自賠責「負傷の経過」欄の書き方
自動車損害賠償責任保険の施術証明書（負傷の経過欄）の書き方について。

なお、以下に記すことは個人の見解です。
もっと良い書き方があればコメントを書くなどしてご教示下さい。m(__)m

まず、「負傷の経過」欄はその字のごとく、転帰時の症状だけを書くのではなく初検時（または月初）の症状に比較してどのような症状の緩和を見ているか書くものです。

ですから、この欄には「�@初検時症状」、「�A前月転帰時の症状」、「�B請求月（末）の症状」の3つに分けて書くと書きやすいです。

頸部捻挫を例に取ると、まず初検月では「�@初検時症状」と「�B請求月（末）の症状」だけになります。

【例】頸部捻挫

初検月
「初検時症状」
中下位頸椎部筋硬化が著明で不橈性疼痛を訴える。
頸前屈および左右回旋に制限を認める。
「転帰時症状」
緩慢ながら筋硬化が改善しているが、不橈性疼痛は残存。
頸前屈および左右回旋制限もやや改善している。

2か月目の請求では、前月（初検月）に記したものを転記すると共に、この月の症状も書き添えます。

2か月目
「初検時症状」
中下位頸椎部筋硬化が著明で不橈性疼痛を訴える。
頸前屈および左右回旋に制限を認める。
「前月転帰時の症状」
緩慢ながら筋硬化が改善しているが、不橈性疼痛は残存。
頸前屈および左右回旋制限もやや改善している。
「転帰時症状」
不橈性疼痛はほとんど消退。筋硬化は軽度残存。
頸前屈および回旋制限も改善されてきた。

3か月目の請求では「初検時症状」はそのまま転記し、2か月目に記した「転帰時症状」をこの月の「前月転帰時の症状」に転記します。

3か月目
「初検時症状」
中下位頸椎部筋硬化が著明で不橈性疼痛を訴える。
頸前屈および左右回旋に制限を認める。
「前月転帰時の症状」
不橈性疼痛は消退。筋硬化は軽度残存。
頸前屈および回旋制限も改善されてきた。
「転帰時症状」
筋硬化消退。
筋硬化の消退に伴い、頸前屈および回旋制限も漸次改善。転帰時には制限を認めず、治癒を見込む。

このようにすると、毎月の施術証明書がぞれぞれ連動した症状の記載が行えます。
保険会社としては、どのような症状が主としてあってそれがどの程度の症状か、また前月に比較してどれくらい改善してきているのか把握しやすくなります。

悪い例で言えば、初検月では「疼痛が著しい」だけを記載して、2か月目では「筋硬化を認める」という書き方であれば、初検月に筋硬化があったのか、それが良くなってきているのか把握しづらいということです。

以上、簡単に書いてみましたが、参考になったでしょうか？

なお、「負傷の経過」欄には「指導内容」も書くことになっています。
「指導内容」を書かないと、指導管理料の請求できませんからご注意を。

「�U 指導内容」は、指導管理料の算定を行った場合に記載します。
指導管理料は労災保険施術協定料金を基準に料金の決定を行った場合に、施術料金の種類の一つとして算定されるでしょう。
従って、健康保険施術協定料金を基準に料金の決定を行った場合、指導管理料を付加するのはお勧めとは言えません。
なお、指導内容の記載は、前述した負傷の経過に続けて行います。

指導内容の記載は傷病ごとに記載するのが原則ですが、指導内容が同じである場合はまとめても構いません。
また、複数の傷病がある場合では、1つ以上の傷病について指導管理を行えば指導管理料の算定が可能です。

【指導内容の記載例】

1) 頸部捻挫に対して
「自宅における冷罨法」「入浴時の温熱療法」「頸の過度回旋禁止にかかる指導」など。

2) 手関節捻挫に対して
「自宅における冷罨法」「入浴時の温熱療法」「日常生活動作上、物を持つなどの負荷の禁止」など。

3) 腰部捻挫に対して
「自宅における冷罨法」「入浴時の温熱療法」「自宅での筋ストレッチング指導」「日常生活動作での姿勢保持等にかかる指導」など。

以上に指導内容の記載例を示しましたが、記載例にあるように、日頃の施術において患者さんに対して行った指導をそのまま記載すれば構いません。
なお、指導管理料の算定を行うためには、施術録においても指導内容が記載されている必要があります。

自賠責保険−施術証明書の書き方�A
13) 負傷の経過

この欄への記載方法は1年ばかり前のBlogで「自賠責「負傷の経過」欄の書き方」でお話しましたが、今日は復習をかねてもう一度見てみましょう。

「負傷の経過」欄に記載する事項には、次のようなものがあります。

【「負傷の経過」欄記載事項】

�T 負傷の経過
　�@ 初検時の症状
　�A 前月転帰時の症状
　�B 当月転帰時の症状

�U 指導内容
　(指導管理料の算定がある場合)

まず、「�T 負傷の経過」からお話をします。
なお、ここでは施術を行った月ごとに施術証明書(および施術費用明細書)を作成したことにします。

例えば、平成19年6月から10月まで施術を行ったことにします。
この場合、平成19年6月が初検月となります。

各月の「負傷の経過」欄には、以下のものを記載することになります。

平成19年6月・・・�@初検時症状＋�B6月転帰時の症状
平成19年7月・・・(�@初検時症状)＋�A6月転帰時の症状＋�B7月転帰時の症状
平成19年8月・・・(�@初検時症状)＋�A7月転帰時の症状＋�B8月転帰時の症状
平成19年9月・・・(�@初検時症状)＋�A8月転帰時の症状＋�B9月転帰時の症状
平成19年10月・・・(�@初検時症状)＋�A9月転帰時の症状＋�B10月転帰時の症状

なお、(�@初検時症状)は省略しても構わないでしょう。

【「負傷の経過」記載のポイント】

1) 症状に改善を見ている様子を記載

症状の経過には不良な場合もあって当然ですが、だからと言って何か月にも及んで症状が全く改善されていないのであれば症状固定となってしまいます。
症状固定はそれ以上加療を行っても改善の見込がないことを意味しますから、それでは損害保険会社の方から施術の中断を求められても抗弁できません。
ですから、この欄には、月を追って少しずつでも改善を認めている所見が記載されている必要があります。
そのためには、改善を認めている症状を見つけておくことも必要です。

かと言って、この欄には改善されていない(経過が不良な)症状について記載してはいけないと言うわけではありません。
初検月であれば、改善が認められた症状がなくても大丈夫です。
月が経過しても改善が認められない症状があっても問題ありませんが、その時は前月に比較して改善を認めた症状もあわせて記載しておくことが肝要です。

2) 施術録に記載した症状経過を元に記載

「負傷の経過」に記載した内容(症状)は、施術録に記載された症状経過に基づいて書かれているはずです。
前述1)に即して「負傷の経過」欄に少しずつ改善を認めている症状を記載しても、その事実が施術録に記載されていなければ辻褄があってきません。
従って、自賠責保険施術を行う上では日頃の施術段階から、施術証明書の「負傷の経過」に記載するための要素(症状)を考えながら施術録に記載しておくことが必要です。

3) 簡略すぎる「負傷の経過」にしないこと

「負傷の経過」欄に「経過良好」とか「疼痛残存」だけを記載する人がいるようです。
ある日の施術録に記載した症状経過から抽出したのでしょうが、これだけでは症状が具体的にどのように改善されてきたのか？とか、どの部位に疼痛がまだ残っているのかさえ分かりません。
症状が改善されていく様子は損害保険会社としても気になるところですから、長文とする必要まではありませんが、少なくとも伝えるべきことは記載します。

【簡略すぎる記載例】

1) 「経過良好」または「経過不良」
経過が良好(または不良)だと判断した具体的な症状を書き加える。

2) 「疼痛改善」または「疼痛残存」
どの部位の疼痛が改善してきたのか？またはどの部位の疼痛が残存しているのか書き加える。

3) 「日常生活動作に支障を残している」
どのような動作に支障を残しているか具体的に記載する。
例えば、「椅座位からの起立動作などの日常生活動作に疼痛を残している」とします。(膝関節捻挫として)
このように記載することによって、膝関節に負荷がかかっていない状態から起立するなどして負荷がかかった際に疼痛があることが分かります。
また、「支障を残している」だけでは、その支障が疼痛によるものなのか、屈伸制限(ROM制限)によるものなのか分かりません。

自動車賠償責任保険施術を行った場合は、「自動車賠償責任保険 施術証明書及び施術費用明細書」に所定の事項を記載の上、損害保険会社に提出します。

1) 施術の種類
ほとんどの場合、「自由 3」と書かれた「3」の部分を○で囲むようにして記載します。

自賠責保険施術であっても、健康保険施術協定料金で算定した場合は「健保・国保 1」と書かれた「1」、労災保険施術協定料金で算定した場合は「労災 2」と書かれた「2」の部分に○を付けます。
また、上記以外の特別な算定方法では、「その他 4」と書かれた「4」の部分に○を付けます。


2) 負傷起因
「業務上」と「業務外」のいずれかに○をするようになっていますが、一般的な交通外傷の場合は「業務外」を○で囲みます。
「業務上」を○で囲むのは、会社員などの人が勤務時間中に交通事故を受傷した場合や、通勤途上で交通事故を受傷した場合など、自賠責保険施術でない場合であれば労災(または通災)保険施術の適用となるものです。


3) 被保険者証の番号・記号
原則としてこの欄には、患者さんが加入する医療保険被保険者証記載の番号や記入を記載しません。
ここに記載するのは、交通事故による傷病として医療保険の保険者に対して届け出て、その保険者に対して健康保険施術協定料金によって療養費の支給申請を行った場合など、一定の条件を満たした場合です。


4) 保険者
「3)被保険者証の番号・記号」にそれを記載した場合に限って、この欄に医療保険の保険者を記載します。


5) 初検年月日
初検年月日のみならず、当該傷病で初検で受療した時刻も記載する必要があります。
時刻の記載は、午前9時であれば「9時」、午後8時であれば「20時」など、0〜24時の間で記載します。


7) 施術期間

今回の保険請求を行う算定期間を記載します。

【例】
8月の施術日＝2(初検)、3、5、10、15、20、24、30日の8日間
9月の施術日＝3、5、7、10、14、18、22、25、28日の9日間
10月の施術日＝5、7、13(治癒)日の3日間

上記の【例】に掲げたそれぞれの月の施術期間は、以下のとおりとなります。

8月の施術期間＝8月2日〜8月30日(29日間)
9月の施術期間＝9月3日〜9月28日(26日間)
10月の施術期間＝10月5日〜10月13日(9日間)

この時、9月も引き続き施術を行う予定であるため、8月30日の転帰は継続となっています。
8月31日は施術を行っていないものの施術期間に含まれるように思いがちですが、自賠責保険施術における施術期間はその月の初回施術日から最終施術日までとなります。


8) 施術実日数

前述した【例】で述べると、該当月において施術を行った日数を意味します。

8月の施術実日数＝8日
9月の施術実日数＝9日
10月の施術実日数＝3日


9) 通院実日数

施術実日数は、患者さんに来院してもらって(外来)施術した日数と、患家に往療(往診)して施術した日数を合計したものです。

施術実日数＝外来施術日数＋往療施術日数

通院実日数は、外来施術日数を記載します。(往療施術日数を除いた日数)


10) 転帰

負傷名が1部位の場合は、当該傷病の転帰をそのまま記載します。
負傷名が2部位以上ある場合では、以下のように記載します。
なお、転帰は該当する文字を○で囲みます。

�@ 負傷名の数 ／ �A 各負傷の転帰 ／ �B 9)転帰欄に記載する転帰

�@ 1部位 ／ �A A ／ �B A(�Aの転帰と同じ)
�@ 2部位 ／ �A いずれの転帰もAである場合 ／ �B A(�Aの転帰と同じ)
�@ 2部位 ／ �A いずれか1つが「継続」 ／ �B 「継続」
�@ 2部位 ／ �A 1つが「治癒」、もう1つが「中止」 ／ �B 「中止」
�@ 3部位以上 ／ �A いずれの転帰もAである場合 ／ �B A(�Aの転帰と同じ)
�@ 3部位以上 ／ �A いずれか1つが「継続」 ／ �B 「継続」
�@ 3部位以上 ／ �A 「治癒」と「中止」の混在で、「継続」がないもの ／ �B 「中止」


11) 負傷名及び部位

療養費支給申請(健康保険施術)で用いる傷病名を用います。
ただし、健康保険施術では近接部位に該当して算定できない場合がありましたが、自賠責保険施術の場合では損害保険会社によって近接部位であっても重複して請求できる場合があります。

レセプトの摘要欄には、「不橈性疼痛が著しく体位変換が困難な上、自立歩行不能であったため往療」と、往療を必要とする理由も記しました。

寝たきり状態の患者さんでも自ら少しでも体位変換できる場合はその運動動作で、自ら体位変換ができない完全な寝たきり状態の患者さんであっても介護する人の介護のしかたによっては捻挫を引き起こす旨を伝えました。

寝たきりの患者さんでは筋が使われていない状態(disuse)が続いてちょっとした外力であっても損傷を受けやすいなどとは全く考えになく、押し問答を繰り返しながら抗弁を重ねた記憶があります。
結果的には主張が認められましたが、その後、寝たきり状態にある患者さんについて保険請求する場合は、レセプトの備考欄に「マル寝(ひらがなの「ね」を書いてそれを○で囲む)」と書くように言われました。

--------------------
受付時間：
　月〜金曜　午前9時〜12時・午後4時〜8時
　土　　曜　午前9時〜12時

日曜・祝日はおやすみ。
ただし、急患はこの限りではありません。

各種健康保険取扱
自動車賠償責任保険取扱
労災指名
生活保護指定
学校健康会協定

○○接骨院
--------------------

近隣の医療機関に対する挨拶に際しても、近隣住民に対する挨拶に準じて挨拶すれば良いでしょう。
・このたび接骨院を開業させてもらうことになったこと。
・私たち柔道整復師は急性または亜急性の非開放性外傷を専門とすること。
・ご指導ご鞭撻をお願いしたいこと。
・自分の接骨院に先生のご専門の患者さんがおられた場合は紹介させて頂きたいこと。

保険請求上問題が生じてくるスイッチマン

スイッチマンは違法ではありませんが、療養費支給申請(健康保険請求)上で問題が生じてきます。
医療器械を用いた物理療法に係る料金は療養費支給申請上、電療料に相当します。
患部に触れる手技療法や運動療法は後療料に相当します。
手技療法や運動療法を行わない場合は後療料を算定できないことになりかねませんね。

また、医療器械で温熱療法を兼ねているのであれば温罨法料を算定できるでしょうが、単に低周波を通電しているだけであれば温罨法料の算定はできません。
温罨法料を算定するためには、極超短波を照射したり、ホットパックなどで患部を温めることが必要です。
冷罨法料の算定では、患部を冷やす必要がありますね。
コールドスプレーを噴き付けたり、冷湿布を施すなど冷罨法としての施術を行わなければ冷罨法の算定はできません。

要するに、スイッチマンであれば電療料の算定しかできないことになります。

保険者が行う指導で困ったこと−レセプトへの署名の時期

一部の健康保険組合では、接骨院を受療した場合の署名は、負傷名、日数および金額を確認の上行うように促しています。
私たち柔道整復師の保険施術は受療委任払いですから、患者さんから療養費の受療委任を受けて成り立つものです。
患者さんが柔道整復師に委任を行った証として、レセプトの委任欄に署名を行ってもらいます。

でも、負傷日、日数および金額を確認した上で署名を行ってもらうとなると不具合が生じます。
負傷日は初検の段階で分かるものですが、日数や金額はその月が終わらないと確定しません。
と言うことは、毎月、月末が済んで次の月に変わってから、患者さんに書名をもらうことになります。

とは言え、レセプトの提出締め切りは毎月5日、締め切りが遅い所属団体でもせいぜい7日です。
そうなると、月末が済んでその月のレセプトを仕上げ、一軒一軒患者さんの家を回って署名をもらうことになりそうです。

「療養費支給申請書は、受療者が柔道整復師に健康保険組合への請求を委任するものです。白紙の用紙にサインしてしまうのは間違いにつながる恐れがありますので注意してください」と被保険者に警告する保険者もあるようです。
ごもっともなようですが、月末を過ぎてから(レセプトに負傷日、日数および金額が書き込まれてから)でないと署名してはいけないと言うならば、署名してもらえるまでの間は受療委任がなされていないことを意味します。
受療委任がなされていないということは、患者さんには費用の全額を立て替えてもらう必要が生じてきます。

月末が過ぎるまでの間は施術のたびに費用の全額を立て替えてもらい、月末を過ぎてからレセプトを確認してもらう。
レセプトを確認してもらってから署名を行ってもらい、それと引き換えに立て替えてもらっていた費用(保険請求分)を返金する必要が生じてきます。
これでは、受領委任払い制度の意味がありませんね。

以前、患者さんが「保険者からはレセプトの記載内容を確認してから署名するように指導されているのですが・・・」と言われました。
その患者さんには白紙のレセプトに署名してもらわず、月が替わってから施術日数や金額が書き込まれたレセプトを確認してもらった上で署名してもらいました。
ただし、署名してもらうまでの間は毎回、施術に要した費用の全額(10割額)を立て替えてもらいました。

施術のたびに費用の全額を立て替えてもらっている時、患者さんは「健康保険が適用されているのですか？」と言う質問がなされました。
もちろん「立て替えて頂いている金額は健康保険の一部負担金額ではなく、健康保険適用前の費用の全額です」とお答えしました。
その時、患者さんは「健康保険が適用されるはずなのに、費用の全額(10割)を立て替えるのはおかしい！」とおっしゃられましたが、「健康保険を適用させるための受療委任の署名がなされていないのだから、署名を行ってもらうまでの間は10割額をいったん立て替えてもらいます」と説明しました。



なお、個人的な見解ですが、初検時、申請書への署名を拒否された場合は、施術料金の10割額を頂くようにしています。

申請書への署名は言い換えれば、保険者から患者さんが受領すべき療養費です。
患者さんは、施術料金の3割などを柔道整復師に支払っています。
これは、残る7割相当額の受領を、柔道整復師に委任しているからこそ一部負担割合に相当する金額となっているのです。

ですから、申請書への署名を保留する患者さんは、保険給付分の受領を柔道整復師に対する委任を保留していることになります。

よって、太郎の接骨院ではそのことを告げ、署名を拒否する患者さんに対しては署名してもらうまでの間、10割額をお支払い(立て替え)して頂いています。

青山通り接骨院

住所
〒150-0002
東京都渋谷区渋谷1-1-10
ニューハイツ青山２階

最寄駅
渋谷駅・表参道駅(0.5km)

駐車場 近くにパーキングあり

営業時間
午前9:00〜午後20:00
日曜・祝日も診療してます　土曜・水曜午前休診

電話/FAX
03-3486-5388

ホームページ http://www.aoyamastreet.com/
メールアドレス aoyama.st@gmail.com

自賠責「負傷の経過」欄の書き方
まず、転帰時の症状だけを書くのではなく初検時（または月初）の症状に比較してどのような症状の緩和を見ているか書くものです。
ですから、この欄には
「�@初検時症状」、
「�A前月転帰時の症状」、
「�B請求月（末）の症状」
の3つに分けて書くと書きやすいです。

頸部捻挫を例に取ると、まず初検月では「�@初検時症状」と「�B請求月（末）の症状」だけになります。
【例】頸部捻挫

初検月
「初検時症状」
中下位頸椎部筋硬化が著明で不橈性疼痛を訴える。
頸前屈および左右回旋に制限を認める。
「転帰時症状」
緩慢ながら筋硬化が改善しているが、不橈性疼痛は残存。
頸前屈および左右回旋制限もやや改善している。

2か月目の請求では、前月（初検月）に記したものを転記すると共に、この月の症状も書き添えます。

2か月目
「初検時症状」
中下位頸椎部筋硬化が著明で不橈性疼痛を訴える。
頸前屈および左右回旋に制限を認める。
「前月転帰時の症状」
緩慢ながら筋硬化が改善しているが、不橈性疼痛は残存。
頸前屈および左右回旋制限もやや改善している。
「転帰時症状」
不橈性疼痛はほとんど消退。筋硬化は軽度残存。
頸前屈および回旋制限も改善されてきた。

3か月目の請求では「初検時症状」はそのまま転記し、2か月目に記した「転帰時症状」をこの月の「前月転帰時の症状」に転記します。

3か月目
「初検時症状」
中下位頸椎部筋硬化が著明で不橈性疼痛を訴える。
頸前屈および左右回旋に制限を認める。
「前月転帰時の症状」
不橈性疼痛は消退。筋硬化は軽度残存。
頸前屈および回旋制限も改善されてきた。
「転帰時症状」
筋硬化消退。
筋硬化の消退に伴い、頸前屈および回旋制限も漸次改善。転帰時には制限を認めず、治癒を見込む。

このようにすると、毎月の施術証明書がぞれぞれ連動した症状の記載が行えます。
保険会社としては、どのような症状が主としてあってそれがどの程度の症状か、また前月に比較してどれくらい改善してきているのか把握しやすくなります。
悪い例で言えば、初検月では「疼痛が著しい」だけを記載して、2か月目では「筋硬化を認める」という書き方であれば、初検月に筋硬化があったのか、それが良くなってきているのか把握しづらいということです。

なお、「負傷の経過」欄には「指導内容」も書くことになっています。「指導内容」を書かないと、指導管理料の請求できませんからご注意を。