分が抜けているものがあります。
請求した費用を振り込んでもらう振込先を明示しておかないと振込みが遅れてしまいます。
振込先金融機関を記載する欄が設けられている書類の場合であればその欄に、もしその欄が設けられていない場合は「26)証明者」の左余白を利用して記載します。

振込先金融機関には、「�@銀行名」「�A支店名」「�B口座種別」「�C口座番号」「�D口座名義(カタカナ)」を記載します。

「26)証明者」の欄に記載する柔道整復師氏名と口座名義が同じ場合は、この欄に記載する口座名義はカタカナとします。
口座名義が法人であるなど、「26)証明者」の欄に記載する柔道整復師氏名と口座名義が異なる場合は、この欄には「鈴木一朗(スズキイチロウ)」と言うように、口座名義を漢字とカタカナで記載します。

また、振込先金融機関の記載欄が設けられていない書類では、前述した�@〜�Dの前に「振込先」と記載します。

振込先
○○銀行○○支店
(普通)XXXXXXX(スズキイチロウ)


25) 証明年月日

この書類の作成年月日を記載します。
ここに記載の日付けは、「7)施術期間」に記載した最終年月日と同じか、これより後の日付けになります。
損害保険会社の人のお話では、「7)施術期間」に記載の日付けが10月1日から10月31日であるのに対して、「25)証明年月日」が例えば10月29日であるなどする場合が多く見受けられるとのことです。
29日の時点では、30日や31日に受療するかどうか分かるはずがありません。


26) 証明者

施術所所在地、施術所名称、柔道整復師氏名、電話番号を記載します。
施術所に備え付けているゴム印の押印でも構いません。
ゴム印であれば、上記の順序に基づいてない場合があるかも知れませんが、それでも構いません。
ただし、ゴム印で押印した場合、例えば電話番号がゴム印の中になければ、電話番号を手書きで書き加えるようにします。

柔道整復師の認め印も忘れずに押印するようにします。
中には、認め印の代わりに、施術所名が入った印鑑を押印している場合があるようですが、ここに押印する認め印は柔道整復師個人の私印でなければなりません。
証明者として記載した柔道整復師の姓が入った認め印を押印する必要があります。

19) 社会保険への請求額

交通外傷であっても、患者さんが一定の手続きを行うことによって、健康保険施術の取り扱いとすることができます。
この場合、健康保険施術協定料金に基づいて算定の上、健康保険の保険者に対して申請を行います。
申請を受理した保険者はこれを審査の上、柔道整復師に対して療養費を給付します。
療養費を給付した保険者は、これを損害保険会社に対して請求すると言うものです。

自賠責保険施術であるものを健康保険施術の取り扱いとした場合、健康保険の保険者に対して請求した金額をこの欄に記載します。
なお、一般的な自賠責保険施術の場合、この欄への記載は「0」となります。

また、自賠責保険施術を健康保険施術の取り扱いとした場合は、「1)初検料」から「16)その他」までの欄への記載は全て、療養費支給申請書に記載されたものを転記することになります。(健康保険施術の適用なるものしか記載しません)


20) 患者負担

19)で述べたように、自賠責保険施術を健康保険施術の取り扱いとした場合、健康保険被保険者証に基づく一部負担金が発生します。

一部負担金の「金額」欄には患者さんが健康保険施術において実際に支払った金額を記載します。もし、損害保険会社との間で患者さんからは一部負担金を徴収せず、後で損害保険会社がそれを支払うと言う取り決めがなされている場合などではこの欄が「0」となります。

自賠責保険施術を健康保険施術の取り扱いとした場合、1)から16)までの欄には療養費支給申請書に記載のまま転記すると先に述べましたが、本来、16)に記載すべき頸椎カラーなどの保険給付対象外となるものがある場合は、「給付対象外」と書かれた右の余白にその内容を記載します。
同時に、「金額」欄にはその金額を記載します。


21) 患者負担計

20)の中で「一部負担金の金額」欄に記載した金額を転記します。
この金額は、実際に患者さんが負担した(立て替えた)金額となります。
従って、患者さんから料金を徴収していない場合のこの欄は「0」となります。

また、自賠責保険施術を健康保険施術の取り扱いとしなくても、何らかの事情で患者さんが一旦費用の全額を立て替えるなどした場合は、この欄に患者さんが負担した金額を記載します。


22) 請求・受領の別

一般的な自賠責保険施術の場合は患者さんから料金を一切徴収することなく、その費用全額を損害保険会社に請求します。
この場合は、「施術料￥」と書かれた右に、「18)合計」の欄に記載した金額を転記します。
「を　　　殿」の間には何も記載せず、「から受領済」に2本の横線を引いて抹消し、末梢線の上に訂正印を押印します。



患者さんから費用の全額を徴収してある場合は、「施術料￥」と書かれた右に、「18)合計」の欄に記載した金額(「20)患者負担」欄の「一部負担金」金額と同じ)を転記し、「を　　　殿」の間に患者さん(費用を支払った人の氏名)の氏名を記載、「に請求中」に2本の横線を引いて末梢の上、訂正印を押印します。

自賠責保険施術を健康保険施術の取り扱いとした場合は、損害保険会社に請求する分だけを記載します。
「施術料￥」と書かれた右には「18)合計」から「21)患者負担計」を差し引いた金額(費用の総額から患者負担分を差し引いた額)を記載し、「を　　殿」の間は空白とし、「から受領済」に2本の横線を引いて末梢の上、訂正印を押印します。

16) その他(運動療法料・施術情報提供料・その他)

「その他」の欄には、運動療法料や施術情報提供料を記載します。
また、頸椎カラーなど特別な材料の請求を行う場合もこの欄に記載します。
ただし、この場合は損害保険会社との間でトラブルが生じやすいので、

「自賠責保険施術−材料費の請求に関するトラブル」

を参考にしてください。


【運動療法料・施術情報提供料・その他の料金】

運動療法料＝740円
施術情報提供料＝1,000円
その他(頸椎カラーなどの材料費)＝実費(当該材料の仕入れ価格)

運動療法料

各傷病の機能回復訓練に応じた運動器具を用いて15分以上、運動療法を行った場合に算定します。
10日に1回および1か月に3回までで、後療時に算定します。

運動療法料は1部位以上に運動療法を行った場合に算定が可能です。
従って、複数の部位(例えば3部位)の請求において、そのうち1部位に運動療法を行えばこれを算定できます。
ただし、運動療法料は部位ごとに算定しませんので、3部位中2部位や3部位に行っても同じ料金です。

【運動療法の算定例】

10/1が初検日の場合、10/2〜10/11、10/12〜10/21、10/22〜10/31までの間に1回ずつ運動療法料を算定します。
例えば、10/1が初検日で、10/2、4、6、8、10、12、14、16、18、20の10回が後療である場合は、10/2と10/12の2回しか運動療法料を算定できないことになります。
なお、労災保険施術では運動療法料の算定日がそれぞれ10日以上の間を空けなければならないというルールが適用されるところもあるようですが、自賠責保険施術では単にカレンダーを眺めて、10日の区切りごとに運動療法料の算定を行います。

なお、用紙(自動車賠償責任保険施術証明書および施術費用明細書)によっては、その他の欄にあらかじめ「運動療法料」や「施術情報提供料」の記載がありませんから注意が必要です。
運動療法料の項目の記載がない用紙で運動療法料を算定する場合は、その他の欄に「運動療法料」と記載の上、算定を行います。

【運動療法料の記載例】

(その他の欄)
運動療法料 740円×3回　(金額欄)2,220円


施術情報提供料
骨折、不全骨折または脱臼の患部に対して応急施術を行った後、医療機関に対して紹介を行った場合、施術情報提供料を算定します。
従って、負傷名の中に骨折、不全骨折または脱臼がない場合に医療機関に紹介を行っても、施術情報提供料は算定できないことになります。

施術情報提供料についても運動療法料と同じく、用紙によってはその他の欄にこの項目が記載されていないものがあります。
施術情報提供料の項目の記載がない用紙で施術情報提供料を算定する場合は、その他の欄に「施術情報提供料」と記載の上、算定を行います。

【施術情報提供料の記載例】

(その他の欄)
施術情報提供料　(金額欄)1,000円


頸椎カラーなどの材料費

損害保険会社からあらかじめ材料費の算定について了解が得られてある場合は、その材料費を実費で請求します。
この時の実費は、その材料を仕入れた金額(税込み金額)です。
その材料の仕入額が記載された納品書または請求書の写しを添付しておくと、損害保険会社からはスムーズに支払いが行われます。

【頸椎カラーなどの材料費の記載例】

(その他の欄)
頸椎カラー(納品書写し添付)　(金額欄)5,250円


17) 施術証明及び施術明細書料

【施術証明及び施術明細書料】

施術証明書料＝2,000円
施術明細書料＝2,000円

施術証明書料と施術明細書料はまとめて記載するようになっています。

【施術証明及び施術明細書料の記載例】

施術証明及び施術明細書料　(金額欄)4,000円


18) 合計

これまでお話した小計、その他の欄に記載した金額、施術証明及び施術明細書料の合計を記載します。

【合計で算定する項目】

5)初検料の小計
8)初回処置料の小計
11)後療料の小計
13)電療料の小計
15)罨法料の小計
16)その他の金額欄に記載した各料金の合計
17)施術証明及び施術明細書の金額欄に記載した金額

この欄に記載した合計額が一般的に、損害保険会社に請求する金額となります。

自賠責保険−施術費用明細書の書き方�D

12) 電療料

【電療料】

骨折・不全骨折・脱臼＝1,100円
捻挫・打撲・挫傷＝1,100円

電療料も傷病ごとに算定します。
初検日において初回処置料(整復料・固定料・施療料)を算定しない「後療」、「外科後療」または「拘縮後療」の場合は、初検日から算定します。
初回処置料を算定した場合は、初回後療日から算定します。

電療料について逓減を適用する場合は、以下のとおりとなります。

【電療料(逓減料金)】

�@＝1部位目および2部位目の(初検日から)4か月以降の長期逓減料金
�A＝3部位目以降の多部位逓減料金(初回電療日以降同一料金)

骨折・不全骨折・脱臼
�@＝1,100円(逓減なし)
�A＝660円

捻挫・打撲・挫傷
�@＝660円
�A＝660円


【電療料の記載例】

�@頸部捻挫(10回)＋�A腰部捻挫(10回)

�@1,100×10　(金額欄)11,000
�A1,100×10　(金額欄)11,000


【電療料の記載例(逓減あり)】

�@頸部捻挫(20回)＋�A腰部捻挫(20回)＋�B右膝関節捻挫(20回)
いずれも20回の施術のうち10回は長期逓減を行い、�Bについては多部位逓減も行うものとします。

----------
�@1,100×10　(金額欄)11,000
　660×10　(金額欄)6,600
----------
�A1,100×10　(金額欄)11,000
　660×10　(金額欄)6,600
----------
�B660×20　(金額欄)13,200
----------

-----で示した区切りは、書類の1行分を示します。
上記の場合、�@および�Aの行には長期逓減の行っていない料金計算とそれを行った料金計算の2行を記載しています。


13) 電療料の小計

12)の「金額」欄に記載した小計を、小計の「金額」欄に記載します。

14) 罨法料

【罨法料(太郎の接骨院の料金)】

骨折・不全骨折・脱臼＝200円
捻挫・打撲・挫傷＝200円

罨法料には冷罨法料および温罨法料がありますが、太郎はそれぞれを区別することなくまとめて算定しています。
また、12)電療料は初回処置料と同時に算定しませんでしたが、罨法料は初回処置料の算定の有無に関係なく、初検日から算定します。

なお、罨法料に逓減を適用した場合は次の料金となります。

【罨法料(逓減料金)】

�@＝1部位目および2部位目の(初検日から)4か月以降の長期逓減料金
�A＝3部位目以降の多部位逓減料金(初回罨法日以降同一料金)

骨折・不全骨折・脱臼
�@＝200円(逓減なし)
�A＝120円

捻挫・打撲・挫傷
�@＝120円
�A＝120円


【罨法料の記載例】

�@頸部捻挫(10回)＋�A腰部捻挫(10回)

�@200×10　(金額欄)2,000
�A200×10　(金額欄)2,000


【電療料の記載例(逓減あり)】

�@頸部捻挫(20回)＋�A腰部捻挫(20回)＋�B右膝関節捻挫(20回)
いずれも20回の施術のうち10回は長期逓減を行い、�Bについては多部位逓減も行うものとします。

----------
�@200×10　(金額欄)2,000
　120×10　(金額欄)1,200
----------
�A200×10　(金額欄)2,000
　120×10　(金額欄)1,200
----------
�B120×20　(金額欄)2,400
----------

-----で示した区切りは、書類の1行分を示します。
上記の場合、�@および�Aの行には長期逓減の行っていない料金計算とそれを行った料金計算の2行を記載しています。


15) 罨法料の小計

14)の「金額」欄に記載した小計を、小計の「金額」欄に記載します。

自賠責保険−施術費用明細書の書き方�C

9) 後療料(つづき)

後療料は傷病ごとに記載します。

【後療料の記載例】

�@頸部捻挫(10回)＋�A腰部捻挫(10回)

�@1,140×10　(金額欄)11,400
�A1,140×10　(金額欄)11,400

原則として多部位逓減や長期逓減を行いませんが、もしこれらを適用させて算定する場合は、必要に応じて1部位分の行に2行記載します。

【後療料の記載例(逓減あり)】

�@頸部捻挫(20回)＋�A腰部捻挫(20回)＋�B右膝関節捻挫(20回)
いずれも20回の施術のうち10回は長期逓減を行い、�Bについては多部位逓減も行うものとします。

----------
�@1,140×10　(金額欄)11,400
　680×10　(金額欄)6,800
----------
�A1,140×10　(金額欄)11,400
　680×10　(金額欄)6,800
----------
�B680×20　(金額欄)13,600
----------

-----で示した区切りは、書類の1行分を示します。
上記の場合、�@および�Aの行には長期逓減の行っていない料金計算とそれを行った料金計算の2行を記載しています。


10) 包帯交換料

包帯交換料は7)特別材料料と同じく、負傷部位ごとに算定します。
また、7)特別材料料の算定に続いて算定するもので、7)特別材料料の算定が行われていないのに10)包帯交換料の算定はできません。
また、10)包帯交換料は実際に包帯を施行する(交換する)ことによって算定できるものです。
従って、包帯交換を実施していないのにこれを算定することはできません。

なお、損害保険会社によっては、あらかじめ告げて了解を得ておけば、テーピングの施行をこの算定に代えることができます。
ただしこの場合、何回テーピングを実施しても合計で6回分しか算定ができません。

10)包帯交換料は以下のタイミングで算定できます。
従って、このタイミングに応じて包帯交換を行います。
もちろん、包帯交換を行った際は、その旨を施術録に記載しておきます。

【包帯交換料の算定時期】

�@ 第1回目の包帯交換(時期の指定なし)
�A 初検日〜1週間以内
�B 1週間〜2週間以内
�C 2週間〜3週間以内
�D 3週間〜4週間以内
�E 4週間以降

さて、2回目の包帯交換は初検日から1週間以内に行います。
その前に第1回目の包帯交換が算定できますから、初検日から1週間は都合2回の包帯交換を行います。
その後は、1週間のうちに包帯交換をしていけば良いわけです。
これは、カレンダーを見ながら包帯交換の日を決めていけば良いでしょう。

例えば、今月(10月)の場合、10日が初検日とすると・・・
10/10日 特別材料料
10/11〜17 2回の包帯交換(�@・�A)
10/18〜24 1回の包帯交換(�B)
10/25〜31 1回の包帯交換(�C)
11/1〜7 1回の包帯交換(�D)
11/8〜14 1回の包帯交換(�E)
・・・の時期に行って、これらの料金を算定します。

【包帯交換料】

骨折・不全骨折・脱臼＝700円
捻挫・打撲・挫傷＝350円

10)包帯交換料の記載欄は、単価を記載する欄が1か所と、各傷病の包帯交換の回数記載欄しかありません。

【包帯交換料の記載例】

「�@右肩関節捻挫」のみで、3回の包帯交換の場合
「単価」の欄には「350」
「回数�@」の欄には「3」
「金額」の欄には「1,050」

「�@右肩関節捻挫」と「�A右肘関節捻挫」で、それぞれ3回包帯交換の場合
「単価」の欄には「350」
「回数�@」の欄には「3」、「回数�A」の欄には「3」
「金額」の欄には「2,100」

「�@右鎖骨骨折」と「�A右手関節捻挫」で、それぞれ3回包帯交換の場合
「単価」の欄には「�@700・�A350」
「回数�@」の欄には「3」、「回数�A」の欄には「3」
「金額」の欄には「3,150」


11) 後療料の小計

9)および10)の「金額」欄に記載した小計を、小計の「金額」欄に記載します。

9) 後療料

傷病ごとに、後療料の単価および回数、その合計を記載します。

【後療料】
骨折(一般後療・外科後療)＝1,520円
骨折(拘縮後療)＝2,040円
不全骨折(一般後療・外科後療)＝1,280円
不全骨折(拘縮後療)＝1,800円
脱臼(一般後療・外科後療)＝1,280円
捻挫・打撲・挫傷(一般後療・外科後療)＝1,140円

�@一般後療は、初検日に初回処置料(整復料・固定料・施療料)を算定した場合において、初回再検日以降に算定する後療料です。

�Aまた、他の接骨院(病院または診療所以外)で初回処置を含む施術が行われた後、自院では初検日から後療を開始する場合も含みます。
なお、この場合は、「11)負傷名」欄には負傷名に続けて「(後療)」と記します。

�B外科後療は、病院または診療所(医療機関)で初回処置を含む診療が行われた後、自院では初検日から後療を開始する場合を指します。
この場合は、「11)負傷名」欄には負傷名に続けて「(外科後療)」と記します。

�C拘縮後療は、医療機関で処置(固定)が行われて2関節以上に拘縮を来たし、受傷から3週間(21日)以上経過し、かつ医療機関からの依頼に基づきその後療施術を行う場合です。
この場合は、「11)負傷名」欄には負傷名に続けて「(拘縮後療)」と記します。
また、「13)負傷の経過」欄には拘縮を来たしている関節、依頼があった医療機関名(医師氏名)を記載します。

前述した�@は初検日に初回処置料を算定するのに対して、�A〜�Cの初検日は初回処置料の代わりに後療料、罨法料および電療料を算定します。

なお、原則として、健康保険施術にあるような多部位逓減や長期逓減を行いません。
うちの自賠責保険施術料金は労災保険施術料金を基準に決定してありますが、労災保険施術料金は多部位逓減や長期逓減がありませんからね。
まれに(？)、あまりにも部位が多いとか、思いのほか治りが悪い(施術上の技術に問題があるなど)と思われる場合は、ケースバイケースで多部位逓減や長期逓減を行うこともあります。

参考までに、平成12年現在の自賠責保険施術料金の目安で逓減料金を紹介しておきます。

【後療料(逓減料金)】

�@＝1部位目および2部位目の(初検日から)4か月以降の長期逓減料金
�A＝3部位目以降の多部位逓減料金(初回後療日以降同一料金)

骨折(一般後療・外科後療)
�@＝1,520円(逓減なし)
�A＝910円

骨折(拘縮後療)
�@＝2,040円(逓減なし)
�A＝1,220円

不全骨折(一般後療・外科後療)
�@＝1,280円(逓減なし)
�A＝770円

不全骨折(拘縮後療)
�@＝1,800円(逓減なし)
�A＝1,080円

脱臼(一般後療・外科後療)
�@＝770円
�A＝770円

捻挫・打撲・挫傷(一般後療・外科後療)
�@＝680円
�A＝680円

自賠責保険−施術費用明細書の書き方�A

6) 初回処置料

骨折や脱臼では整復料、不全骨折では固定料、捻挫・打撲・挫傷では施療料をここに記載します。料金は、各部位によって異なります。

【初回処置料】
整復料(骨折)
鎖骨・肋骨＝5,900円
上腕骨・前腕骨・大腿骨・下腿骨＝12,960円
手根骨・中手骨・手指骨・足根骨・中足骨・足指骨＝5,900円

整復料(脱臼)
肩関節・肩鎖関節＝8,930円
肘関節＝4,030円
手関節・手指関節＝4.030円
股関節＝10,080円
膝関節＝2,590円
足関節・足指関節＝4,030円

固定料(不全骨折)
鎖骨・胸骨・肋骨＝4,320円
上腕骨・前腕骨・下腿骨＝7,920円
手根骨・中手骨・手指骨・足根骨・中足骨・足指骨＝4,030円
骨盤骨・大腿骨＝10,370円
膝蓋骨＝7,920円

施療料
捻挫・打撲・挫傷＝1,070円

例えば傷病名が頸部捻挫の場合、「整復固定初回処置�@」の欄には「1,070×1」と記載し、その「金額」欄には小計の「1,070」と記載します。


7) 特別材料料

初検時に副子固定(金属副子のほかプライトンなども含む)や包帯固定、テーピング固定など何らかの材料を用いた場合、これを算定します。
従って、副子固定や包帯固定を行わなかった場合はこれを算定しません。
なお、特別材料料は負傷部位ごとに算定します。

【特別材料料】

a) 骨折・不全骨折・脱臼＝1,620円
b) 捻挫・打撲・挫傷＝970円

「特別材料料」の記載欄は2行分しかありません。
従って、上記のa)およびb)の金額ごとに分けて記載します。

【特別材料料の記載例】

骨折が1部位、捻挫が2部位の場合

1,620円×1部位
970円×2部位

その右の「金額」欄には、これらの小計を記載します。


8) 初回処置料の小計

6)および7)の「金額」欄に記載した小計を、小計の「金額」欄に記載します。