2009年02月27日
日赤がRh型誤判定
日赤の血液型検査で、RhプラスをRhマイナスとして担当者が「マイナス」と誤って記載。検査記録と記載をチェックする別の担当者も見過ごしたという。
まずもって、マイナスの場合は、記録が手作業だということで、びっくりした。これは確実に人的ミスが起こりうる。
次に、ダブルチェックの体制が機能しなかったということは、この担当者は、ただの流れ作業で、真剣に照らし合わせたことなどなかったのだということが、うかがえる。
なんにしても、お粗末な話だ。
いま、実際に自分が行う、輸血の際のクロスマッチの検査では、患者さんのABO型とD(Rh)の血液型検査もやっているが、日赤からのセグメントは、ABO型だけの血液型検査だけ行っている。
まあ、ほとんどがRhプラスの患者さんに輸血するわけだから、患者さんのRhプラスが確認できれば、あえて、セグメントまでのRh検査は必要ないと思う。
しかし、このケースの場合、Rhマイナスの患者さんに、Rhプラスが輸血されたわけで、それを考えると、その病院検査室の担当技師のお粗末さも考えられる。
基本的に、日赤を100%信用することが危険だというのは、過去にもいくつか事例があるわけだから、この場合、セグメントのRh検査をすることは、絶対必要だ。自分だったら、Rhマイナスの患者さんであれば、セグメントのRh検査も必ずやる。そうでないと、不安だ。
ここで、クロスマッチは、RhマイナスにRhプラスを合わせても、初回であれば、抗体がないので、反応は起こらず、適合としてしまうのは明らかである。
そういうわけだから、この間違って輸血された患者さんは、抗体ができてからの次の輸血からが、本当に危険になるわけだ。・・・その他の医療情報日赤、血液型間違え供給 福島で患者に輸血
河北新報
日赤は26日、血液型がO型Rhプラスの赤血球製剤を誤ってRhマイナスと表記して福島県内の医療機関に供給し、60代の男性患者に輸血されたと発表した。
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