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2024年11月30日

護衛艦「いなづま」事故報告書発表について

『完全な初歩中の初歩のミスじゃねえか!』
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2023年1月10日に発生した、護衛艦「いなづま」座礁事故の報告書が公表されました。

予想以上の単純な凡ミス連鎖により、重大事故になったことが判明しています。

図1 護衛艦いなづま
図1 護衛艦いなづま.jpg
引用wiki

海図を見てなかったって?!標識を認識できないってなんだよ!

本気で水上艦の練度が心配になる結果でした。
(前回記事):『ロシアがICBMを使いやがったか?!
\こちらもご参考にPR!/
(1)原因は暗岩(あんがん)を認識していなかったから!

結論から言うと、護衛艦「いなづま」は暗岩の存在を知らずに突っ込んだことです。

図2 暗岩
図2 あんがん.jpg
引用URL:https://blog.canpan.info/oprf/img/sima-setu.jpg

船乗りとしてありえんミスを、実際にやってしまったことになります。

1.1 ありえんミスが起きてしまった

以前の記事で、機器のミスかな?という感じで書いていました。
(関連記事):『「いなづま」の修理費があ!修理費がああ!!【海上自衛隊】

船務士として護衛艦に乗ってた経験から、暗岩を認識できないなんてないだろう?と思っていました。

図3 副直士官
図4 副直士官.jpg
引用URL:http://www.mod.go.jp/msdf/yokosuka/bosyusien/semaru/yamagiri/hirashiro.jpg

海図を見てる副直士官が、海図から暗岩を見つけて報告するはずです。

だけども、暗岩を最高速力で突っ切るという事故が起きてしまいました。

1.2 予定航路を変更したミスが出た!

国交省事故調査報告書を見ると、いくつもの凡ミスが重なっていることがわかります。
(JTSB事故調査報告書):https://jtsb.mlit.go.jp/ship/rep-acci/2024/MA2024-11-7_2023hs0004.pdf

図4 事故調査報告書
図4 事故調査.jpg
引用URL:https://jtsb.mlit.go.jp/ship/rep-acci/2024/MA2024-11-7_2023hs0004.pdf

@予定航路は航海長が作成して、艦長承認したが事前研究会が開かれていなかった。(第1のミス)
A事故1時間前に、速力試験の予定航路変更を艦長が指示。電子海図変更を確認せず。(第2のミス)
B事故10分前に進路変更、電子海図を確認せず速力アップ(第3のミス)
CCICや副直士官から再三にわたり標識の報告があるが試験中止せず(第4のミス)
D事故2分前に針路変更(決定打となった第5のミス)

中間報告などで示された、謎の針路反転の理由がようやくわかりました。

試験予定航路を変更したため、妙な航跡となったのです。

図5 航跡図
図5 航跡図.jpg
引用URL:https://jtsb.mlit.go.jp/ship/rep-acci/2024/MA2024-11-7_2023hs0004.pdf

予定海域で試験を続行していれば、事故は起こらなかったでしょう。

1.3 マジに海上自衛隊は大丈夫か?

海上保安庁は、航行に支障がある暗岩に「孤立障害標識」を設置しています。

図6 孤立障害標識
図6 孤立障害.jpg
引用UURL:https://www.kaiho.mlit.go.jp/04kanku/safety/item/navi_koritu1.jpg

海図にもちゃんと記載され、事故発生前に標識があることが艦橋に何度も報告されています。

候補生学校で、徹底的に航行標識の見方を叩き込まれたはずが何で最高速力でぶっちぎるかなあ!

信じられない凡ミスの嵐で、事故が起きてしまいました。

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感想(0件)

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(2)正規分の正規さえ守れない!

正規分の正規という言葉があるのに、全く守られていない現状です。

図7 ミサイル艇
図7 ミサイル艇.png
引用URL:http://www.clearing.mod.go.jp/hakusho_data/2005/2005/image/17p31404.png

最高速力を出す試験なのに、事前研究会さえ開いていなかったとは!

2.1 艦橋音響等情報記録装置の情報が無いのはなぜ?

今回の護衛艦「いなづま」の事故調査報告書について、少し疑問に思ったことがあります。

2008年の護衛艦「あたご」の事故以降、全艦艇に「艦橋音響等情報記録装置」が設置されました。

図8 あたご事故
図8 あたご.jpg
引用URL:https://www.mod.go.jp/msdf/equipment/ships/ddg/atago/img/main_177.jpg

2020年の掃海艇「のとじま」事故では、衝突に至るまでのエグイ情報が公表されています。

図9 のとじま事故
図9 のとじま.jpg
引用URL:https://jtsb.mlit.go.jp/ship/rep-acci/2020/MA2020-11-2_2019tk0015.pdf

結果として、掃海艇「のとじま」は損傷が激しく早期退役となります。

図10 損傷写真
図10 のとじま損傷.jpg

引用URL:https://jtsb.mlit.go.jp/ship/rep-acci/2020/MA2020-11-2_2019tk0015.pdf

しかしながら、今回の事故では音響情報の公表がありませんでした。

聞くに堪えない罵声が飛び交う状況だったのか、だれも会話してない異様な状況だったのか?
(まさか装置を作動させていなかったなんてことは・・・)

2.2 幹部中級艦艇用兵課程の弊害が出てきたか?

艦長の指揮能力低下の裏には、幹部中級艦艇用兵課程の弊害が徐々に表れたと考えています。

現在は、幹部中級艦艇用兵課程は廃止済みです。

成の時代に10〜15年ほど教育課程としてありましたが、弊害が大きかったと考えます。

江田島1術校の歴史からも、艦艇用兵課程は闇に葬られてしまったんですよね。

今度書いていようかと思います。
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(3)再訓練を急げ!

海上自衛隊は、2000年代のような不祥事の連鎖となりました。

どこかで負の連鎖を止めないと、また事故が起きるでしょう。

海外派遣・展開訓練が日常となり、変革をしなくてはいけません。

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この記事へのコメント
ななしさま、コメントありがとうございます。

大戦中の軍艦については、巡洋艦以上になるとかなり旋回性能や舵の効き方もかなり悪かったそうです。
それでも乗りこなして、峡水道を航行していたのは驚きです。

Posted by 管理人 at 2024年12月10日 10:14
比較的フットワークが軽い現代の護衛艦でこれなら
大戦中の軍艦の運用ってもっと大変だったのでしょうか?
図体はでかいし動きも鈍そうですが
Posted by ななし at 2024年12月09日 23:52
キャニーさま、HMSさま、コメントありがとうございます。

人員がいない状況である以上、観艦式開催や体験航海の中止・根本的な業務削減をしないと海上自衛隊が最初に組織崩壊すると思われます。
「しらね」火災直後の「あたご」事故のように、決定的な事故が発生して国民からの信頼が地に落ちることが発生するかもしれません。
ホントに改革が必要です!
Posted by 管理人 at 2024年12月04日 11:40
管理人様、こんにちは。お返事ありがとうございます。

悪い意味での「伝統墨書」がまかり通ってしまっている感じ> うーん、自分としてはそれにおかじ事業部の「動脈硬化(頑迷固執)」が乗っかった感じですね。「いつからうみじ事業部はおかじ事業部の手下に成り下がった?」と(呆)。

「江田島(候補生学校&1術校)は時を止めろ(海軍以来の慣習を変えるな)」> ・・・この人が「あたご」事故時に記者会見で余計なこと言って東京湾水先人会の会長に即座に反論された人なんですが(嘆息)。直接話した時も政治的な「戦後レジームからの脱却」を唱える割には時代に応じた人材教育や新しい技術の導入などについてあまりにも疎いので「新しい脅威の変化(への対応)という論理的思考が疎かなのかな?」と思いました。

「もがみ」型への再配置と他艦艇への人員充当を進め、全般的な再訓練を行うべき時期> キャニー氏とのやり取りでも言及されているように業務量削減を行わないと立入検査隊の草創期のように手探りでやったり(1分隊で手空きの幹部は水雷士だから検査隊の隊長とか)、インド洋派遣時みたいに護衛隊群でやっていた業務を護衛隊レベルでやるとか(業務量が多いのに隊付しか幹部が居ない。司令と相性が悪かったら一巻の終わり)、組織崩壊への道をひた走っているようにさえ思います。

Posted by HMS at 2024年12月03日 13:52
私個人の意見ですが「今のアジアは観閲式や観艦式、航空観閲式、総合火力演習を行う事が許されるアジアではなくなってしまった」と思います
Posted by キャニー at 2024年12月03日 13:00
HMSさま、コメントありがとうございます。

江田島の教育について、悪い意味での「伝統墨書」がまかり通ってしまっている感じが最近しています。

「江田島(候補生学校&1術校)は時を止めろ(海軍以来の慣習を変えるな)」と、河野元統幕長が著書で書いていましたが悪い方向で新技術・新しい教育法を拒絶する精神的な根拠になってしまったといえます。

本気で「あさぎり」型護衛艦の早期退役を行い、「もがみ」型への再配置と他艦艇への人員充当を進め、全般的な再訓練を行うべきで時期でしょうね。
Posted by 管理人 at 2024年12月03日 11:54
キャニーさま、コメントありがとうございます。

インド洋派遣とソマリア沖派遣開始が重なった2009年以降は、ほんとに練度低下がひどくなったといえます。

一般公開・体験航海や一般公開などにも船がとられて、冗談抜きで退職者や下艦者が激増しましたが「やせがまん」の名のもと放置されたといえます。

護衛艦「いずも」のIPD派遣や、海外派遣艦が定員割れが常態化したまま派遣されていると聞いて本気で業務量削減をすべきじゃないか?と思う次第です。
Posted by 管理人 at 2024年12月03日 11:40
管理人様、おはようございます。

海曹士はほんとに訓練されていて一生懸命職務遂行をしている> おっしゃるとおりで、彼らが居なかったらもっと事故件数が増えていてもおかしくないのですが、任期制隊員の使い捨てやら今後の募集難、術校や教育隊での劣化(教材担当あたりの)を考えるとそれすら疑問符が付きます。。。

2か月の国内巡航が組み込まれて訓練時間が足りない>
「本来なら候補生学校でやるべき内容のはずですよ?」と外部講師に苦言されるレベル>

残念ながら、どちらも発言した人間から直接聞かされましたし、「かしま」や1&2術校に行った際にも同じことを指摘したのですが、これまたどちらも「全く聞く耳持たない」んですよねぇ・・・(困)

海保新型巡視船「いくつしま」の二重艦橋を次期練習艦で検討すべき> うーん、海運業界側からするとうみじ事業部どころか海保でも遅いです。JMETSの「銀河丸」は二重船橋&船上操船シミュレータを20年前にすでに導入していますから。

https://www.jmets.ac.jp/ship/gingamaru/mpvk9g0000000dqh-att/2.pdf
Posted by HMS at 2024年12月03日 07:42
護衛艦のインド洋派遣は(政治家がどう言い繕っても)アフガニスタン戦争への参戦で
参戦国の練度低下は自然な流れで
(私も練度低下が良い事とはカケラも思ってはいませんが)
それを強引なやり方でカバーしてもしわ寄せや弊害が出るのは当然ではないかと
さらに言えば、基地祭や護衛艦の一般公開、体験航海に大鉈を振るった方が
少なくとも、強引なやり方よりかはマシだったと思います
Posted by キャニー at 2024年12月03日 06:35
キャニーさま、コメントありがとうございます。

まあK提督のやらかしは、そのほかにもいろいろと事欠かないレベルで次々とやっていました。
あの時期から、退職者や水上艦勤務を降りて陸上勤務に移る人員が多くなったと思っています。
装備屋も迷惑を被っていました。
『あと4時間で入港する護衛艦の機器故障を、何としても洋上で修理せよ!終始するまで入港は許さん!輸送手段?造修補給所が手配することだろ!』
(SFが手配するべき話やろ!各所に頭を下げて救難飛行隊のHS(UH-60J)で電子基板1枚を輸送して修理する羽目に・・・)
Posted by 管理人 at 2024年12月02日 12:12
HMSさま、コメントありがとうございます。

海自の航海・機関の教育・実習などについては、従来のやり方を大きく変えていく必要があるといえます。
海曹士はほんとに訓練されていて一生懸命職務遂行をしているのですが、幹部への教育が徹底的に足りないと考えます。

私の頃の幹部候補生学校は1年の教育期間のはずが、2か月の国内巡航が組み込まれて訓練時間が足りないと国交省や海保から激しく指摘されていました。(機関実習が削減され機関室のOJTという名で練習艦に丸投げ!)

すでに一部ではBRMの考えも持ち込まれていたけど、練習艦隊の実習は従来型の訓練ばかり行い「実習幹部が育たない!」と嘆く上層部が多かったです。

中級課程でようやくBRM・ERMの教育が行われて「本来なら候補生学校でやるべき内容のはずですよ?」と外部講師に苦言されるレベルでした。

冗談抜きで、外部から大ナタを振るってBRM・ERMの訓練カリキュラム導入を進めるべき時代かもしれません。
(海保新型巡視船「いくつしま」の二重艦橋を次期練習艦で検討すべきかもしれません)

海保の遠隔監視採証装置を、国民との約束で導入すべきかもしれません。(これだけ事故ると運航能力に疑問を持たれても仕方ありません。)
Posted by 管理人 at 2024年12月02日 12:04
>管理人様

K提督が私の想像通りの方なら
「護衛艦のインド洋派遣時に(護衛艦の練度を維持する為に)強引に国内の護衛艦乗りの休日を減らして、退職者が何人も出た」みたいな話を聞いた事があります
Posted by キャニー at 2024年12月02日 06:58
管理人様、こんばんは。

大変ご迷惑をおかけしております!> 何しろ海上災害防止センターと海技研でそれぞれ上司でしたからねぇ(両者とも運動性能の大家)。

https://www.sankei.com/article/20180415-BXWDHZG5OBL6DDLW3LFOZBJOIA/
https://www.nmri.go.jp/archives/nmri_news/229.html

艦艇長に情報記録装置は嫌われていました> 上記のお2方とも言葉を濁していましたが、隠しているというより作動させていない(から調べられなかった)という感じでしたねぇ(嘆息)。この際、海保の遠隔監視採証装置を導入した方が良いんじゃないかと(艦の士気が下がるとか言われそうですが、、止むを得ないと・・・)。。。

https://www.kaiho.mlit.go.jp/ope/nyusatsu/r3/20220215tokuki21096koubo.pdf


幹部中級艦艇用兵課程> 先のコメントでも書いたようにコスト意識の激しく強かった内航ですら「これまで海技学校及び海技短大においては航海・機関両用教育を行ってきたが、卒業生の大多数が航海・機関のいずれかの職しか経験しない状況下、これまで4級海技士養成では実施されていなかったECDIS訓練、BRM・ERMの訓練や、陸上工作技能訓練等の教育内容の高度化を適切に実行しつつ学生の負担軽減も図るため、海技短大について、航海・機関それぞれの専科教育に移行することが適当である。これにより、練習船の効率的運用にも資することとなる」と言っているくらいですから、無理がありすぎます(廃止になって良かったかと。ただ一部にどうしても両用でないと困るという299や499トンの小型船を扱う会社が居るため、選択制で残してはいます)

https://www.mlit.go.jp/common/001272252.pdf

「伝統墨守唯我独尊」の体質が、BRMの考えをなかなか受け入れない> うーん、事故のたびに毎回指摘されているのにこれ以上拒絶するようなら強制要件化するしかないと考えます。STCW条約で求められている最低限の技能すらない(3級海技士に当たる船舶職員の資格について、指揮命令への習熟のため甲板部職員にはBRM訓練、機関部職員にはERM訓練が必修化)ことになってしまい、このままですと港内操船や狭水道航行時、台風避泊地における「脅威」になってしまいます(=海運業界からすると乗員数の多いうみじ事業部は、艦長や航海指揮官から指導されている「左警戒、右見張り」により、一般船舶よりも見張りにリソースが割けると認識されています)。

https://www.jmets.ac.jp/news/n-2019020502.html
Posted by HMS at 2024年12月01日 22:39
HMSさま、コメントありがとうございます。

>委員のうち、2人が元上司でしたけど、呆れ果てていました。
ひえええ!大変ご迷惑をおかけしております!なんでこんな凡ミスで事故るのか情けない限りです。

>艦橋音響等情報記録装置
海自で緊急設置が始まったところ、Y造補所監督官で設置工事を担当していました。
「設置後に初航海後に全艦をチェックしろ、絶対電源を入れずに運航してる船がいるはずだ。」(海幕班長からの秘密指示)
抜き打ちで検査したところ、半数以上の艦艇が音響等情報記録装置を作動させていなかったというオチがあったりします。
まさか作動させていいないオチだったりして・・・(艦艇長に情報記録装置は嫌われていました)

>幹部中級艦艇用兵課程
「何でも屋」艦艇幹部を作るはずが、専門のない「何もできない屋」幹部を量産する結果になってしまいました。

機関長も艦長になれるようにするはずが、あの時代は人事教育課程がめちゃめちゃすぎて混乱を招いてしまったのです。

K提督やその一派がやらかした傷跡の一つが、幹部中級艦艇用兵課程です。(だからK提督をあんまり尊敬できないんです)

>うみじ事業部ではBRMをなぜ重要視していないのでしょうか?
護衛艦「あたご」の事故の時から、さんざんとBRMについては繰り返し叫ばれていたのですが「伝統墨守唯我独尊」の体質が、BRMの考えをなかなか受け入れないところがあります。

艦艇乗員の訓練を指導する訓練指導隊(FTG)が「BRMなんぞ不要である!」と「あたご」事故後も従来通りの指導を続けて問題になったことがあります。(その後火災から復帰した「しらね」が初出航で民間船と衝突してFTG関係者が更迭されました)
海自にBRMが根付いていない何よりの証なんでしょうね。

>せめてドック明け後はウチのFOSTのような組織に検査・指導講評してもらわないと
ドック中など長期非稼働艦で艦長が交代した場合、必ず陸上施設(シミュレーター)を使いFTG指導の元で訓練を行うことになっているのですが、実際に実施していたか怪しいところです。
(FTGの施設が開いておらず、訓練なしで出航なんてのも結構常態化してました)
何のために、水上艦艇指揮課程を作ったのやら・・・
(艦長の年齢を考えると、「あたご」事故以降の海自大粛清の嵐を経験してない世代かな?)


Posted by 管理人 at 2024年12月01日 17:33
ゆうゆうさま、コメントありがとうございます。

報告書を見ると、CICと副直士官は孤立障害標識に気付いて報告を上げてはいるようです。
そして報告を上げているけど、艦長および航海指揮官(砲術長)がリアクションを起こしていない状況です。
相手が理解したか確認せずに報告だけ挙げていた感じで、こみみゅケーションが取れていなかった可能性があります。
(しかも砲術長は徹夜明けのまま操艦していたようで、思考力が低下していた可能性もあります)
かなり厄介な問題です。
Posted by 管理人 at 2024年12月01日 16:41
管理人様、おはようございます。


完全な初歩中の初歩のミスじゃねえか!> やってくれましたね。委員のうち、2人が元上司でしたけど、呆れ果てていました。もう少し高尚な理由(漁船を避航したら逃げ場が無くなったとか)であってくれと。

艦橋音響等情報記録装置の情報が無い> それは自分も思いましたので、上記2人に聞いたのですが・・・(困)

幹部中級艦艇用兵課程の弊害> 別稿を立てるご予定がおありのようですが、このくだりが問題ということでしょうか?

2 初級期間の後期から中級期間の前期の間に、幹部中級艦艇用兵課程又は艦艇系列に係るその他の幹部中級課程を履修させる。
3 中級期間は、1年ないし2年の期間を標準として、交互に海上配置及び陸上配置につけ、後期に指揮官若しくは幕僚の配置
又は術科の指導、研究に当たる配置等につける。また、この期間に、選抜により指揮幕僚課程等を履修させる。


http://www.clearing.mod.go.jp/kunrei_data/e_fd/1987/ey19870930_00027_000.pdf

幹部中級艦艇用兵課程は砲雷科、航海科、船務科、機関科、機雷掃海の全てに対応できる幹部を養成するという「よろず屋」状態だったと記憶していますが、課程修業後、「幕僚⇒DD水雷長⇒DE機関長兼副長」というような人事や果ては下記のような法務官人事があるとなると操艦指揮能力としてはかなり疑問符が付きます。


https://yab.yomiuri.co.jp/adv/chuo/people/20221020.php

一般商船でもそれなりに海⇔陸の異動はありますが、そこまでではありませんし。その昔、プラザ合意後に航機両用教育(片方が当直限定)を試みましたが、「人手が居ないのにかえって事故が多発する」という理由で外国人船員との混乗船になりました。

https://www.mol.co.jp/saiyou/work/molteam.html
https://www.nyk.com/recruit/newgraduate/work/mariners/


どこかで負の連鎖を止めないと、また事故が起きる> 今回も指摘をくらっていますが、うみじ事業部ではBRMをなぜ重要視していないのでしょうか?

https://www.molmec.com/services/training/brm/

せめてドック明け後はウチのFOSTのような組織に検査・指導講評してもらわないと、10か月しか乗っていない砲術長が異動間際で航海計画を確認していないとか、艦長は乗艦後4か月しか経っていないのに意図が伝わっていないような指示を出すのかとか・・・(困)

https://www.royalnavy.mod.uk/locations-and-operations/bases-and-stations/fost
Posted by HMS at 2024年12月01日 07:17
管理人様、難しい問題に関して更新お疲れ様です。CICや副直士官は異変に気づいていたということでしょうか?乗員間のコミュニケーション不足もあったのでしょうか。業務上過失往来危険罪における「過失」と事故報告書における事故原因との関係も深く勉強してみたいなと思いました。試験艦あすかの公開の時も隊員の方に話を聞いて船の航行は大変だなと思いました。
Posted by ゆうゆう at 2024年11月30日 12:56
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