青山通りに接骨院

示談書。
�@甲は乙の治療費を支払う。但し○年○月○日迄の分とする。

�A甲は乙に対し、慰謝料等一切の示談解決金として○○円の支払い義務のあることを認め、本書作成後10日以内に乙の指定口座に振込にて支払う。

�B甲および乙は、上記の示談条件以外に何らの債権債務のないことを確認する。

示談書の用紙は、保険屋さんの自賠責保険係りに出向けば、無料で提供されます。その用紙に、上記�@�A�Bを記載して、両当事者が署名捺印して1部ずつを保管します。