青山通りに接骨院

自賠責保険−施術費用明細書の書き方�@

自動車賠償責任保険請求に際して損害保険会社に提出する施術費用明細書の書き方について順を追って説明します。

1) 初検料

初検日に1回のみ算定します。
時間外、深夜または休日加算がある場合は「(時間外・深夜・休日　　円)」と記載された部分の該当するものに○印を付け、「　　円」の欄に加算料金を記載します。
時間外加算などの加算がある場合は、右の金額欄には時間内初検料(2,700円)との合計額を記載します。

【初検料の記載例】
時間内初検の場合
「(時間外・深夜・休日　　円)」の欄には何も記載しません。
「金額」欄には「2,700」と記載します。

時間外初検の場合
「(時間外・深夜・休日　　円)」の「時間外」の部分を○で囲み、時間外加算料金「780」と記載します。
「金額」欄には、初検料(2,700円)と時間外加算料金(780円)との合計「3,480」と記載します。

なお、時間外加算(780円)は概ね午前8時前または午後6時以降で、施術所の施術時間外に初検として見たものに加算します。
また、午後10時〜午前6時に初検として見た場合は深夜加算(3,740円)となりますが、これは時間外加算と重複して算定しません。
日曜や祝日に初検として見た場合は休日加算(2,240円)を加算します。
この場合も、時間外加算または深夜加算と重複して加算しません。

2) 再検料
初検月は1回、初検月の翌月および翌々月はそれぞれ2回の計5回算定します。
再検料(360円)は、初検料を算定した日以外であればいつでも算定できます。

初検月で、初回再検となる日に1回目の再検料を算定します。
その翌月は、1回目の施術で2回目の再検料を、2回目の施術で3回目の再検料を算定します。
初検月の翌々月も同様に、2回の施術で2回分(4回目＋5回目)の再検料を算定します。

なお、初検月において初検日の1回しか施術していない場合は、2か月目に2回、3か月目に2回、4か月目に1回再検料を算定します。
また、2か月目で2回の再検料を算定するところを1回の施術しかなかった場合、その月は1回だけ再検料を算定し、翌月以降に繰り越します。
翌月以降に再検料の算定を繰り越した場合でも、1か月のうち2回を超えて再検料は算定せず、4か月目以降に繰り越していきます。

【再検料の記載例】
「360円×○回」とし、○には再検料を算定した回数を記載します。
「金額」の欄にはその小計を記載します。

3) 指導管理料
7日に1回、月4回を限度に後療時に算定します。
1回目の再検料を算定した日に、1回目の指導管理料(820円)を算定します。
例えば、今月(10月)10日が初検日で、11日が初回再検日である場合、11日に1回目の
指導管理料を算定します。
2回目の算定は18日から24日までの間に、3回目は25日から31日までの間に1回ずつ算定します。
従って、この場合は3回しか算定できないことになります。
なお、上記の期間内(例えば2回目の指導管理料を算定する18日から24日までの間)に受療がない場合は、その期間内での指導管理料の算定は行いません。

【指導管理料の記載例】
「820円×○回」とし、○には指導管理料を算定した回数を記載します。
「金額」の欄にはその小計を記載します。

4) 往療料
健康保険施術と同様に、往療するのに止むを得ない事情があって往療した場合に算定します。
患家までの片道距離を計測し、その距離に応じて1回当たりの料金を決定します。
基本となる往療料は2kmまでで2,880円、2kmを超えた場合は1,150円を追加します。

〜2km(片道距離)・・・2,880円
2kmを超えて4kmまで・・・2,880円＋距離加算1,150円＝4,430円
4kmを超えて6kmまで・・・2,880円＋距離加算2,300円＝5,180円

【往療料の記載例】
「距離(片道)　　km」の欄に距離を記載します。(例＝2.4)
「(a)円×(b)回」の(a)には距離に応じた料金(基本となる往療料＋距離加算／例では4,430)を、(b)には往療回数を記載します。
「金額」の欄にはその小計を記載します。

5) 初検料の小計
1)〜4)の「金額」欄に記載した小計を、小計の「金額」欄に記載します。
1)〜4)で料金が発生していない場合でも、小計の「金額」欄のみには「0」と記載します。
なお、1)〜4)の料金が発生していない場合とは、何か月も施術を継続した場合にこの部分の料金が発生しなくなって生じます。

14) 初検時・既往症、既存障害

ここで言う既往症は一般的に言う既往症を指すのではなく、今回の交通事故を受傷する直前において(交通外傷とは別個に)既往症による症状が認められていたか？と言うものです。

例えば、今回の交通外傷が頸部捻挫(鞭打ち症)とした場合、この患者さんが過去に一度でも頸部捻挫で来院してあったなら、頸部捻挫の既往症があることになります。
だからと言って、14)における既往症が「あり」とはしません。
今回の交通外傷以前に、同じような交通外傷で頸部捻挫(鞭打ち症)の治療歴があったとしても同様です。

14)の既往歴が「あり」となるのは、例えば、頸部捻挫(健康保険施術)で加療中の患者さんが交通事故に遭い、自賠責保険施術としての頸部捻挫も追加となった場合です。
この場合、14)記載欄には次のように記載します。

【初検時・既往症、既存障害】
「あり」に○印
(平成○年○月から健康保険施術で頸部捻挫に加療中)

また、「13)負傷の経過」欄には、今回の交通外傷を受傷する直前に残っていた頸部捻挫の症状を書き添えておきます。

従って、ほとんどの場合、14)への記載は次のようになります。

【初検時・既往症、既存障害】
「なし」に○印


15) 固定期間

【固定の種類】
金属副子(網目状金属副子、クラーメル副子、アルフェンスシーネなど)
ギプス
整形外科用キャスト材(プライトンなど)
テーピング(固定を目的としたものに限る)
包帯(固定を目的としたものに限る)

上記のような固定を目的としたものを用いて固定した場合、その期間と固定の種類を記載します。
なお、テーピング固定は、アスレティックテーピングまたはメディカルテーピングを指します。
包帯固定の場合も固定を目的としたものに限られますので、伸縮包帯を用いた場合や、単に被覆を目的とした場合はこれに含まれません。
また、三角巾による提肘のみも固定には含まれません。

なお、固定を行わなかった場合は、固定期間記載欄の右上から左下にかけて斜線を引いておきます。

自賠責「負傷の経過」欄の書き方
自動車損害賠償責任保険の施術証明書（負傷の経過欄）の書き方について。

なお、以下に記すことは個人の見解です。
もっと良い書き方があればコメントを書くなどしてご教示下さい。m(__)m

まず、「負傷の経過」欄はその字のごとく、転帰時の症状だけを書くのではなく初検時（または月初）の症状に比較してどのような症状の緩和を見ているか書くものです。

ですから、この欄には「�@初検時症状」、「�A前月転帰時の症状」、「�B請求月（末）の症状」の3つに分けて書くと書きやすいです。

頸部捻挫を例に取ると、まず初検月では「�@初検時症状」と「�B請求月（末）の症状」だけになります。

【例】頸部捻挫

初検月
「初検時症状」
中下位頸椎部筋硬化が著明で不橈性疼痛を訴える。
頸前屈および左右回旋に制限を認める。
「転帰時症状」
緩慢ながら筋硬化が改善しているが、不橈性疼痛は残存。
頸前屈および左右回旋制限もやや改善している。

2か月目の請求では、前月（初検月）に記したものを転記すると共に、この月の症状も書き添えます。

2か月目
「初検時症状」
中下位頸椎部筋硬化が著明で不橈性疼痛を訴える。
頸前屈および左右回旋に制限を認める。
「前月転帰時の症状」
緩慢ながら筋硬化が改善しているが、不橈性疼痛は残存。
頸前屈および左右回旋制限もやや改善している。
「転帰時症状」
不橈性疼痛はほとんど消退。筋硬化は軽度残存。
頸前屈および回旋制限も改善されてきた。

3か月目の請求では「初検時症状」はそのまま転記し、2か月目に記した「転帰時症状」をこの月の「前月転帰時の症状」に転記します。

3か月目
「初検時症状」
中下位頸椎部筋硬化が著明で不橈性疼痛を訴える。
頸前屈および左右回旋に制限を認める。
「前月転帰時の症状」
不橈性疼痛は消退。筋硬化は軽度残存。
頸前屈および回旋制限も改善されてきた。
「転帰時症状」
筋硬化消退。
筋硬化の消退に伴い、頸前屈および回旋制限も漸次改善。転帰時には制限を認めず、治癒を見込む。

このようにすると、毎月の施術証明書がぞれぞれ連動した症状の記載が行えます。
保険会社としては、どのような症状が主としてあってそれがどの程度の症状か、また前月に比較してどれくらい改善してきているのか把握しやすくなります。

悪い例で言えば、初検月では「疼痛が著しい」だけを記載して、2か月目では「筋硬化を認める」という書き方であれば、初検月に筋硬化があったのか、それが良くなってきているのか把握しづらいということです。

以上、簡単に書いてみましたが、参考になったでしょうか？

なお、「負傷の経過」欄には「指導内容」も書くことになっています。
「指導内容」を書かないと、指導管理料の請求できませんからご注意を。

「�U 指導内容」は、指導管理料の算定を行った場合に記載します。
指導管理料は労災保険施術協定料金を基準に料金の決定を行った場合に、施術料金の種類の一つとして算定されるでしょう。
従って、健康保険施術協定料金を基準に料金の決定を行った場合、指導管理料を付加するのはお勧めとは言えません。
なお、指導内容の記載は、前述した負傷の経過に続けて行います。

指導内容の記載は傷病ごとに記載するのが原則ですが、指導内容が同じである場合はまとめても構いません。
また、複数の傷病がある場合では、1つ以上の傷病について指導管理を行えば指導管理料の算定が可能です。

【指導内容の記載例】

1) 頸部捻挫に対して
「自宅における冷罨法」「入浴時の温熱療法」「頸の過度回旋禁止にかかる指導」など。

2) 手関節捻挫に対して
「自宅における冷罨法」「入浴時の温熱療法」「日常生活動作上、物を持つなどの負荷の禁止」など。

3) 腰部捻挫に対して
「自宅における冷罨法」「入浴時の温熱療法」「自宅での筋ストレッチング指導」「日常生活動作での姿勢保持等にかかる指導」など。

以上に指導内容の記載例を示しましたが、記載例にあるように、日頃の施術において患者さんに対して行った指導をそのまま記載すれば構いません。
なお、指導管理料の算定を行うためには、施術録においても指導内容が記載されている必要があります。

自賠責保険−施術証明書の書き方�A
13) 負傷の経過

この欄への記載方法は1年ばかり前のBlogで「自賠責「負傷の経過」欄の書き方」でお話しましたが、今日は復習をかねてもう一度見てみましょう。

「負傷の経過」欄に記載する事項には、次のようなものがあります。

【「負傷の経過」欄記載事項】

�T 負傷の経過
　�@ 初検時の症状
　�A 前月転帰時の症状
　�B 当月転帰時の症状

�U 指導内容
　(指導管理料の算定がある場合)

まず、「�T 負傷の経過」からお話をします。
なお、ここでは施術を行った月ごとに施術証明書(および施術費用明細書)を作成したことにします。

例えば、平成19年6月から10月まで施術を行ったことにします。
この場合、平成19年6月が初検月となります。

各月の「負傷の経過」欄には、以下のものを記載することになります。

平成19年6月・・・�@初検時症状＋�B6月転帰時の症状
平成19年7月・・・(�@初検時症状)＋�A6月転帰時の症状＋�B7月転帰時の症状
平成19年8月・・・(�@初検時症状)＋�A7月転帰時の症状＋�B8月転帰時の症状
平成19年9月・・・(�@初検時症状)＋�A8月転帰時の症状＋�B9月転帰時の症状
平成19年10月・・・(�@初検時症状)＋�A9月転帰時の症状＋�B10月転帰時の症状

なお、(�@初検時症状)は省略しても構わないでしょう。

【「負傷の経過」記載のポイント】

1) 症状に改善を見ている様子を記載

症状の経過には不良な場合もあって当然ですが、だからと言って何か月にも及んで症状が全く改善されていないのであれば症状固定となってしまいます。
症状固定はそれ以上加療を行っても改善の見込がないことを意味しますから、それでは損害保険会社の方から施術の中断を求められても抗弁できません。
ですから、この欄には、月を追って少しずつでも改善を認めている所見が記載されている必要があります。
そのためには、改善を認めている症状を見つけておくことも必要です。

かと言って、この欄には改善されていない(経過が不良な)症状について記載してはいけないと言うわけではありません。
初検月であれば、改善が認められた症状がなくても大丈夫です。
月が経過しても改善が認められない症状があっても問題ありませんが、その時は前月に比較して改善を認めた症状もあわせて記載しておくことが肝要です。

2) 施術録に記載した症状経過を元に記載

「負傷の経過」に記載した内容(症状)は、施術録に記載された症状経過に基づいて書かれているはずです。
前述1)に即して「負傷の経過」欄に少しずつ改善を認めている症状を記載しても、その事実が施術録に記載されていなければ辻褄があってきません。
従って、自賠責保険施術を行う上では日頃の施術段階から、施術証明書の「負傷の経過」に記載するための要素(症状)を考えながら施術録に記載しておくことが必要です。

3) 簡略すぎる「負傷の経過」にしないこと

「負傷の経過」欄に「経過良好」とか「疼痛残存」だけを記載する人がいるようです。
ある日の施術録に記載した症状経過から抽出したのでしょうが、これだけでは症状が具体的にどのように改善されてきたのか？とか、どの部位に疼痛がまだ残っているのかさえ分かりません。
症状が改善されていく様子は損害保険会社としても気になるところですから、長文とする必要まではありませんが、少なくとも伝えるべきことは記載します。

【簡略すぎる記載例】

1) 「経過良好」または「経過不良」
経過が良好(または不良)だと判断した具体的な症状を書き加える。

2) 「疼痛改善」または「疼痛残存」
どの部位の疼痛が改善してきたのか？またはどの部位の疼痛が残存しているのか書き加える。

3) 「日常生活動作に支障を残している」
どのような動作に支障を残しているか具体的に記載する。
例えば、「椅座位からの起立動作などの日常生活動作に疼痛を残している」とします。(膝関節捻挫として)
このように記載することによって、膝関節に負荷がかかっていない状態から起立するなどして負荷がかかった際に疼痛があることが分かります。
また、「支障を残している」だけでは、その支障が疼痛によるものなのか、屈伸制限(ROM制限)によるものなのか分かりません。

自動車賠償責任保険施術を行った場合は、「自動車賠償責任保険 施術証明書及び施術費用明細書」に所定の事項を記載の上、損害保険会社に提出します。

1) 施術の種類
ほとんどの場合、「自由 3」と書かれた「3」の部分を○で囲むようにして記載します。

自賠責保険施術であっても、健康保険施術協定料金で算定した場合は「健保・国保 1」と書かれた「1」、労災保険施術協定料金で算定した場合は「労災 2」と書かれた「2」の部分に○を付けます。
また、上記以外の特別な算定方法では、「その他 4」と書かれた「4」の部分に○を付けます。


2) 負傷起因
「業務上」と「業務外」のいずれかに○をするようになっていますが、一般的な交通外傷の場合は「業務外」を○で囲みます。
「業務上」を○で囲むのは、会社員などの人が勤務時間中に交通事故を受傷した場合や、通勤途上で交通事故を受傷した場合など、自賠責保険施術でない場合であれば労災(または通災)保険施術の適用となるものです。


3) 被保険者証の番号・記号
原則としてこの欄には、患者さんが加入する医療保険被保険者証記載の番号や記入を記載しません。
ここに記載するのは、交通事故による傷病として医療保険の保険者に対して届け出て、その保険者に対して健康保険施術協定料金によって療養費の支給申請を行った場合など、一定の条件を満たした場合です。


4) 保険者
「3)被保険者証の番号・記号」にそれを記載した場合に限って、この欄に医療保険の保険者を記載します。


5) 初検年月日
初検年月日のみならず、当該傷病で初検で受療した時刻も記載する必要があります。
時刻の記載は、午前9時であれば「9時」、午後8時であれば「20時」など、0〜24時の間で記載します。


7) 施術期間

今回の保険請求を行う算定期間を記載します。

【例】
8月の施術日＝2(初検)、3、5、10、15、20、24、30日の8日間
9月の施術日＝3、5、7、10、14、18、22、25、28日の9日間
10月の施術日＝5、7、13(治癒)日の3日間

上記の【例】に掲げたそれぞれの月の施術期間は、以下のとおりとなります。

8月の施術期間＝8月2日〜8月30日(29日間)
9月の施術期間＝9月3日〜9月28日(26日間)
10月の施術期間＝10月5日〜10月13日(9日間)

この時、9月も引き続き施術を行う予定であるため、8月30日の転帰は継続となっています。
8月31日は施術を行っていないものの施術期間に含まれるように思いがちですが、自賠責保険施術における施術期間はその月の初回施術日から最終施術日までとなります。


8) 施術実日数

前述した【例】で述べると、該当月において施術を行った日数を意味します。

8月の施術実日数＝8日
9月の施術実日数＝9日
10月の施術実日数＝3日


9) 通院実日数

施術実日数は、患者さんに来院してもらって(外来)施術した日数と、患家に往療(往診)して施術した日数を合計したものです。

施術実日数＝外来施術日数＋往療施術日数

通院実日数は、外来施術日数を記載します。(往療施術日数を除いた日数)


10) 転帰

負傷名が1部位の場合は、当該傷病の転帰をそのまま記載します。
負傷名が2部位以上ある場合では、以下のように記載します。
なお、転帰は該当する文字を○で囲みます。

�@ 負傷名の数 ／ �A 各負傷の転帰 ／ �B 9)転帰欄に記載する転帰

�@ 1部位 ／ �A A ／ �B A(�Aの転帰と同じ)
�@ 2部位 ／ �A いずれの転帰もAである場合 ／ �B A(�Aの転帰と同じ)
�@ 2部位 ／ �A いずれか1つが「継続」 ／ �B 「継続」
�@ 2部位 ／ �A 1つが「治癒」、もう1つが「中止」 ／ �B 「中止」
�@ 3部位以上 ／ �A いずれの転帰もAである場合 ／ �B A(�Aの転帰と同じ)
�@ 3部位以上 ／ �A いずれか1つが「継続」 ／ �B 「継続」
�@ 3部位以上 ／ �A 「治癒」と「中止」の混在で、「継続」がないもの ／ �B 「中止」


11) 負傷名及び部位

療養費支給申請(健康保険施術)で用いる傷病名を用います。
ただし、健康保険施術では近接部位に該当して算定できない場合がありましたが、自賠責保険施術の場合では損害保険会社によって近接部位であっても重複して請求できる場合があります。

レセプトの摘要欄には、「不橈性疼痛が著しく体位変換が困難な上、自立歩行不能であったため往療」と、往療を必要とする理由も記しました。

寝たきり状態の患者さんでも自ら少しでも体位変換できる場合はその運動動作で、自ら体位変換ができない完全な寝たきり状態の患者さんであっても介護する人の介護のしかたによっては捻挫を引き起こす旨を伝えました。

寝たきりの患者さんでは筋が使われていない状態(disuse)が続いてちょっとした外力であっても損傷を受けやすいなどとは全く考えになく、押し問答を繰り返しながら抗弁を重ねた記憶があります。
結果的には主張が認められましたが、その後、寝たきり状態にある患者さんについて保険請求する場合は、レセプトの備考欄に「マル寝(ひらがなの「ね」を書いてそれを○で囲む)」と書くように言われました。