新規記事の投稿を行うことで、非表示にすることが可能です。
2021年11月05日
ヒヤリ・ハットの失敗
ハインリッヒの法則は、労働災害の経験則で有名である
1件の重大事故の背後には29の軽微な事故があり、その背景には
300の以上が存在すると言うもの
なので、介護現場でも「ヒヤリ・ハット」報告の作成を推進している
しかしこのヒヤリ・ハット、実はうまく機能していなかったりする
ヒヤリ・ハットは報告することに重要な役割と意味がある
内容を周知し、メンバーが知ることで重大事故を防ぐ意味がある
しかし、現場ではヒヤリ・ハットを提出することは
顛末書や始末書を出すことだと考える傾向がある
実は、自分自身もそう考えていたことがあった
ヒヤリ・ハット事例を部下に提出させる際に
「これは公開しないから、とりあえず出して」と話したことがある
管理者の判断ミスによるヒヤリだったが、また就任して間がなく
周囲への影響を考えて処理方法を変えるという愚行を冒したのである
結果、どうなったのか
その管理者は育たなかった
全ては、育て方を間違えたせいであり
失敗を隠す悪いパターンを教えてしまった私のミスである
なぜ、それが必要なのか
何のために、それを行うのか
本来の意味をしっかり理解し、考えることが必要なのである
いつも、利用者さんの力に助けられ
利用者家族のキャラクターに救われてきたけれど
決して見逃してはならない事故の予兆は
正しく把握し、活用していかなければならない
そのためには、まず自分自身がしっかりと考えること
正しく学び、理解すること
考えたことを検証し、行動に移す
間違えたら修正し、再度やり直す
トライアンドエラーで
前に進んでいこう
