研修医の勉強部屋（オススメ教科書・テキスト）

これまでは丁寧な問診、診察の仕方について記載してきました。

実際救急や病院当直で困るのは意識障害の患者さんです。

病歴も取れない、所見も取りにくい。家族に話を聞いても、まともな情報は入ってこない。

そんなとき神経診察が役に立ちます

○眼位：共同偏視
　・病側をにらむ共同偏視：テント上の障害
　・患側をにらむ共同偏視：脳幹の障害
　・上下への垂直共同偏視：視床・中脳の障害
○瞳孔径
　・縮瞳：橋、オポオイド、コリン作動薬
　・散瞳：中脳、抗コリン薬、三環系抗うつ薬、アンフェタミン
○瞳孔径の左右差
　0.5mm以上で器質的な脳障害を示唆、1.0mm以上で強く示唆
○対光反射　
　障害時は器質的な脳障害を示唆
○うっ血乳頭
　頭蓋内圧更新
○振りかざし試験
　目の前に素早く手を持っていって瞬きがないのは異常。また視野の確認もできる
○角膜反射・睫毛反射
　消失は脳幹の障害を示唆
○頭位変換眼球反射
　消失は脳幹の障害を示唆
○催吐反射
　消失は下部脳幹の障害を示唆
○肢位
　・除皮質硬直：広範な大脳障害
　・除脳硬直：脳幹の障害
○四肢トーヌス
　・筋強剛（固縮）：錐体外路の障害を示唆
　・痙性：上位運動ニューロン障害
　・弛緩性麻痺：下位運動ニューロン障害
○上肢落下試験・膝立試験・疼痛への顔面表情筋の動きや四肢の逃避
　落下速度が速い側・反応が鈍い側の麻痺
○腱反射
　・亢進：上位運動ニューロン障害を示唆
　・低下：下位運動ニューロン障害を示唆
○病的反射（Babinski、Chaddock）
　上位運動ニューロン障害を示唆
○項部硬直・Kernig徴候　
　髄膜の炎症を示唆

個人的にはこれらの神経診察は知識はもちろんのこと、いかに正確に素早く繰り出されるかの勝負だと思っています。
また、学生時代神経内科の教授に「どうすれば神経診察が上手くなるか」をお聞きしたとこがあります。
若いうちは出来うる限りの所見を取る→検査などで答え合わせ→今度は検査から診察所見の陽性・陰性を考え直して再度神経診察所見を取る。これを繰り返しなさいとのことでした。その教授も神経診察が大好きで自分の患者にはかなり丁寧に行っていましたし、毎年毎年自分の手技が上手くなっていくのがわかるとのことでした。

まずはどのような診察手技があるのか、その中でも特に重要な所見は、いかにもれなく素早く取るかなどを考えながら勉強、実践すると神経診察が楽しくなってきます。

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