管理栄養士erinaの栄養相談塾☆糖尿病療養指導士の最新糖尿病治療

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前回のシックデイに続き、今日は低血糖についてお話します。
共に血糖コントロールが不良になることによって引き起こされます。
今日は低血糖時の対応についてお話します。

低血糖が重篤になると意識消失し、命にかかわる危険な状態になります。
なので、必ず主治医の指示に従ってください。
ただし、急を要する事態なので、
低血糖時の対応をぜひ患者さんだけではなく、ご家族にも知っておいていただきたいと思います。

低血糖は糖尿病治療中にみられる頻度の多い緊急事態です。
一般的に低血糖と呼ぶのは血糖値が50�r/dL程度に低下した場合です。
低血糖が起こると、発汗、不安、動悸、頻脈、顔面蒼白などの症状が起こるので、
自分で「あれ？おかしいな。」を気付くことも多いと思います。
そんな時は絶対に我慢をしないで、血糖値を上昇させるものを摂取してください。
代表的なのはブドウ糖で一番吸収が早いです。
砂糖を含んだ飲料、飴を持ち歩くのも良いでしょう。
それで低血糖が改善されればよいのですが、
昏睡状態になると病院での治療が必要になります。
その間、家族や周囲の方の血糖値を上昇させるための手助けが必要です。
経口摂取が可能であればブドウ糖を摂取させ、無理であればブドウ糖を口内に塗り付けてください。
グルカゴン（血糖値を上げるホルモン）があれば、家族が1バイアルを注射してください。
このような事態を想定して、家族は事前に医療機関で打ち方を指導してもらっておいてくださいね。
「私は糖尿病患者です」というカードもあるので、
家族が近くにいない時のために、常時携帯しておくとよいと思います。

糖尿病では、いかにトラブルを少なく毎日を過ごすかが非常に重要になってきます。
勿論、血糖コントロール良好な毎日を送るように心がけることが一番ですが、
急を要する事態が起こった際に慌てないようにしっかり準備をしておきましょう。

今日は食事の話から少し離れてみましょう。

今日はシックデイとは？というテーマでお話しします。
シックデイとは糖尿病患者が発熱や下痢、嘔吐が出現することによって
血糖コントロールが著しく困難に陥った状態のことです。
高度の脱水、電解質の損失を伴うことが多く、
対応を誤ると急速に病状が悪くなり昏睡を起こすこともあります。
注意しなければならないのは、食欲不振によって食事摂取量が低下しても、
血糖値は高めのことが多く、また低血糖にも注意が必要なこと。

まず、シックデイの場合はできるだけ主治医に連絡をして指示を受けてください。
＜医療機関の受診が必要な場合＞
１．嘔吐や下痢が激しく、1日以上続き、食事摂取が不可能な場合
２．高血糖350�r/dL以上と尿中ケトン体陽性が1日以上続く時
３．38℃以上の高熱が2日以上続き、改善傾向がみられない時
４．腹痛が強い時
５．胸痛や呼吸困難、意識混濁がみられる時
６．脱水症状が激しい、あるいは著しい体重減少がみられる時
７．インスリン注射量や経口血糖降下薬の服用量が自分で判断できない時

＜シックデイルール＞
１．安静と保温に努め、早めに主治医または医療機関に連絡する。
２．水やお茶などで水分摂取を心掛け、脱水を防ぐ。
３．食欲がなくても、お粥、果物、うどん、ジュースなどで炭水化物を補給する。
４．インスリン治療瘤の患者では自己の判断でインスリンを中止しない。
　　１）食事摂取できなくてもインスリンを中止しない、
　　２）血糖自己測定（SMBG）を行いながら、増減の目安を参考にインスリン量を調整する。
５．経口血糖降下薬、GLP-1受容体作動薬は種類や食事摂取量に応じて減量・中止する。
６．入院治療が必要な時は、休日でも電話連絡をしてから受診する。
７．医療機関では、原疾患の治療と捕液による水分・栄養補給を行う。

不安な場合は、とりあえず病院に電話連絡を入れて相談してから受診すると良いと思います。
シックデイは対応が遅れると重篤になる可能性があります。
実際に自分で食事量に合わせてインスリン量を調整するのは危険も伴いますから、
医療従事者に相談するのが一番かと思います。
脱水にだけは気を付けてしっかり水分をとるようにしましょう。
目安量は1時間あたり100ml、少なくとも1000〜1500mlを目標にし、
水分かお茶で水分補給してくださいね。

日本糖尿病療養指導士という資格を知っていますか？
私も二年前に取得した資格です。
糖尿病の方であれば、ぜひこの資格を知っていただきたいので、
今日は糖尿病療養指導士について少しお話したいと思います。

日本糖尿病療養指導士は別名Certified Diabetes Educator of Japan、
略してCDEJ（そのままシーディーイージェーと読みます）とも呼ばれます。
1993年に患者の健康と福祉の充実を目指して
一般社団法人日本糖尿病療養指導士認定機が発足し、
この機構により2000年度から認定試験を行っているのが日本糖尿病療養指導士です。
受験条件は、看護師、管理栄養士、薬剤師、臨床検査技師、理学療法士のいずれの資格を有していて、
過去10年以内に2年以上継続して通算1000時間以上の糖尿病患者の療養指導を行っていること。
受験に当たっては、講習会、症例10症例提出、筆記試験などを経て資格が与えられます。
日本糖尿病療養指導士は、一般的な糖尿病の知識をはじめ、食事療法、運動療法、薬物療法、
心理的なケア、ライフステージ別の糖尿病、急性・慢性合併症等々、
専門以外の糖尿病に関することも学びます。
また、資格を取得したら終わりではなく、5年後ごとに資格更新しなければならず、
そのためには学会への出席や症例の提出が求められるので、
常に最新の情報を勉強しなくてはなりません。

平成24年の国民健康・栄養調査の結果によれば、20歳以上で糖尿病が強く疑われる者のうち、
現在治療を受けている者の割合は、男性65.9％、女性64.3％で、
残りは未受診か、過去または現在において治療中断者であるというデータがあります。
このような実態から、治療継続への療養指導の充実が望まれ、
日本糖尿病療養指導士の活躍の幅は広がって来ており、認知度も上がって来ています。
病院やクリニックの医療従事者であれば、この資格を持っている者も多いでしょう。
特に看護師や管理栄養士は取得率も高いです。
日本糖尿病療養指導士は、糖尿病に関することを幅広く勉強してきているので、
何でも理解してくれる良きアドバイザーになってくれると思います。
そしてきっとメンタル的なサポートもしてくれるはずです。
お困りのことがあれば、ぜひこの資格を持っている者に相談してみてくださいね！

メッツ（Mets）は、身体活動時の全エネルギー消費量が安静時エネルギー消費量の
何倍に相当するかを表す単位です。
安静状態を維持するために必要な酸素量3.5ml/kg/分を1単位としたもの
（座って安静にしている状態が1メッツに相当）です。



エクササイズ＝メッツ×実施時間（時）で求められます。
「健康づくりのための運動指針2006」では、
健康づくりのための目標として週に23エクササイズ以上の
活発な身体活動（運動・生活活動）を行い、
その内4エクササイズ以上は、活発な運動を行うように推奨しています。



運動によって、減量、食後血糖値改善がのぞめます。
ただし、糖尿病性腎症の方の場合、運動によって悪化させてしまうというエビデンスも出ていますので、
運動を行う前には必ず主治医に相談するようにしましょうね。

GIという言葉は聞いたことがあると思いますが、
血糖値のコントロールのためにはGI値の低い食品を選ぶことがポイントです。
今日はそんなGIについてお話しようと思います。

GIは、食事として摂取された炭水化物が糖に変化して血糖値を上昇される能力の指標で、
ブドウ糖50gを100とした場合の相対的指標のことを言います。
GIが高い食物は血糖値が上がりやすく、GIが低い食物は血糖値が上がりにくいことを表しています。
GIの高い食事が糖尿病や心筋梗塞の発症率のリスクを増加させ、
メタボリックシンドロームとの関連も指摘されています。
GIは炭水化物の種類だけでなく、咀嚼回数、穀類の精製度、調理方法、他の栄養素との組み合わせなど、
様々な条件によって大きく左右されます。



例えば主食は、白米、うどんよりそうめん、そば、スパゲティーの方が血糖値が上がりにくい、
フランスパンや食パンよりクロワッサンの方が血糖値が上がりにくいと言い換えることが出来ます。
ぜひ、GIを意識した食品選びを心掛けてみてはいかがでしょうか？

先生や担当の管理栄養士から間食は禁止や間食を減らすように言われている方は多いと思います。
糖尿病の怖さも理解はしているものの、
でも甘いものの誘惑には勝てない。
でもやっぱり食べたい…そういう心理が働いてしまうことも多いかと思います。

まずおススメしたいのは買い置きしないこと。
食べたいときにも食べられないわけですから、これは一番効果があると思います。
あとは、砂糖がガッツリ入ったものは避けることです。
よく「洋菓子と和菓子どっちならいいの？」という質問を受けますが、
どっちも砂糖は十分に入っていますので、血糖値はあげます。
ただ、洋菓子の方が和菓子より脂質が多い分糖質が少ないという意味で、
洋菓子の方がいいですよという先生もいるかもしれません。

以上のようなことを踏まえると、間食によくおススメするのは果物と乳製品。
この果物と乳製品は以前ご説明した糖尿病の食品交換表の中にも区分され、
間食とは分けて考えられています。
つまり、言い方を変えれば、果物と乳製品は食事の中の一部というわけですね。
とは言え、いくつが注意点がありますので、覚えておいてくださいね。

〇果物
果物には果糖という糖が含まれていて、摂り過ぎると血糖値を上昇させてしまいます。
糖尿病の食品交換表でご説明したとおり、一日あたり80kcal（1単位）を目安に摂取しましょう。
80kcalはバナナなら1本、りんごや梨なら半分、桃や柿なら1個、みかんなら2つ程度です。
果物は食後の血糖値を上昇させやすいものではあるので、二回に分けて食べることをおススメします。
また寝る前に食べるなどすると中性脂肪にもかわりやすいので、注意しましょう。

〇乳製品
乳製品の代表は牛乳やヨーグルト。
牛乳はコップ1杯でお腹にも溜まるのでおススメです。
牛乳は適度に脂質も含んでいるので、血糖値が下がり難く空腹感も感じにくいので、
間食としてはおススメの製品です。
ヨーグルトを摂取する際には砂糖を使わないようにするのがポイント。
通常市販されている小さなカップのヨーグルトには砂糖を含んでいますので、
大きい400〜450g程度入ったプレーンヨーグルトを購入し、
砂糖を使わずに食べるのが良いでしょう。
砂糖を使わないというのは飲料にも言えることです。
ジュースだけでなく、コーヒーや紅茶などにも砂糖は入れないように注意してくださいね。

今日は塩分量の計算について。
ナトリウム量と食塩相当量はイコールではありません。
一般的に「塩分は〇g未満にしましょう」というのは食塩相当量のことですので、
ナトリウム量と示されているときには食塩相当量に換算しなくてはなりません。
よく加工食品には食塩相当量よりナトリウム量で記載されていることが多くあります。
ナトリウム量と記載されている場合は、2.54を乗じて食塩相当量を計算します。
（2.54という値は、食塩（NaCl)を構成するナトリウム（Na)と塩素（Cl)の原子量から算出）
ナトリウム400�rが約1gに相当しますので、覚えておくと便利です。
（400�r×2.54＝1,016�r＝1.016g）

ちなみに、日本人の食事摂取基準2015年版（献立の基準を決めるバイブルのような本です。
病院の食事もこの本を基準に献立を立てます。5年ごとに改定されます。）
による食塩相当量の一日の基準は、男性は8.0g未満、女性は7.0g未満となっています。
糖尿病の方は一日6g未満に抑えるのが望ましいでしょう。

塩分の摂り過ぎはむくみの原因になるだけでなく、
高血圧の原因や腎臓へ負担となります。
特に糖尿病の方の塩分の摂り過ぎは糖尿病性腎症の発症リスクを高めることが報告されています。
食塩相当量の数字を気にするだけでなく、
ナトリウム表記なら食塩相当量に計算し、
一日の塩分をコントロールする習慣をつけてみてはいかがでしょうか？

今日は血糖コントロールに強い味方になってくれる食物繊維について。

食物繊維の定義
「食物繊維とはヒトの消化酵素で消化されない食品中の難消化性成分の総称」。
食物繊維は、大腸において腸内細菌による嫌気的発酵（酸素を不必要をする発酵）を受け、
短鎖脂肪酸やガスを生成して、一部はエネルギー源として使用されます。

食物繊維の作用
・水を吸収して膨張し、容積（カサ）を増す。
・栄養成分を吸着する。
・水に溶けると粘性が出てゲル化する。

食物繊維には水溶性と不溶性があります。
〇水溶性
→血糖上昇抑制、血清コレステロール上昇抑制、腸内フローラ改善、胆汁酸吸着、大腸がんの発生抑制
・※ペクチン（果物）：果実、野菜
・ガム質：麦、大豆
・粘性多糖類（グルコマンナン）：こんにゃく
・海藻多糖類（アルギン酸）：昆布、わかめ
〇不溶性
→排便促進（便量の増大）、胆汁酸吸着、大腸がんの発生抑制
・セミロース（ごぼう、小麦ふすま
・ヘミセルロース：とうもろこし外皮
・※ペクチン（不溶性）：果実、野菜
・リグニン：ココア、豆類、野菜
・キチン：えびやかにの殻
※ペクチン：果実や野菜が未熟な時は不溶性、成熟するにしたがい水溶性になる。

食物繊維は良いこと尽くめのように感じますよね。
ただ、食物繊維には栄養成分を吸着したり、吸収を阻害したりする作用があるため、
その過剰摂取は食事カルシウムや、鉄、銅、亜鉛などの微量栄養素の体外排出を増大させます。
厚生労働省から提示されている野菜の一日の摂取推奨量は360g以上です。
360gを摂取するのは結構大変なことなので、過剰摂取になることは考えにくいです。
一日360g以上を目標に積極的に摂取しましょう。
べジファースト（野菜を先に食べる）を忘れずに！

今日は外食について。
外食ってやっぱり高エネルギーだし、味付けは濃いし、野菜は少ないし、
糖尿病なら食べない方がいいんでしょ？と思われる方が多いですよね。
勿論、何も考えずに注文して間食してしまうと、
ボリューム満点メニューなら1000kcalを超えてしまったり、一日分の塩分をとってしまったり…
ということは十分にあり得ます。
外食を食べる時のコツさえ分かっていれば、もう外食も怖くないですね。

〇必ずエネルギー表示を確認する
最近外食でもエネルギー表示をしているお店が増えてきました。
エネルギー表示されているようであれば、必ず確認してください。
一日の指示エネルギーの1/3が一つの目安。
（適切なエネルギーについてはエネルギー算出の記事を読んで下さいね。）
ただどうしても外食がエネルギーが多くなりがちなので、
1/3は少しオーバーしても構いません。
その分他の二食で調整しましょうね。
どうしても高エネルギーのメニューが食べたい場合には、
勿体ないけれど主食を残してエネルギーを調整しましょう。
外食のご飯だと200〜250g程度なので、
半分残すだけで160〜200kcal程度は減らすことができます。

〇栄養バランスを考える
「主食・主菜・副菜」がしっかり揃った食事がどうか確認しましょう。
外食だと大抵主食と主菜はあるけれど、
副菜（野菜・海藻・きのこ類）が少し若しくはないなんてこともあります。


上記を意識出来れば牛丼でもラーメンでもいいんです。
牛丼だったら、並盛にしてつゆだくにしない、
サラダをつけてドレッシングは掛け過ぎない、
サラダから食べる、
汁物の汁は必ず残す…などなど。　
ラーメンであれば、大盛りにしない、
ちゃんぽんなどの野菜モリモリのメニューを選ぶ、
背油の浮いているラーメンは避ける、
スープは必ず残す…などなど。
決して、「替え玉無料」や「スープまで間食したらスタンプ一つ」
なんていう誘惑には負けないで下さいね。

今日は糖尿病腎症の食事療法第二弾。
カリウム、リン、水分制限について説明します。

前回、糖尿病腎症の食事療法は、
高エネルギー、高脂質、低タンパク質、低塩分だとお話ししましたね。
これは糖尿病腎症であれば、ほとんどの方が行う食事療法です。
今日は必要に応じて、特に腎臓の機能が著しく障害され、
透析導入直前から透析導入期に行われることの多いカリウム、リン、水分制限についてお話します。

まず、これらを制限しなくてはいけない理由です。
糖尿病腎症の始めの説明のところでお話ししましたが、
糖尿病腎症では体内に老廃物が溜まります。
腎臓は老廃物を尿中に排泄する働きがあるためです。
（詳しくは過去の記事をお読みください。）
この老廃物の一つが、カリウムやリンとお考えください。
カリウムやリンは体内に溜まっているかどうかは血液検査で分かります。
主治医からカリウムやリン制限を指示されると具体的な指導を管理栄養士から受けることになります。

〇カリウム制限
カリウムが高くなると不整脈、心停止の恐れが出てきます。
カリウムを多く含むものは野菜や果物、納豆。
カリウム制限は病期によって1500〜2000�rの制限がかかります。
納豆は1パック300�r強もあります。
カリウムを抜くために行う調理法として有名なのが、「ゆでこぼす、さらす」です。
カリウムが水に溶け出る性質を利用しているんです。
野菜は茹で、ゆで汁は捨てて使わないようにする、
野菜を細かく切って表面積を多くしてからさらす。
さらす時間は30分程度で十分。
それ以上漬けてもカリウムの量は変わりません。
食べる前にさらすのが面倒であれば、前日の夜から一晩さらしても問題ありません。
果物は生だとカリウムが多いので、缶詰を使用しましょう。
特にバナナ、メロンに多く含むので食べない方がよいでしょう。

〇リン制限
カリウム制限に比べてリン制限の指導を受ける機会は少ないと思います。
その理由は、高カリウム血症は不整脈などの急性的症状を起こすことが多いですが、
高リン血症は血管、その他の臓器の石灰化という慢性的症状を起こすことが多いためだと思います。
リンはタンパク質を多く含む食品（肉・魚など）にともに含まれていることが多いので、
タンパク質制限をしっかり行っていればリンも一緒に制限することが出来ます。
また、加工食品にはリンを多く含むので、食べ過ぎに注意してくださいね。
加工食品には塩分も多く含むので、控えた方がよいでしょう。

〇水分制限
前回塩分制限のところで少しふれましたが、
腎臓の機能が低下するとむくみやすくなります。
特に透析になると尿量が減る若しくは無尿になるので、
塩分制限と併せて水分制限を行います。

こうやってみて頂くと、糖尿病の食事療法とは大きく変わってきますよね。
腎臓病の食事療法はなかなか複雑なので、
一度でご理解いただくのは難しいことがほとんどです。
ご相談もお受けしているので、お一人で悩まずお話しくださいね。