研修医の勉強部屋（オススメ教科書・テキスト）

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ワルファリンよりも固定用量でよく管理がしやすい、脳梗塞予防効果は同等かそれ以上、大出血は同等かそれ以下、頭蓋内出血を大幅に低下するというメリットがあるDOAC。

弱点としては確たるモニタリング指標がない、中和薬がないということが挙げられました。

が、ついにDOAC初の中和薬が販売開始となりました。

プラザキサに対する中和薬、イダルシズマブ（プリズバインド、日本ベーリンガーインゲルハイム社）です。

上記のメリットがあるDOACですら大出血は起こしうります。大出血時の対応として、まず休薬、止血操作、バイタルの安定化、脳出血であれば十分な降圧を行っておりました。
また、FFPを何となく投与することもありました。

プリズバインドはPRazaxaとIdaruciZumabが迅速にBINDして効果を発揮することに由来しています。

効能・効果としては
・生命を脅かす出血または止血困難な出血の発現時
・重大な出血が予測される緊急を要する手術または処置の施行時

国内第�T相試験では
投与後1分以内に、希釈トロンビン時間が正常値上限を下回り、24時間持続することが証明されています。
第�V相試験(RE-VERSE AD試験)でも同様の迅速、完全、持続性の中和効果が認められています。

今までワルファリンとDOACどちらを選択するか、切り替えを行うべきか否かで迷う症例が数多くありました。出血の合併症ではDOACに劣性であっても、ケイツーを入れればすぐに中和できるワルファリンをあえて選ぶという先生もおられるかと思います。

プラザキサの中和薬プリズバインドの登場によってDOACとワルファリンの勢力図にさらなる変化がみられるかもしれません。

2014年にIMWG(International myeloma working group)により、多発性骨髄腫の診断基準が改訂された。以前の診断基準と比べて変更になったのは

・以前、くすぶり型多発性骨髄腫と呼ばれていたものの中で2年以内に80％以上の頻度で臓器障害を持つ多発性骨髄腫に進行すると予想されるものは治療の適応とした。
・症候性骨髄腫、無症候性骨髄腫という病名は使用されなくなった。

点が挙げられる。

Lancet Oncol 15: e538-548, 2014. からの引用で、多発性骨髄腫とくすぶり型多発性骨髄腫の診断基準を記述します。

多発性骨髄腫の定義
以下の2項目を満たす。
1、骨髄のクローナルな形質細胞割合が10％以上、または生検で確認された骨もしくは髄外形質細胞を認める（クロナリティーはフローサイトメトリー、免疫組織化学ないし免疫蛍光法でκ/λ比の偏りを証明することが必要である）
2、以下に示す骨髄腫診断事象（myeloma defininf events）の1項目以上を満たす。

骨髄腫診断事象
◎形質細胞腫瘍に関連した臓器障害
・高カルシウム血症：血清カルシウム＞11mg/dLもしくは基準値上限より＞1mg/dL高い
・腎障害：クレアチニンクリアランス＜40mL/min（実測するか、推定［MDRD］［CKD-EPI］を用いる）もしくは血清クレアチニン＞2mg/dL
・貧血：ヘモグロビン＜10g/dLもしくは正常下限より＞2g/dL低い
・骨病変：全身骨単純X線写真、CTもしくはPET-CTで溶骨性病変を1か所以上認める（骨髄中形質細胞比率が10％未満の場合は孤立性形質細胞腫との鑑別のために2つ以上の溶骨性病変が必要である）。

◎進行するリスクが高いバイオマーカー
・骨髄のクローナルな形質細胞割合60％以上
・血清遊離軽鎖（FLC）比（M蛋白成分のFLCとM蛋白成分以外のFLCの比）100以上
（Binding Site社のserum Freelite assayを用いる、またFLC 100mg/L以上が必要である）
・MRIで局所性の骨病変（径5mm以上）＞1個

くすぶり型多発性骨髄腫の定義
以下の2項目を満たす
1、血中M蛋白（IgGもしくはIgA）量 3g/dL以上もしくは尿中M蛋白量 500mg/24時間以上、または骨髄のクローナルナ形質細胞割合が10〜60％
2、骨髄腫診断事象およびアミロイドーシスの合併がない

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