青山通りに接骨院

23) 通院日

「7)施術期間」に記載した期間内で、施術を行った日に○印を付けます。
通院(外来)の上、施術を行った日には○を、往療して施術を行った日には△を付けます。
月ごとに請求する場合では1か月分(1行分)しか使用しませんので、余った2行分には右上から左下にかけて斜線を引いておきます。
「合計」欄は、その行で○印または△印が付けられた数の合計と一致します。

24) 振込先金融機関
振込先金融機関を記載する部分が抜けているものがあります。
請求した費用を振り込んでもらう振込先を明示しておかないと振込みが遅れてしまいます。
振込先金融機関を記載する欄が設けられている書類の場合であればその欄に、もしその欄が設けられていない場合は「26)証明者」の左余白を利用して記載します。

振込先金融機関には、「�@銀行名」「�A支店名」「�B口座種別」「�C口座番号」「�D口座名義(カタカナ)」を記載します。

「26)証明者」の欄に記載する柔道整復師氏名と口座名義が同じ場合は、この欄に記載する口座名義はカタカナとします。
口座名義が法人であるなど、「26)証明者」の欄に記載する柔道整復師氏名と口座名義が異なる場合は、この欄には「鈴木一朗(スズキイチロウ)」と言うように、口座名義を漢字とカタカナで記載します。

また、振込先金融機関の記載欄が設けられていない書類では、前述した�@〜�Dの前に「振込先」と記載します。

振込先
○○銀行○○支店
(普通)XXXXXXX(スズキイチロウ)


25) 証明年月日

この書類の作成年月日を記載します。
ここに記載の日付けは、「7)施術期間」に記載した最終年月日と同じか、これより後の日付けになります。
損害保険会社の人のお話では、「7)施術期間」に記載の日付けが10月1日から10月31日であるのに対して、「25)証明年月日」が例えば10月29日であるなどする場合が多く見受けられるとのことです。
29日の時点では、30日や31日に受療するかどうか分かるはずがありません。


26) 証明者

施術所所在地、施術所名称、柔道整復師氏名、電話番号を記載します。
施術所に備え付けているゴム印の押印でも構いません。
ゴム印であれば、上記の順序に基づいてない場合があるかも知れませんが、それでも構いません。
ただし、ゴム印で押印した場合、例えば電話番号がゴム印の中になければ、電話番号を手書きで書き加えるようにします。

柔道整復師の認め印も忘れずに押印するようにします。
中には、認め印の代わりに、施術所名が入った印鑑を押印している場合があるようですが、ここに押印する認め印は柔道整復師個人の私印でなければなりません。
証明者として記載した柔道整復師の姓が入った認め印を押印する必要があります。