管理栄養士erinaの栄養相談塾☆糖尿病療養指導士の最新糖尿病治療

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【糖尿病神経障害】
高血糖の状態が続くと、インスリンがよく働かないため
ブドウ糖が上手く利用されずに別の物質に変えられ、神経にたまります。
同時に神経のまわりの血管も障害されるため、神経に障害をきたし、
神経の信号をすばやく正しく体の隅々まで伝達するという働きが低下します。
この状態を「糖尿病神経障害」と呼びます。
日常診療でよくみられる糖尿病神経障害には次の二つはあります。
�@手足の感覚や運動をつかさどる末梢神経が障害される「末梢神経障害」
�A胃腸や心臓の働きを調整している自律神経が障害される「自立神経障害」

【末梢神経障害】
末梢神経は痛みや冷たさなどを感じたり手足を動かす指令を出す神経で、
体の隅々まで張り巡らされています。
高血糖の状態が続くと、足の裏に紙を貼ったような違和感があったり、
正座のあとのようなしびれが続いたり、冷えたり、ほてったり、軽い痛み、刺すような痛み、
といった症状が出ます。
これらの症状があったら主治医に伝えて原因を確かめるようにしましょう。
末梢神経障害は、軽い内は血糖のコントロールをよくすることで症状が消えたり、改善されます。
しかし、血糖のコントロールの悪い状態が長く続くと、眠れない程の痛みが足に出ることもあります。
逆に感覚が麻痺して、「靴ずれ」の痛みや「たこ」や「うおのめ」の痛みを感じなくなることもあります。
「たこ」や「うおのめ」の痛みを感じなくなると、手当が遅れ、
場合によっては足の潰瘍や壊疽までし進んでしまうことがあります。
いつも足をみて、清潔に保つことが大切です。

【自律神経障害】
自律神経は、自分の意思と関係なく動いている胃腸、血圧、排尿などを調整している神経です。
自律神経が障害されると、胃のもたれ、頑固な便秘、下痢、立ちくらみ、尿の出が悪いなどの症状が出ます。
例えば、尿の出が悪いのは前立腺の肥大や腫瘍でも起こります。
また、大腸に腫瘍があれば、便秘や下痢を起こすことがあります。
これらの症状があれば、主治医とよく相談しましょう。
心臓も字る津神経によって調整されていますが、
糖尿病で自律神経障害があると心筋梗塞などが起こっても自覚しない場合があります。
糖尿病の方に定期的な心電図の検査が必要な理由のひとつでもあります。
自律神経障害も初期であれば血糖のコントロールをよくすることで改善します。

合併症を予防するためのHbA1cの目標値は7.0％未満です。
初期のうちから血糖コントロ−ルを良好にするように心掛けましょう。

「糖尿病は合併症が怖い」

糖尿病自体は自覚症状がありませんが、糖尿病は合併症がとても怖いんです。

今日は数ある合併症の内、糖尿病網膜症についてお話します。

【糖尿病網膜症とは】
糖尿病で高血糖状態が持続すると、視力障碍が生じます。
糖尿病網膜症は進行威すると失明することもあります。
成人になってからの失明の原因の第2位が糖尿病です。
視力障碍を防ぐためには、早期発見が大切で、
少なくとも年に一回は定期的な眼科の検査を受けて、
合併症の有無をチェックしましょう。
また、糖尿病網膜症と診断された場合には、
網膜症の程度によって1〜2か月に一度、あるいは3〜6ヵ月に一度は
病状の進行をチェックする必要があります。

【糖尿病の程度と治療】
血糖コントロールが良くないと網膜症が進行します。
その進行の程度によって次の3段階に分けられます。

〇単純網膜症
網膜の細い血管（毛細血管）の一部に小さな瘤（毛細血管瘤）が出来ます。
また、血管壁から血液が染み出た点状の小出血が起こります。
しみ出した血液の成分による白い斑点がみられるのも特徴です。
網膜にこのような変化が起こっても視力には影響しませんので、
眼の検査（眼底検査）をしないと分かりません。
この段階の網膜症は血糖コントロールを良くすると改善します。
網膜症はこの段階かそれ以前で食い止めることが重要です。

〇増殖前網膜症
単純網膜症の状態で高血糖が続くと、血管が細くなって詰まったり、
血流が悪いところが綿状に白くみえたりします。
大きめの出血斑もみられ、視力の低下を感じることがあります。
増殖前網膜症まで進むと血糖のコントロールだけで改善するのは難しくなります。
レーザー光線で詰まった血管が出血した部分の網膜を焼いて網膜症の進行を止める必要があります。

〇増殖網膜症
さらに網膜症が進行すると、網膜の血流の流れが悪くなり、
酸素が十分に供給されない部分に新しい血管が作られます。
この新しい血管は、とてももろくて出血しやすく、破れると大量出血の原因となります。
症状が進むと、網膜の一部がはがれる「網膜剥離」の状態まで進行します。
こうなると、視力が極端に低下し、場合によっては失明することもあります。
治療には手術が必要となります。

進行を食い止めるのは大変なことです。
発症を防止するためには血糖コントロールを良好にしておきましょう。

種々の団体が新しい治療法を開発したり、
合併症のない豊かな人生が送れるよう糖尿病の方や家族の方を手助けするために活動しています。

1958年に設立された糖尿病に関する学術団体で約16,000人の糖尿病専門家が会員として活動しています。
「年次集会」「糖尿病学の進歩」など学術集会を開催するとともに学術雑誌「糖尿病」を発行しています。
全国7ブロックの地方会でも、年次集会や臨床糖尿病セミナーなどの学術活動が行われています。
中でも、糖尿病に関する学術研究の推進は日本糖尿病学会の主要な活動の一つです。
http://www.jds.or.jp/

1961年に発足し2005年からは特定公益増進法人となった団体で、
糖尿病の治療や予防に関する知識および技能の普及、家族の療養を行うとともに、
糖尿病の調査研究を実施することを目的としています。
糖尿病の方と家族、及び糖尿病医療スタッフなど約100,000人が会員として活動し、
診療所や病院の医療スタッフで作られる「友の会」も約1,500を超えています。
「年次集会」や「小児糖尿病カンファレンス」の開催や「小児糖尿病キャンプ」の後援をしています。
雑誌「さかえ」が月1回発行され、糖尿病の知識の普及のみならず、
会員同士の情報交換も活発に行われています。
https://www.nittokyo.or.jp/

糖尿病の療養指導は医師・看護師・栄養士・薬剤師・検査技師などの医療スタッフが
チームで協力して行いますが、
その糖尿病療養指導の専門家を育てるのが日本糖尿病療養指導士認定機構です。
現在まで約16,000人の糖尿病療養指導士が認定されています。
本機構では、糖尿病療養指導士の認定だけではなく、
糖尿病療養指導士の資格取得のためのセミナーや、
資格取得後の研修会などを開催しています。
http://www.cdej.gr.jp/

以前、「カーボカウント」の概要についてはお話しました。
今日は、基礎カーボカウントと応用カーボカウントの考え方についてお話します。

【カーボカウントとは】
カーボカウントとは、カーボハイドレート・カウンティングの略称です。
カーボハイドレートとは炭水化物のことですので、炭水化物を計算（カウント）するという意味です。
食物の中で最も食後血糖に影響を与えるのが炭水化物ですので、
食事中の炭水化物量を計算して、糖尿病の食事管理に利用しようという考え方です。
炭水化物には、消化されて血糖に影響を与える「糖質」と、消化されない「食物繊維」があります。
食物繊維は血糖に影響を及ぼさないので、カーボカウントでは糖質に注目します。
カーボカウントには、食事療法や内服薬で治療している方や、
インスリン療法でも一定のインスリン量で治療している方が対象になる「基礎カーボカウント」と、
食事前に超速攻型インスリンを食事に合わせて調整している方が対象になる「応用カーボカウント」
があります。

【基礎カーボカウント】
食事中の糖質を計算して一定になるように心掛けると食後血糖を管理し易いという方法です。
『食品交換表』にそった食事を行っている場合でも、糖質の合計を考えることで併用することが出来ます。
特に、食後血糖を測定する場合には、食後血糖がよい値になる糖質の量を知り、
その量を守ることで血糖コントロールは改善します。

【応用カーボカウント】
食事中の糖質量に応じて、食前のインスリン注射量を計算する方法です。
特に超即効型インスリンを食前に注射している場合に使い易い方法です。
インスリン量を計算する際には、「食事中の糖質量は、必要なインスリン量を比例する」
という考えに基づいて行います。
例えば、お茶碗1杯のご飯に超速効型インスリン5単位が必要な場合には、
2杯で10単位、3杯で15単位というように計算できます。
このように、食事中の糖質量に応じれ計算したインスリン量を注射します。
一般に、1日に30単位以上のインスリンを注射している方では、
10gの糖質ごとに1単位の超速効型インスリンが必要なことが多いです。
また、食前血糖値が高い場合には、インスリンの追加投与が必要となります。
この場合、食事前に、糖質に必要なインスリンと補正インスリン量を合わせて注射することで、
血糖を良好に管理することが出来ます。
糖質に必要なインスリン量も補正に必要なインスリン量も、人によって異なります。

基礎カーボカウントの食事量の糖質の算出の仕方、
応用カーボカウントの糖質に必要なインスリン量や補正に必要なインスリン量の算出の仕方などは、
主治医や管理栄養士へ相談して決めていくことが重要です。
また、カーボカウンドを用いることで食事の自由度は広がりますが、
栄養バランスの崩れやエネルギーの摂り過ぎから肥満にならないように注意するようにしましょうね。

糖尿病があっても学校生活で制限を受けることはありません。
インスリン注射を行っていない�U型糖尿病では、
特に学校生活で問題になることはありませんが、
�T型糖尿病だと色々な面での問題に遭遇します。
小児には�T型糖尿病が多いので、考えるべきポイントをお話しておこうと思います。

【病気の公開】
プライバシーにかかわる問題ですので、
本人・家族と学校関係者の間で病期の公開をどのように行うべきかを相談することが必要です。
出来るだけ公開出来た方が、将来も血糖を管理する上で有利であることを理解してもらう必要があります。

【血糖測定やインスリン注射の場所】
教室でクラスメイトの前での血糖測定やインスリン注射が行えることが理想です。
プライバシーの問題や安全面もありますので、
学校の担任教師や養護教員を相談しましょう。
保健室や職員室などで行われることもあります。

【低血糖の予防を対処】
学校関係者には、低血糖が発生した場合に、糖質の摂取がすぐ出来るように学校でも準備しておきましょう。
また、万が一のために、自宅や医療機関などの緊急連絡先を知らせておくことも必要です。
運動会、遠足、修学旅行などの特別な行事がある時は、
インスリン量の調整や捕食を行うことで低血糖を予防します。
医師と前もって相談してください。

【給食】
学校給食は、各学年の標準体格に応じた献立が設定されています。
�T型糖尿病であることで、特別扱いする必要はありません。
基本的には他の児童を同じ給食を食べることが出来ます。
しかし、実際の献立では、毎回のエネルギー、栄養配分の変動が大きいことがありますので、
前もって献立表を手にいれておくと、食事量やインスリン量の多少の調整ができます。

病気の公開は本人の意思の尊重が重要です。
ただし、公開しないとなると低血糖を起こした時などの対応が遅れる可能性が高く、
血糖コントロールを行う上では困難なことが出てくるのも事実です。
「お友達には言いたくない」ということであれば、
担任教師にだけでも公開するようにした方がリスク回避には有利になります。

本日は、�T型糖尿病の運動の効果についてお話します。

【運動療法の効果】
運動を継続すれば、インスリンの働きが高まり、
筋肉や肝臓などでブドウ糖やその他の栄養を有効に利用できるようになります。
�T型糖尿病はインスリンが全く作られない状態になるので、
運動によって直接的に血糖のコントロールがよくなるわけではありません。
しかし、運動によってインスリンの働きがよくなれば、
注射するインスリンの量が増えず、肥満の予防にも役立ちます。
また、でょくごの適度の運動は血糖値の安定にも有効です。
適度の運動は血液中の中性脂肪を低下させたり、HDL（善玉）コレステロールを増加させ、
さらに血圧を安定させる効果があり、動脈硬化の予防に役立ちます。
また、運動をすることによってストレスを解消し、安眠が得られます。
インスリン療法や食事療法で日々緊張が続いたり、糖尿病が原因の心配事がある場合には、
運動が生活のリズムを整え、ストレスを解消するのに役立ちます。

【運動療法を実施する際の注意点】
運動の種類・実施方法は�T型糖尿病でも�U型糖尿病と同じです。
�T型糖尿病で空腹時血糖値が250�r/dL以上あったり、尿ケトン体が陽性である場合、
強い運動を行うと、運動中または運動後に血糖値がより高くなる危険があります。
このような時は運動をしてはいけません。
30分以上のウォーキングやジョギングなどの運動を行う前には、
血糖測定と出来れば尿ケトン体のチェックも併せて行いましょう。
上腕部や大腿部にインスリン注射をすると、運動によりインスリンの吸収がよくなり、
低血糖になる危険がありますので、
運動するときにはインスリンは腹壁（おへその周囲）に注射します。
運動をすると血流がよくなり、エネルギーが多く消費されるので、
低血糖に注意する必要があります。

低血糖をさけるためには、次のことに注意しましょう。
�@インスリン量の調整：運動前のインスリン量を運動量に応じていつもの2/3〜3/4に減らす。
�A捕食の摂取：運動量が多い時や運動時間が長い場合には、運動前あるいは運動中、運動後に捕食を摂る。
　＊捕食量の目安（1単位=80kcal）
　・非常に軽い：30分間くらい続けて1単位
　　例）散歩、乗り物（電車、バス立位）、炊事、家事（選択、掃除）、買い物、軽い体操
　・軽い：20分間くらい続けて1単位
　　例）歩行（70m/分）、入浴、階段（降りる）、ラジオ体操、自転車（平地）、ゴルフ
　・中等度：10分間くらい続けて1単位
　　例）ジョギング（軽い）、階段（のぼる）、自転車（坂道）、歩くスキー、スケート、バレーボール、
　　　　登山、テニス（練習）
　・強い：5分間くらい続けて1単位
　　例）マラソン、縄跳び、バスケットボール、ラグビー、水泳（平泳ぎ）、剣道
�B運動のタミング：運動をする場合には、空腹時でなく食後1〜3時間の間とする。

運動中に低血糖が起こった場合には、すぐにブドウ糖や砂糖水や糖分を含む清涼飲料水を飲みましょう。
しかし、人工甘味料で甘くした清涼飲料には糖分が含まれておらず、低血糖の回復には役立ちませんので、
注意が必要です。

�T型糖尿病の食事療法では、インスリンの種類や量を考慮して、
食事の量・内容・タイミングと配分を主治医および栄養士と共に決めていきます。
食事プランを上手に実施し、バラエティーに富んだ食生活にするのに
『糖尿病食事療法のための食品交換表（第6版）』が役に立ちます。
小児〜思春期と成人とでは注意すべき点が異なりますが、
健康的な食習慣を続けることや『食品交換表』を活用することに変わりはありません。
小児では、『食品交換表』の1単位の量を早くから記憶して、
その後の食事療法に利用することが望まれます。

【小児・思春期の�T型糖尿病】
小児・思春期には、安定した血糖コントロールを維持するためにも、
また小児には対応が難しい低血糖を避けるためにも、
規則正しい3回の食事、就寝前の間食、血糖値が低下しやすい時間帯の間食など、
食事の配分に気を付けましょう。
特に、体育の授業や運動部活動に参加するときには、
インスリン量の調整と共に捕食によって低血糖を予防することが大切です。
しかし、低血糖を避けることばかりに気が奪われ、
間食や捕食が必要以上に増えるとインスリン必要量が増して肥満となるので注意が必要です。

【成人の�T型糖尿病】
�T型糖尿病では、インスリンを定められた時に注射するので、
生活習慣を考慮しながら、食事量・時間を出来るだけ一定にする必要があります。
血糖値の変動を小さくするために間食をした方がよい場合もあります。
例えば、昼前や夕方あるいは夜中に低血糖が起こる場合は、
午前10字頃や午後3〜4字頃あるいは夜9時頃に間食を摂るなど、
1日の総エネルギー量を食事を含めて5〜6回に分けて摂ることも必要です（分食法）。
運動前には、運動の強さに応じて1〜2単位の捕食も必要です。
しかし、低血糖に注意し過ぎて、1日の総エネルギー量が増加して肥満にならないよう
食事療法を考えることも大切です。

糖尿病の食事療法は、適切なエネルギー量とバランスのよい栄養配分によって、
血糖値、血圧、血中脂質などを良好に保ち、健康な人と沿うような日常生活が送れることを目標にします。
食事療法の原則は�T型糖尿病と�U型糖尿病とで変わりませんが、
�T型糖尿病ではインスリン療法と食事の量や内容、タイミングがうまく合うように注意します。

【1日の適正エネルギー量の計算】
食事から摂取する1日のエネルギー量は、年齢、性別、身長、体重、日常の身体活動の程度をもとに決めます。



上記に肥満の程度を表すBMIや身体状況を加味して1日のエネルギー量を決めます。
成長・発達期にある�T型糖尿病の子供や青年では、
年齢、性別、身長と共に個人の活動量を考慮して、
成人とは別に1日のエネルギー量を決めます。
身長、体重の増加が順調か、また肥満傾向でないかをチェックしてエネルギー量を調整します。
おおよそ4つのグループごとに定められた体重1�sあたりの所用エネルギー量に標準体重をかけて計算します。



成長期の子どもでは、消費エネルギーを下回る極端なエネルギー制限は成長の妨げとなりますので、
注意が必要です。

�T型糖尿病では、インスリンを分泌する膵臓のβ細胞が壊され、
自分でインスリンを作ることが出来なくなります。
最終的にはインスリンを分泌する機能が失われ、
インスリンを体外から注射で補わなければ生きていくことが出来なくなります。
そのため、�T型糖尿病ではインスリン注射（インスリン療法）が必須でうｓ。

【インスリン療法】
毎日インスリン注射をすることは、注射に伴う痛みや日常生活の不自由さが心配になるかもしれません。
しかし、インスリン注射も色々な種類が開発されて、注射に伴う痛みはほとんどなく、
ライフスタイルに合わせたインスリン療法が出来るようになりました。
インスリン療法の原則は、健康な人の生理的なインスリン分泌のパターンに合わせるように
注射によってインスリンを補うことです。
健康な人のインスリン分泌は、食事の有無にかかわらず、
24時間にわたって分泌されるインスリン（基礎分泌）と、
食後の血糖が上昇した時に合わせて分泌されるインスリン（追加分泌）からなります。
インスリン療法では、多くのインスリン製剤から、各個人に合ったものを選びます。

【食事療法と運動療法】
�T型糖尿病でも食事療法と運動療法は治療の基本です。
食事療法を行わず、過食してインスリンの注射量を増やすと体重が増え、
肥満だけでなく脂質異常症や高血圧症発症の心配も出てきます。
適切な運動療法を継続するとインスリンが効きやすい体が出来ます。
インスリン療法を適切に行うことによって、
健康な人と同じような日常生活が送れますし、
糖尿病の合併症を予防し、その進行を防ぐことが出来ます。
インスリン療法は、�T型糖尿病の患者さんの命を守る力強い味方です。

このブログを読んでいただいている方の中には、
「妊娠糖尿病」という診断を受けた方もいらっしゃるでしょうか。
今日は、「妊娠糖尿病」についてお話します。

妊娠中に胎盤が作るホルモンは、妊娠の継続に必要ですが、
インスリンの働きを抑える作用があります。
そのため、十分なインスリンを作れない場合には血糖値が上昇します。
血糖値が糖尿病の診断基準を超えて上昇すれば、
非妊娠時と同様に糖尿病と診断されます。
しかし、妊娠中はわずかな高血糖でも巨大児や新生児低血糖などの合併症の原因になりますので、
糖尿病に至らない程度の高血糖を「妊娠糖尿病」と呼んでいます。
経口ブドウ糖負荷試験で、�@血糖値が負荷前92mg/dL以上、�A負荷後1時間180mg/dL以上、
�B負荷後2時間153�r/ｄL以上のいずれか1つでも満たせば、妊娠糖尿病と診断されます。

妊娠糖尿病は、肥満、高齢妊娠、2方糖尿病の家族歴、過去の新進で高血糖を指摘された人で
起こり易いと言われています。

自覚症状はありません。
食事療法のみで血糖をコントロールできない場合にはインスリン療法を行います。
妊娠中や授乳中は内服薬による治療はできません。
出産直後には妊娠糖尿病は正常化することが多いのですが、
将来本当の糖尿病を発症する危険性が高く、
出産後も定期的な血糖検査が必要です。

食事療法としては分食が勧められています。
安全な出産のためには、血糖コントロールは非常に重要になります。
主治医に指示に従い、血糖値正常を目指しましょう。

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