管理栄養士erinaの栄養相談塾☆糖尿病療養指導士の最新糖尿病治療

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【糖尿病神経障害】
高血糖の状態が続くと、インスリンがよく働かないため
ブドウ糖が上手く利用されずに別の物質に変えられ、神経にたまります。
同時に神経のまわりの血管も障害されるため、神経に障害をきたし、
神経の信号をすばやく正しく体の隅々まで伝達するという働きが低下します。
この状態を「糖尿病神経障害」と呼びます。
日常診療でよくみられる糖尿病神経障害には次の二つはあります。
�@手足の感覚や運動をつかさどる末梢神経が障害される「末梢神経障害」
�A胃腸や心臓の働きを調整している自律神経が障害される「自立神経障害」

【末梢神経障害】
末梢神経は痛みや冷たさなどを感じたり手足を動かす指令を出す神経で、
体の隅々まで張り巡らされています。
高血糖の状態が続くと、足の裏に紙を貼ったような違和感があったり、
正座のあとのようなしびれが続いたり、冷えたり、ほてったり、軽い痛み、刺すような痛み、
といった症状が出ます。
これらの症状があったら主治医に伝えて原因を確かめるようにしましょう。
末梢神経障害は、軽い内は血糖のコントロールをよくすることで症状が消えたり、改善されます。
しかし、血糖のコントロールの悪い状態が長く続くと、眠れない程の痛みが足に出ることもあります。
逆に感覚が麻痺して、「靴ずれ」の痛みや「たこ」や「うおのめ」の痛みを感じなくなることもあります。
「たこ」や「うおのめ」の痛みを感じなくなると、手当が遅れ、
場合によっては足の潰瘍や壊疽までし進んでしまうことがあります。
いつも足をみて、清潔に保つことが大切です。

【自律神経障害】
自律神経は、自分の意思と関係なく動いている胃腸、血圧、排尿などを調整している神経です。
自律神経が障害されると、胃のもたれ、頑固な便秘、下痢、立ちくらみ、尿の出が悪いなどの症状が出ます。
例えば、尿の出が悪いのは前立腺の肥大や腫瘍でも起こります。
また、大腸に腫瘍があれば、便秘や下痢を起こすことがあります。
これらの症状があれば、主治医とよく相談しましょう。
心臓も字る津神経によって調整されていますが、
糖尿病で自律神経障害があると心筋梗塞などが起こっても自覚しない場合があります。
糖尿病の方に定期的な心電図の検査が必要な理由のひとつでもあります。
自律神経障害も初期であれば血糖のコントロールをよくすることで改善します。

合併症を予防するためのHbA1cの目標値は7.0％未満です。
初期のうちから血糖コントロ−ルを良好にするように心掛けましょう。

「糖尿病は合併症が怖い」

糖尿病自体は自覚症状がありませんが、糖尿病は合併症がとても怖いんです。

今日は数ある合併症の内、糖尿病網膜症についてお話します。

【糖尿病網膜症とは】
糖尿病で高血糖状態が持続すると、視力障碍が生じます。
糖尿病網膜症は進行威すると失明することもあります。
成人になってからの失明の原因の第2位が糖尿病です。
視力障碍を防ぐためには、早期発見が大切で、
少なくとも年に一回は定期的な眼科の検査を受けて、
合併症の有無をチェックしましょう。
また、糖尿病網膜症と診断された場合には、
網膜症の程度によって1〜2か月に一度、あるいは3〜6ヵ月に一度は
病状の進行をチェックする必要があります。

【糖尿病の程度と治療】
血糖コントロールが良くないと網膜症が進行します。
その進行の程度によって次の3段階に分けられます。

〇単純網膜症
網膜の細い血管（毛細血管）の一部に小さな瘤（毛細血管瘤）が出来ます。
また、血管壁から血液が染み出た点状の小出血が起こります。
しみ出した血液の成分による白い斑点がみられるのも特徴です。
網膜にこのような変化が起こっても視力には影響しませんので、
眼の検査（眼底検査）をしないと分かりません。
この段階の網膜症は血糖コントロールを良くすると改善します。
網膜症はこの段階かそれ以前で食い止めることが重要です。

〇増殖前網膜症
単純網膜症の状態で高血糖が続くと、血管が細くなって詰まったり、
血流が悪いところが綿状に白くみえたりします。
大きめの出血斑もみられ、視力の低下を感じることがあります。
増殖前網膜症まで進むと血糖のコントロールだけで改善するのは難しくなります。
レーザー光線で詰まった血管が出血した部分の網膜を焼いて網膜症の進行を止める必要があります。

〇増殖網膜症
さらに網膜症が進行すると、網膜の血流の流れが悪くなり、
酸素が十分に供給されない部分に新しい血管が作られます。
この新しい血管は、とてももろくて出血しやすく、破れると大量出血の原因となります。
症状が進むと、網膜の一部がはがれる「網膜剥離」の状態まで進行します。
こうなると、視力が極端に低下し、場合によっては失明することもあります。
治療には手術が必要となります。

進行を食い止めるのは大変なことです。
発症を防止するためには血糖コントロールを良好にしておきましょう。

糖尿病が進行すると色々な障害が出てきます。
三大合併症といわれているのが、糖尿病性腎症、糖尿病性網膜症、糖尿病性神経障害の三つです。

今日は糖尿病の三大合併症の一つである糖尿病性腎症についてお話したいと思います。
糖尿病は血管に負担をかけている状態が持続している状態です。
特に細い血管からダメージを受けやすいです。
腎臓には毛細血管がたくさん通っているので、障害を受けやすいです。

腎臓がダメージを受けているかどうかは血液検査で分かります。
BUN（尿素窒素）やCr（クレアチニン）などの数字が上昇すると、
腎臓へのダメージが大きくなってきているということです。
注意しないとならないのは、脱水でもこの数字は上昇すること。
なので、腎機能の低下なのか脱水なのかどちらで上昇しているのは見極めが重要です。
（これは医療者が行ってくれるので、任せてください）
腎臓の機能は回復が望めないので、あとはいかにして進行を遅らせるのかというのが治療目的となります。
Crが3程度になると透析も視野のいれた治療が必要になります。
(Cr以外にも生活障害度など色々な透析導入目安があり、透析導入時期は総合的にみて決める）

透析とは血液を綺麗にしてくれる装置。
腎臓は老廃物を除去してくれる働きをしてくれているので、
腎臓が機能しなくなると老廃物の多い血液が流れていることになり、
人工的に綺麗にしてあげないといけないんですね。
老廃物が溜まってくるとやはりだるくなってくる、そして尿の量が減ってくる、
これらを総合して「尿毒症」と呼びます。
一度透析導入となると一生透析をし続けることになります。
透析をやめると老廃物が溜まり、命に関わる重大問題になるためです。
透析には大きく分けて人工透析と腹膜透析の二つがあります。
人工透析の方が多くを占めます。

透析導入の原因疾患で一番多いのが糖尿病性腎症です。
糖尿病自体は多くの場合食事療法で予防出来るので（�T型糖尿病は予防できません）、
正しい食生活を行ることによって透析導入を遅らせることが可能になると言われています。

合併症予防のためにはどんな食生活をおくれば良いのでしょうか？
今日は、合併症予防のための食事療法についてお話したいと思います。

・アルコールの摂取は適量（1日25g程度まで）に留め、
　肝疾患や合併症など問題のある症例では禁酒とします。
・高中性脂肪血症の場合には、飽和脂肪酸、ショ糖、果糖の摂取量を可能な限り少なくします。
・高コレステロール血症の場合、コレステロールを多く含む食品を控えます（1日200�r未満）。
・食物繊維を多く摂取するように努めます（1日20〜25以上）。
　食物繊維には食後の血糖値上昇を抑制し、
　血清コレステロールの増加を防ぎ、便通を改善する作用があります。
・高血圧合併の場合の食塩摂取量は、1日6g未満が推奨されます。
　腎症合併患者の食塩制限は病期によって異なります。
　高血圧発症予防も重要な治療目標であるので、高血圧発症前から減塩に努めます。
・尿中アルブミン排泄量300�r/gクレアチニン以上あるいは持続蛋白尿（0.5g/gクレアチニン以上）があれば、
　たんぱく質摂取量を0.8〜1.0g/�s標準体重に制限します。

合併症予防には食生活が大きく関係します。
日頃から正しい食生活を送るように心がけましょう！

糖尿病の食事療法を行う上でどうしても気にしなくてはいけないのが砂糖の使用です。
砂糖は低血糖の時にも使用されるくらい血糖値を上げるものなので、
極力使用を控えるのが重要になります。

砂糖はどんなものに使われているのでしょうか？
例えば…
・嗜好品
・煮物
・ヨーグルト
・コーヒーや紅茶
・ジュースなどの清涼飲料水

食べ物の色んなものに砂糖って含まれているんですよね。

・嗜好品
　食べるルールを決める。
　人工甘味料を使った嗜好品に代える。
・煮物
　パルスイートなどの人工甘味料に代える。
　みりんなどの甘味を使用する。
　砂糖を計量して少量使用する。
・ヨーグルト
　小パックのものの多くは砂糖を含むので、大ヨーグルトを使用する。
　砂糖は使用しない。
・コーヒーや紅茶
　砂糖は使用せず、パルスイートに代える。
　市販のコーヒーや紅茶は砂糖を含むことが多いので注意する。
・ジュースなどの清涼飲料水
　水分補給は、水やお茶にする。
　人工甘味料を使用したゼロキロカロリーのものに代える。

なるべく砂糖を使わないようにすることで、
血糖コントロールが改善されることを実感して頂きたいと思います。

おやつは血糖のコントロールを乱す大きな原因となります。
お菓子や果物、ジュースなどには砂糖が多く含まれており、血糖と急激に上昇させます。
また、中性脂肪を上昇させて内臓脂肪が蓄積する原因にもあります。
甘いおやつは出来るだけとらないこと、甘味が必要な場合には人工甘味料を用いると良いでしょう。

「食品交換表」の嗜好食品には、
アルコール飲料、果物の缶詰、清涼飲料、ジャム、菓子パン、菓子がありますが、
これらは原則として糖尿病の方は好ましくない食品です。
できるだけ摂らないようにしましょう。
インスリン注射としている方が低血糖の予防のために間食を摂る場合は、
お菓子やジュース類でなく栄養素のバランスのとれた間食（軽食）を摂ってくださいね。

糖尿病の自己管理ができて、しかも飲酒に関する自己規制が完全にできる場合には、
少量のお酒なら許可される時があります。
具体的には、次の条件が全て満たされる必要があります。
�@血糖のコントロールが良好で糖尿病の合併症がない。
�A膵臓や肝臓の病気がない。
�B狭心症、心筋梗塞あるいは脳卒中などの動脈硬化による病気がない。
�C肥満や高血圧、脂質異常症、痛風がない。
�Dアルコールを飲み始めても必ず決められた量でやめることができる。
アルコールが許可される場合、一般的には1日25g（2単位）を限度とします。
これはビール約1缶（350mL）、日本酒約0.8合（140ｍL）、焼酎約0.4〜0.6合（80〜100ｍL）、
ワイン約グラス3杯（200ｍL）、ウイスキー約ダブル1杯（60ｍL）に相当します。
アルコール自体にはエネルギー（1gが7kcal）はありますが、
炭水化物、タンパク質、脂肪などの栄養素を含まないので、栄養素のある他の食品と交換はできません。
普通は1日の食事量を減らさないでアルコール分を加えるので、
アルコールの分だけカロリーが過剰となります。
アルコールは食事以外の嗜好食品として、決められた量の範囲内に必ず抑えてください。

酒類は定められた適量を食事療法を守りながら飲むという自己コントロールが出来なければ、
糖尿病とその合併症の進行を早めます。
その理由は以下のとおりです。

�@アルコールには食欲増進作用があって自己制御ができなくなるため、
　つい食べ過ぎ、飲み過ぎになり、血糖値のコントロールを乱す大きな原因になる。

�Aアルコールには血液中の中性脂肪を増やす働きがあり、
　そのため肝臓に脂肪がたまり脂肪肝となる。

�B空腹時に炭水化物を摂らないでアルコールを大量に飲むと低血糖を起こすことがあり、
　内服薬やインスリンで治療中の方は重い低血糖を起こし、昏睡状態に陥ることがある。

�C低血糖による昏睡状態を酔っ払いや脳卒中と間違われて治療が遅れると生命にかかわる危険がある。

アルコールは原則として飲まないようにしましょう。


【お酒を楽しむため条件】
糖尿病の自己管理ができて、しかも飲酒に関する自己規制が完全にできる場合には、
少量のお酒なら許可される時があります。
具体的には次の条件が全て満たされる必要があります。
�@血糖のコントロールが良好で糖尿病の月餅ショウガない。
�A膵臓や肝臓の病気がない。
�B狭心症、心筋梗塞あるいは脳卒中などの動脈硬化による病気がない。
�C肥満や高血圧、脂質異常症、痛風がない。
�Dアルコールを飲み始めても必ず決められた量でやめることができる。
アルコールが許可される場合、一般的には1日25g（2単位）を限度とします。
これはビール約1缶（350ml）、日本酒約0.8号（140ml）、ウイスキー約ダブル1杯（60ml）に相当します。
アルコール自体にはエネルギー（1g7kcal）ありますが、
炭水化物、たんぱく質、脂質などの栄養素を含まないので、栄養素のある他の食品と交換はできません。
普通は1日の食事量を減らさないでアルコールの分を加えるので、
アルコールの分だけカロリーが過剰となります。
アルコールはsg北時以外の嗜好食品として、決められた量の範囲内に必ず抑えるようにしましょう。

【旅行するときの一般的注意】
糖尿病の自己管理がしっかりとできていて、合併症が落ち着いていれば、
国内旅行はもちろん、海外旅行も問題ありません。
飛行機の機内食は高カロリーですので、食べ過ぎに注意してください。
多くの航空会社では、事前に予約しておくと糖尿病食を利用できます。
着ないは乾燥していますので、脱水にならないように水分を多めにとりましょう。
ただし、アルコール飲料は控えるようにしましょう。
また、血栓症の予防のために、時々姿勢を代えたり、歩行や屈伸運動も行うようにしましょう。
内服薬やインスリンで治療している場合には、低血糖に対処できるように、
砂糖、ブドウ糖、飴などの捕食を必ず用意しておきましょう。
また、何かの事情で食事が予定より遅れた場合に備えて、簡単な軽食も用意しておくと安心です。

【海外旅行とインスリン注射】
インスリン注射をしている患者さんが時差のある海外へ旅行する時には、
インスリン注射の時間や量の調整をする必要があります。
中間型インスリンで治療中の　場合には、アメリカ方面へ行く東回りでは減量し、
ヨーロッパ方面へ行く西周りでは増量することが勧められます。
その目安は次のとおりです。
●東周り：中間型インスリン量＝通常のインスリン量×[1−時差（時間）/24（時間）]
●西周り：中間型インスリン量＝通常のインスリン量×[1＋時差（時間）/24（時間）]
超速効型あるいは速効型インスリンは通常通りで良いとされています。
しかし、普段の血糖コントロール状態によって個人差がありますので、
事前に旅行予定表を主治医にみせて、インスリン注射の調整方法の指導を受けるようにしましょう。
海外旅行中も血糖自己測定を行い、インスリン量の調整の参考にしましょう。
インスリンや注射器具類は必ず機内に持ち込むようにしましょう。
低血糖やシックデイなどの緊急時に備えて、
糖尿病でインスリン注射をしているという英文の証明書を主治医に書いてもらうようにしましょう。
（三本糖尿病協会では海外旅行のための患者さん用カードを用意しています。）

[海外旅行と予防接種]
糖尿病であっても予防接種をうけることは問題ありません。
予防接種をすると副作用のために発熱して、血糖のコントロールが乱れることもありますので、
予防接種が必要な場合には早めに（少なくても2週間前）受けるようにしましょう。

スポーツは運動療法にもなるため、好きなスポーツを楽しみましょう。
ただし、合併症がある方は、運動によっては病状が悪化する場合もあるので、
どのようなスポーツをしてよいかを主治医に相談するようにしましょう。

内服薬やインスリンで治療している方は低血糖が起こすことがあるので、
原則として空腹時のスポーツは避け、食後に行うようにしましょう。
スポーツ前後や途中での捕食が必要になる場合もあります。
登山やマラソンといった運動量の多いスポーツをする場合には、
内服薬やインスリンの量を調整しておくことも必要です。
スポーツ前後、できれば途中でも血糖値を測定して、
インスリン量の調整や捕食を摂る判断の参考にしましょう。
また、スポーツ後、数時間以上たってから低血糖が出現する場合もあるので、注意が必要です。
膝や腰が悪い場合でも水泳など運動の種類を選ぶことでスポーツを楽しむことができます。
主治医に相談して、色々工夫してスポーツを楽しみましょう。