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2016年08月26日
各種電解質異常時の採血項目
ナトリウム、カリウム、カルシウムが高い、低いの異常について、内分泌学的に鑑別に必要そうな検査項目を列挙しました。とりあえず、異常出現時に下記の検査項目と一般的な血算、生化、検尿をとっておけば、あとあとゆっくり考える判断材料を得られると思います。
○高カルシウム血症・・・血清電解質、BUN、Cr、尿中Ca排泄量、血清総蛋白、アルブミン、intact PTH、PTHrP、1,25-(PH)2-D3
○低カルシウム血症・・・血清電解質、BUN、Cr、尿中Ca排泄量、総蛋白、アルブミン、intact PTH
○高カリウム血症・・・BUN、Cr、尿中K排泄量、血液ガス分析、血漿ACTH、血清コルチゾール、血漿レニン活性、血漿アルドステロン
○低カリウム血症・・・尿中K排泄量、血液ガス分析、PRA、血漿アルドステロン、血漿ACTH、血清コルチゾール
○高ナトリウム血症・・・ACTH、コルチゾール、血漿レニン活性、血漿アルドステロン
○低ナトリウム血症・・・血症ACTH、血清コルチゾール、血漿ADH、血漿浸透圧、尿浸透圧、甲状腺機能（FT3,FT4,TSH）、血漿レニン活性、血漿アルドステロン、血清BUN、Cr、尿中Na濃度
○高カルシウム血症・・・血清電解質、BUN、Cr、尿中Ca排泄量、血清総蛋白、アルブミン、intact PTH、PTHrP、1,25-(PH)2-D3
○低カルシウム血症・・・血清電解質、BUN、Cr、尿中Ca排泄量、総蛋白、アルブミン、intact PTH
○高カリウム血症・・・BUN、Cr、尿中K排泄量、血液ガス分析、血漿ACTH、血清コルチゾール、血漿レニン活性、血漿アルドステロン
○低カリウム血症・・・尿中K排泄量、血液ガス分析、PRA、血漿アルドステロン、血漿ACTH、血清コルチゾール
○高ナトリウム血症・・・ACTH、コルチゾール、血漿レニン活性、血漿アルドステロン
○低ナトリウム血症・・・血症ACTH、血清コルチゾール、血漿ADH、血漿浸透圧、尿浸透圧、甲状腺機能（FT3,FT4,TSH）、血漿レニン活性、血漿アルドステロン、血清BUN、Cr、尿中Na濃度
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外傷時のフィブリノゲンと凝固障害、その対応について
フィブリノゲンは血栓の成分となるフィブリンの唯一の材料であるため、その低下はイコール出血のリスクを意味します。フィブリノゲンが欠乏すると、他に止血を代償してくれるものはなく、止血に不可欠なタンパク質です。
フィブリノゲンは通常血漿中に150〜450mg/dL存在します。これが100を切ってくると、かなり大量出血のリスクが上がり、50を切るとかなり致死的な状況になるといわれています。外傷に限らず、大量出血のリスクを伴う手術の全身管理でもフィブリノゲンが100を下回らないようにするというのが一般的な考え方のようです。また、余談ですが血小板値がやや低め（10万以下）程度の患者さんに出血のリスクを伴う手術が必要となった場合、フィブリノゲンが200を下回らないように管理をすると出血量が少なくて済む印象があると麻酔科医に効いたことがあります。凝固カスケードの終着点（二次止血）のみならず、血小板同士の糊（一次止血）としてもフィブリノゲンが働いていることを考えると妥当なのかもしれません。
どれだけ凝固因子が充分に存在していても、そのカスケードの終着点であるフィブリノゲン自体が欠乏していては止血することはできません。
（重症）外傷ではフィブリノゲンの低下がその後の大量出血や生命予後の悪化と強く関係しています。（重症）外傷におけるフィブリノゲン低下の機序として、
・凝固活性化に伴う消費
・線溶亢進に伴う分解
・輸液/輸血療法による希釈
が考えられています。
外傷症例におけるフィブリノゲン低下に対して、
・早期の抗線溶薬（トラネキサム酸）の投与が生命予後を改善することが大規模な無作為化比較対象試験で示されています。 Lancet 376: 23-32, 2010.
・すでに低下してしまった、もしくは低下しつつあるフィブリノゲンに対する補充療法として、積極的な新鮮凍結血漿の投与が生命予後を改善したという無作為化比較対象試験が報告されています。 JAMA 313: 471-482, 2015
・フィブリノゲン濃縮製剤の投与効果の検証も現在進行中です。 J Trauma Acute Care Surg 78: S76-82, 2015.
フィブリノゲンは通常血漿中に150〜450mg/dL存在します。これが100を切ってくると、かなり大量出血のリスクが上がり、50を切るとかなり致死的な状況になるといわれています。外傷に限らず、大量出血のリスクを伴う手術の全身管理でもフィブリノゲンが100を下回らないようにするというのが一般的な考え方のようです。また、余談ですが血小板値がやや低め（10万以下）程度の患者さんに出血のリスクを伴う手術が必要となった場合、フィブリノゲンが200を下回らないように管理をすると出血量が少なくて済む印象があると麻酔科医に効いたことがあります。凝固カスケードの終着点（二次止血）のみならず、血小板同士の糊（一次止血）としてもフィブリノゲンが働いていることを考えると妥当なのかもしれません。
どれだけ凝固因子が充分に存在していても、そのカスケードの終着点であるフィブリノゲン自体が欠乏していては止血することはできません。
（重症）外傷ではフィブリノゲンの低下がその後の大量出血や生命予後の悪化と強く関係しています。（重症）外傷におけるフィブリノゲン低下の機序として、
・凝固活性化に伴う消費
・線溶亢進に伴う分解
・輸液/輸血療法による希釈
が考えられています。
外傷症例におけるフィブリノゲン低下に対して、
・早期の抗線溶薬（トラネキサム酸）の投与が生命予後を改善することが大規模な無作為化比較対象試験で示されています。 Lancet 376: 23-32, 2010.
・すでに低下してしまった、もしくは低下しつつあるフィブリノゲンに対する補充療法として、積極的な新鮮凍結血漿の投与が生命予後を改善したという無作為化比較対象試験が報告されています。 JAMA 313: 471-482, 2015
・フィブリノゲン濃縮製剤の投与効果の検証も現在進行中です。 J Trauma Acute Care Surg 78: S76-82, 2015.
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高カルシウム血症の対処法
高カルシウム血症は最も頻度の高い腫瘍随伴症候群。緊急性、重症度は高い。
病歴としては食欲低下、倦怠感、悪心・嘔吐、口渇、多飲。多尿、便秘、傾眠傾向など様々な症状を呈する。
病態生理から考えていくと、カルシウムは細胞の興奮を抑制する。これは生理学で習った膜電位、細胞膜チャネルの関係でそうなります。
すると、脳神経の興奮が抑制されることで、錯乱、昏迷、昏睡、意識障害などが現れます。
また、筋肉（骨格筋も平滑筋も）の興奮抑制により、食欲不振、悪心・嘔吐、便秘、腹部膨満が現れます。
刺激伝導系の興奮抑制により、徐脈、房室ブロック、またこれは別の機序になりますがＱＴ短縮も認めます。ただしカリウムと違って、カルシウムの高値ではあまり致死的な不整脈に至る例は少ないようです。
また、ホルモン分泌の亢進により、消化性潰瘍や急性膵炎も引き起こします。
高カルシウム血症の原因検索を進めるにあたり、フローチャートがありますが、そこに記載されている必要な検査項目は、カルシウム、その値を是正する必要があるかもしれないためアルブミン、尿中Ca排泄、血中PTH、血中PTHrP、インタクトPTH、血中1,25-(OH)2-Dは絶対に必要です。また、首にさっとエコーをあてて腫大した副甲状腺が見つかれば儲けものです。
その他、血算、腎機能、電解質ももちろん必要です。
治療としては12未満で症状が軽度の場合は必ずしも治療を必要としません。
12〜14できゅせいの場合は治療を要するが、慢性的変化であれば必ずしも治療を必要としません。
14以上では症状の有無にかかわらず治療を必要とします。
（急激な）高カルシウム血症を認めた場合はまず上記の必要な検査項目を提出し、原因検索と並行して治療を開始します。
・補液：高カルシウム血症では多尿となり脱水となること、カルシウム排泄を増やすためにも心機能を見ながら、またこれはエビデンスがないですがラシックスを使いながら200〜300ml/hrで生食を投与します。
・ビスホスホネート（ゾメタ）：腎機能障害時には投与量の調節が必要です。4mg+生食100mlを15分で点滴。原則歯科的な問題がある場合はゾメタは使えませんが高カルシウム血症の場合は例外的です。歯科治療はゾメタをやめたあと2〜3か月後から可能になります。
また高カルシウム血症の治療と歯科治療を並行してしなければならない場合、体内蓄積量の少ない、ゾメタを使い始めてすぐの時期に歯科治療を行った方がいいようです。
elcatonin（エルシトニン（R））40単位 12時間毎 筋注、または生理食塩水などに溶解したうえで1〜2時間かけて、点滴静注します。
また、サイアザイド系の利尿薬が使われている場合は高カルシウム血症を誘発するため、中止するのが無難です。
病歴としては食欲低下、倦怠感、悪心・嘔吐、口渇、多飲。多尿、便秘、傾眠傾向など様々な症状を呈する。
病態生理から考えていくと、カルシウムは細胞の興奮を抑制する。これは生理学で習った膜電位、細胞膜チャネルの関係でそうなります。
すると、脳神経の興奮が抑制されることで、錯乱、昏迷、昏睡、意識障害などが現れます。
また、筋肉（骨格筋も平滑筋も）の興奮抑制により、食欲不振、悪心・嘔吐、便秘、腹部膨満が現れます。
刺激伝導系の興奮抑制により、徐脈、房室ブロック、またこれは別の機序になりますがＱＴ短縮も認めます。ただしカリウムと違って、カルシウムの高値ではあまり致死的な不整脈に至る例は少ないようです。
また、ホルモン分泌の亢進により、消化性潰瘍や急性膵炎も引き起こします。
高カルシウム血症の原因検索を進めるにあたり、フローチャートがありますが、そこに記載されている必要な検査項目は、カルシウム、その値を是正する必要があるかもしれないためアルブミン、尿中Ca排泄、血中PTH、血中PTHrP、インタクトPTH、血中1,25-(OH)2-Dは絶対に必要です。また、首にさっとエコーをあてて腫大した副甲状腺が見つかれば儲けものです。
その他、血算、腎機能、電解質ももちろん必要です。
治療としては12未満で症状が軽度の場合は必ずしも治療を必要としません。
12〜14できゅせいの場合は治療を要するが、慢性的変化であれば必ずしも治療を必要としません。
14以上では症状の有無にかかわらず治療を必要とします。
（急激な）高カルシウム血症を認めた場合はまず上記の必要な検査項目を提出し、原因検索と並行して治療を開始します。
・補液：高カルシウム血症では多尿となり脱水となること、カルシウム排泄を増やすためにも心機能を見ながら、またこれはエビデンスがないですがラシックスを使いながら200〜300ml/hrで生食を投与します。
・ビスホスホネート（ゾメタ）：腎機能障害時には投与量の調節が必要です。4mg+生食100mlを15分で点滴。原則歯科的な問題がある場合はゾメタは使えませんが高カルシウム血症の場合は例外的です。歯科治療はゾメタをやめたあと2〜3か月後から可能になります。
また高カルシウム血症の治療と歯科治療を並行してしなければならない場合、体内蓄積量の少ない、ゾメタを使い始めてすぐの時期に歯科治療を行った方がいいようです。
elcatonin（エルシトニン（R））40単位 12時間毎 筋注、または生理食塩水などに溶解したうえで1〜2時間かけて、点滴静注します。
また、サイアザイド系の利尿薬が使われている場合は高カルシウム血症を誘発するため、中止するのが無難です。
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2016年08月20日
ワルファリン、NOAC(DOAC)の使い分け
ここではワルファリンかNOAC(DOAC)か、またNOAC(DOAC)の中でもどれを使うかの使い分けについて少しまとめてみたいと思います。
結論から言うと、どれか一つの薬剤が優れているということはないので個々の状況に応じて使い分けよ。となります。その個々の状況をどう考えるかの参考になればと思います。
ガイドラインではNOAC(DOAC)を優先するように記載しています。その中で、
○NOAC(DOAC)を推奨する患者
・脳塞栓を少しでも効率に予防したい患者
・脳塞栓を今すぐにでも予防したい患者
・マーカーを定期的に確認できない患者
・食事(食物)制限を嫌う患者
・外科的(侵襲的)治療を予定している患者
○ワルファリンを推奨する患者
・経済的理由で安価な薬剤を好む患者
・ワルファリンで良好のコントロールできている患者
○薬剤費に関しては圧倒的にワルファリンの方が安く1日薬価は数十円。NOAC(DOAC)は300円から700円くらいと数十倍の開きがあります。
さらに抗凝固薬を内服する患者さんは抗血小板役や降圧薬を併用する方が多いですが、プラビックスやアジルバがここに加わるとさらに300円ずつくらい1日薬価が上がります。
○NOAC(DOAC)の中で剤形的に一番飲みやすいのはリバーロキサバン(イグザレルド
)です。その他の錠剤は細長いものや大きいものが置いですが、リバーロキサバンは小さい円形の錠剤です。
○またガイドラインに準じたNOAC(DOAC)の使い分けですが
・日本循環器学会ガイドラインでは
CHADS2スコア2点以上で4つのNOAC(DOAC)を横並びで推奨
CHADS2スコア1点ではダビガトラン、アピキサバンのどちらかを推奨
・欧州ガイドラインでが
CHA2DS2-VAScスコア1点以上で4つのNOAC(DOAC)を横並びで推奨しています。
結論から言うと、どれか一つの薬剤が優れているということはないので個々の状況に応じて使い分けよ。となります。その個々の状況をどう考えるかの参考になればと思います。
ガイドラインではNOAC(DOAC)を優先するように記載しています。その中で、
○NOAC(DOAC)を推奨する患者
・脳塞栓を少しでも効率に予防したい患者
・脳塞栓を今すぐにでも予防したい患者
・マーカーを定期的に確認できない患者
・食事(食物)制限を嫌う患者
・外科的(侵襲的)治療を予定している患者
○ワルファリンを推奨する患者
・経済的理由で安価な薬剤を好む患者
・ワルファリンで良好のコントロールできている患者
○薬剤費に関しては圧倒的にワルファリンの方が安く1日薬価は数十円。NOAC(DOAC)は300円から700円くらいと数十倍の開きがあります。
さらに抗凝固薬を内服する患者さんは抗血小板役や降圧薬を併用する方が多いですが、プラビックスやアジルバがここに加わるとさらに300円ずつくらい1日薬価が上がります。
○NOAC(DOAC)の中で剤形的に一番飲みやすいのはリバーロキサバン(イグザレルド
)です。その他の錠剤は細長いものや大きいものが置いですが、リバーロキサバンは小さい円形の錠剤です。○またガイドラインに準じたNOAC(DOAC)の使い分けですが
・日本循環器学会ガイドラインでは
CHADS2スコア2点以上で4つのNOAC(DOAC)を横並びで推奨
CHADS2スコア1点ではダビガトラン、アピキサバンのどちらかを推奨
・欧州ガイドラインでが
CHA2DS2-VAScスコア1点以上で4つのNOAC(DOAC)を横並びで推奨しています。
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2016年08月19日
NOAC(DOAC)のモニタリング指標
NOAC(DOAC)は本来、PT-INRのような調節指標なしに使用できる薬剤です。
しかし、モニタリング指標を用いて管理したいという臨床医も多くいます。
NOAC(DOAC)についてそれなりにコンセンサスのあるモニタリング指標と現在提唱されているレベルの管理指標について述べていきたいと思います。
○ワルファリン（有効性・安全性）・・・PT-INR、ただし年齢によって至適値が異なる、変動が激しい。また、実際のところPT-INRのとらえ方が難しいです。至適値にPT-INRをコントロールすることは臨床的に意義があります。また出血の副作用という点ではPT-INRが大きいほどその危険性は上がります。一方、PT-INRが大きいからといって塞栓症の発症率がそれと相関して減少するかというとそんなことはなく至適値以外では塞栓症の発症率はPT-INRの大小にかかわらず変わらないといった研究もあります。
○ダビガトラン（安全性）・・・APTTが70秒以上は減量または中止
○リバーロキサバン（有効性・安全性）・・・PTが30秒以上は減量または中止
○アピキサバン・・・なし。ただしPTと関連するとの報告もある。
○エドキサバン・・・なし。
また、一部論文や学会報告レベルですが、ワルファリンやNOAC(DOAC)の種類に関わらず、SFMCが現在の凝固能の指標になるのではないかとの見解もあります。
しかし、モニタリング指標を用いて管理したいという臨床医も多くいます。
NOAC(DOAC)についてそれなりにコンセンサスのあるモニタリング指標と現在提唱されているレベルの管理指標について述べていきたいと思います。
○ワルファリン（有効性・安全性）・・・PT-INR、ただし年齢によって至適値が異なる、変動が激しい。また、実際のところPT-INRのとらえ方が難しいです。至適値にPT-INRをコントロールすることは臨床的に意義があります。また出血の副作用という点ではPT-INRが大きいほどその危険性は上がります。一方、PT-INRが大きいからといって塞栓症の発症率がそれと相関して減少するかというとそんなことはなく至適値以外では塞栓症の発症率はPT-INRの大小にかかわらず変わらないといった研究もあります。
○ダビガトラン（安全性）・・・APTTが70秒以上は減量または中止
○リバーロキサバン（有効性・安全性）・・・PTが30秒以上は減量または中止
○アピキサバン・・・なし。ただしPTと関連するとの報告もある。
○エドキサバン・・・なし。
また、一部論文や学会報告レベルですが、ワルファリンやNOAC(DOAC)の種類に関わらず、SFMCが現在の凝固能の指標になるのではないかとの見解もあります。
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2016年08月17日
外傷患者の大量出血における適切な輸液・輸血とは
外傷における死亡の半分近くが受傷後早期の大量出血に伴う失血死である。
防ぎ得た外傷死(preventavle trauma death; PTD)を未然に防ぎ、外傷症例の救命率向上を目的としたdamage control resuscitation(DCR)という初期蘇生の概念が提唱されている。
その中の一つに「外傷性凝固・線溶障害の予防と是正」が掲げられている。
日本では外傷患者の血小板輸血会医師に関する明確な基準は現時点で存在しない。
欧州では重症外傷患者を対象とした出血・凝固異常管理に関するガイドラインが存在する。
Crit Care 17: R76, 2013
それを基にした総説があったので、さらにそれを簡単にまとめてみた。
外傷患者に対する初期輸液は細胞外液を1000-2000mL程度にとどめ、その後速やかに赤血球濃厚液を投与する。しかし、赤血球10単位を急速輸血した場合、凝固因子は40%以下に低下し、血小板数も5万以下に低下してしまう。このため、新鮮凍結血漿や濃厚血小板製剤も同時に投与することが望まれる。血小板輸血の開始は血小板数10万で考慮し、5万以上をキープするように、また、赤血球と血小板の投与比率を少なくとも2：1、可能であれば1：1を目標とすることが望ましい。
また赤血球、新鮮凍結血漿、血小板の比率に関して1：1：1と2：1：1を比較した試験があり、PT-INR、血小板数はそれぞれ1：1：1の群で1.31、12.9万、2：1：1の群で1.55、9.5万であった。INRが1.5以上で止血氏のリスクが上昇するとの報告もあり、1：1：1の投与が理想的ではないかと考えられる。
J Trauma Acute Care Surg 77: 818-827, 2014
J Trauma Acute Care Surg 78: 516-523, 2015
Crit Care Med 43: 1429-1438, 2015.
防ぎ得た外傷死(preventavle trauma death; PTD)を未然に防ぎ、外傷症例の救命率向上を目的としたdamage control resuscitation(DCR)という初期蘇生の概念が提唱されている。
その中の一つに「外傷性凝固・線溶障害の予防と是正」が掲げられている。
日本では外傷患者の血小板輸血会医師に関する明確な基準は現時点で存在しない。
欧州では重症外傷患者を対象とした出血・凝固異常管理に関するガイドラインが存在する。
Crit Care 17: R76, 2013
それを基にした総説があったので、さらにそれを簡単にまとめてみた。
外傷患者に対する初期輸液は細胞外液を1000-2000mL程度にとどめ、その後速やかに赤血球濃厚液を投与する。しかし、赤血球10単位を急速輸血した場合、凝固因子は40%以下に低下し、血小板数も5万以下に低下してしまう。このため、新鮮凍結血漿や濃厚血小板製剤も同時に投与することが望まれる。血小板輸血の開始は血小板数10万で考慮し、5万以上をキープするように、また、赤血球と血小板の投与比率を少なくとも2：1、可能であれば1：1を目標とすることが望ましい。
また赤血球、新鮮凍結血漿、血小板の比率に関して1：1：1と2：1：1を比較した試験があり、PT-INR、血小板数はそれぞれ1：1：1の群で1.31、12.9万、2：1：1の群で1.55、9.5万であった。INRが1.5以上で止血氏のリスクが上昇するとの報告もあり、1：1：1の投与が理想的ではないかと考えられる。
J Trauma Acute Care Surg 77: 818-827, 2014
J Trauma Acute Care Surg 78: 516-523, 2015
Crit Care Med 43: 1429-1438, 2015.
2016年08月16日
インスリン分泌能、インスリン抵抗性の指標
○インスリン分泌能の指標
・インスリン分泌指数(insulinogenic index)＝Δ血中インスリン値(μU/mL)÷Δ血糖値(mg/dL)
Δは30分値−0分値を表す
糖尿病患者ではこの値が0.4以下となり、境界型でも0.4以下のものは、糖尿病への進展率が高い
・空腹時血中Ｃペプチド 0.6 ng/mL未満
・24時間尿中Ｃペプチド排泄量 20μg/日以下
はインスリン依存状態の目安となる
○インスリン抵抗性の指標
・早朝空腹時の血中インスリン値が15μU/mL異常の場合は明らかなインスリン抵抗性の存在が考えられる
・HOMA-IR＝空腹時インスリン値(μU/mL)×空腹時血糖値(mg/dL)÷405
この値が、1.6以下の場合は正常、2.5以上の場合にインスリン抵抗性があると考えられる。ただしインスリン治療中の患者には用いない
・インスリン分泌指数(insulinogenic index)＝Δ血中インスリン値(μU/mL)÷Δ血糖値(mg/dL)
Δは30分値−0分値を表す
糖尿病患者ではこの値が0.4以下となり、境界型でも0.4以下のものは、糖尿病への進展率が高い
・空腹時血中Ｃペプチド 0.6 ng/mL未満
・24時間尿中Ｃペプチド排泄量 20μg/日以下
はインスリン依存状態の目安となる
○インスリン抵抗性の指標
・早朝空腹時の血中インスリン値が15μU/mL異常の場合は明らかなインスリン抵抗性の存在が考えられる
・HOMA-IR＝空腹時インスリン値(μU/mL)×空腹時血糖値(mg/dL)÷405
この値が、1.6以下の場合は正常、2.5以上の場合にインスリン抵抗性があると考えられる。ただしインスリン治療中の患者には用いない
2016年08月15日
バイスペシフィック bispecific 抗体(emicizumab)：血友病Aに対する新しい治療の可能性
本日学会誌を読んでいて、感動した記事があるので紹介したいと思います。
血友病治療における第VIII因子代替bispecific抗体
臨床血液57(6) : 709-714, 2016
血友病治療において、第VIII因子製剤による治療が一般的に行われているが、週2〜3回と頻回に静脈投与しなければならないこと、また、インヒビターの出現が問題になっている。
これらに対して、ヒト型bispecific抗体 emicizumab が創薬された。
これは抗体の可変部位の一方に第IX因子、もう一方に第X因子が結合し、両因子がリン脂質膜上で良好な位置関係を保ち、第VIII因子のの代替として作用を発揮するものだ。
少しわかりやすく解説すると、血友病Aの患者さんは血液凝固第VIII因子が欠乏している。
第VIII因子は、生体内で外因系、内因系の両者に関わっている。
一方、試験管内では内因系にのみ関わっている。
試験管内では
外因系：7,10,5,2,1
内因系：12,11,9,8,10,5,2,1
の順番で凝固カスケードが進展する（ローマ数字は面倒なので算用数字でご勘弁。また実際のカスケードをかなり簡略化しています。）
一方生体内では
外因系：7,9,8,10,5,2,1
内因系：12,11,9,8,10,5,2,1
の順番で凝固カスケードが進展します。
そうすると、血友病A患者では凝固系の検査では内因系(APTT)は延長、外因系(PT)は正常となります。
しかし生体内では内因系も外因系も延長してしまうため、出血傾向をきたしやすくなります。
今回紹介するemicizumabはIXとXの間を取り持つことで、あたかも第VIII因子のような働きをする薬剤のようです。
モノクローナル抗体はだいぶ流通するようになってきましたが、bispecific抗体は精製が難しく、なかなか実臨床に使うレベルには至らなかったようです。
この薬剤は、週1回の皮下投与でよいこと、第VIII因子インヒビターの有無にかかわらず効果があることから非常に有効であると考えられます（第1相臨床試験）。もちろんemicizumabに対するインヒビターが作られる可能性は十分あります。
この記事を書いている現段階ではまだ臨床試験の最中ですが、今後の展望に注目です。
血友病治療における第VIII因子代替bispecific抗体
臨床血液57(6) : 709-714, 2016
血友病治療において、第VIII因子製剤による治療が一般的に行われているが、週2〜3回と頻回に静脈投与しなければならないこと、また、インヒビターの出現が問題になっている。
これらに対して、ヒト型bispecific抗体 emicizumab が創薬された。
これは抗体の可変部位の一方に第IX因子、もう一方に第X因子が結合し、両因子がリン脂質膜上で良好な位置関係を保ち、第VIII因子のの代替として作用を発揮するものだ。
少しわかりやすく解説すると、血友病Aの患者さんは血液凝固第VIII因子が欠乏している。
第VIII因子は、生体内で外因系、内因系の両者に関わっている。
一方、試験管内では内因系にのみ関わっている。
試験管内では
外因系：7,10,5,2,1
内因系：12,11,9,8,10,5,2,1
の順番で凝固カスケードが進展する（ローマ数字は面倒なので算用数字でご勘弁。また実際のカスケードをかなり簡略化しています。）
一方生体内では
外因系：7,9,8,10,5,2,1
内因系：12,11,9,8,10,5,2,1
の順番で凝固カスケードが進展します。
そうすると、血友病A患者では凝固系の検査では内因系(APTT)は延長、外因系(PT)は正常となります。
しかし生体内では内因系も外因系も延長してしまうため、出血傾向をきたしやすくなります。
今回紹介するemicizumabはIXとXの間を取り持つことで、あたかも第VIII因子のような働きをする薬剤のようです。
モノクローナル抗体はだいぶ流通するようになってきましたが、bispecific抗体は精製が難しく、なかなか実臨床に使うレベルには至らなかったようです。
この薬剤は、週1回の皮下投与でよいこと、第VIII因子インヒビターの有無にかかわらず効果があることから非常に有効であると考えられます（第1相臨床試験）。もちろんemicizumabに対するインヒビターが作られる可能性は十分あります。
この記事を書いている現段階ではまだ臨床試験の最中ですが、今後の展望に注目です。
2016年08月06日
めまい診療のポイント
救急当直をしているとめまいの患者は必ず一晩に複数きます。
ここではポイントをいくつか挙げていきたいと思います。
・まず、自分の働いている現場ではどのようなめまいが多いのかをチェックする
例えば、夜間の救急ではほとんどがBPPVです。一方、日中に紹介で来るめまいにBPPVはほとんどおらず、診断に苦慮する場合が多いとの統計があります。
・教科書的には眼振で中枢性と末梢性を見分けるが、実際は簡単にはいかない。フレンチェル眼鏡を使ってもほとんどわかりません。
・小脳失調を見る指鼻試験や注視眼振の有無は手技により偽陰性、偽陽性が多くなる。
・・・指鼻試験をやるときは指を鼻から30cmぐらい離しましょう。15cmくらいでは小脳に病変があっても意外にうまく指を動かせます。
・・・注視眼振を見る際は正中から左右15度くらいまでにしましょう。それ以上動かすと、正常な人でも眼振が出ます。しかも左右で逆方向に出るので偽陽性につながります。
・めまいプラスアルファの症状を大切にする。
・・・感冒症状、頭痛、耳鳴りなど
・病院のシステムにもよりますが、可能であればMRIまでいっても問題ないと思います。
BPPVで翌日耳鼻科に紹介する際も、中枢性の否定にMRIをとるため事前にとってあった方が助かると耳鼻科医に言われました。これはあくまでも当院の話ですが。
・BPPVを強く疑うならEpley法がかなりおすすめです。Number Needed to Treatは「２」とかなり有意義な手技ですし、治れば患者さんから神様のように接してもらえます。
・Epley法が無理そうな場合は患者さんにとって楽な姿勢で休んでもらいましょう。実はこれにもなんとか法と名前が付いていて有効な手法らしいです。
詳しくは↓の本を参照ください。この本は何気なく本屋で見つけて買ってみたのですが、めまいを見るのが楽しくなります。またこの本を読んでから、耳鼻科医や脳外科医から、しっかりとめまいの患者さんを診れているねとお褒めをいただけるようになりました。
ここではポイントをいくつか挙げていきたいと思います。
・まず、自分の働いている現場ではどのようなめまいが多いのかをチェックする
例えば、夜間の救急ではほとんどがBPPVです。一方、日中に紹介で来るめまいにBPPVはほとんどおらず、診断に苦慮する場合が多いとの統計があります。
・教科書的には眼振で中枢性と末梢性を見分けるが、実際は簡単にはいかない。フレンチェル眼鏡を使ってもほとんどわかりません。
・小脳失調を見る指鼻試験や注視眼振の有無は手技により偽陰性、偽陽性が多くなる。
・・・指鼻試験をやるときは指を鼻から30cmぐらい離しましょう。15cmくらいでは小脳に病変があっても意外にうまく指を動かせます。
・・・注視眼振を見る際は正中から左右15度くらいまでにしましょう。それ以上動かすと、正常な人でも眼振が出ます。しかも左右で逆方向に出るので偽陽性につながります。
・めまいプラスアルファの症状を大切にする。
・・・感冒症状、頭痛、耳鳴りなど
・病院のシステムにもよりますが、可能であればMRIまでいっても問題ないと思います。
BPPVで翌日耳鼻科に紹介する際も、中枢性の否定にMRIをとるため事前にとってあった方が助かると耳鼻科医に言われました。これはあくまでも当院の話ですが。
・BPPVを強く疑うならEpley法がかなりおすすめです。Number Needed to Treatは「２」とかなり有意義な手技ですし、治れば患者さんから神様のように接してもらえます。
・Epley法が無理そうな場合は患者さんにとって楽な姿勢で休んでもらいましょう。実はこれにもなんとか法と名前が付いていて有効な手法らしいです。
詳しくは↓の本を参照ください。この本は何気なく本屋で見つけて買ってみたのですが、めまいを見るのが楽しくなります。またこの本を読んでから、耳鼻科医や脳外科医から、しっかりとめまいの患者さんを診れているねとお褒めをいただけるようになりました。
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レジデントノート 2016年3月号 Vol.17 No.18 めまい診療に自信がもてる! 〜脳血管障害を見逃さない診察と的確なコンサルト、今日からできる処置のコツ 新品価格 |
頭痛診療のポイント
救急、頭痛といえば、SAHが真っ先に頭に浮かぶと思います。
経験も踏まえて実際の診療のポイントを記載したいと思います。
・頭痛ではSAHと髄膜炎から考える。
・必ず以下の2つの質問をする
「すごく突然、痛み出したのですか？」「こんなに酷い頭痛は初めてですか？」
・頭痛が主訴でなくても頭蓋内病変を考えるべき事態がある
例、状況・原因が不自然な事故、事故時の記憶がないなど。
筆者はくも膜下出血や脳出血による交通事故を何件も見てきました。
・頭部CTでSAHを疑う所見はない→100%安心してはいけない
鞍上槽、大脳鎌など見逃しやすいSAHもあります。経過観察入院させて翌日読影医により判明したSAHの経験があります。
・SAHが判明したらとにかく「降圧」
当院の脳外科医は110未満に下げろと言います。書籍によってはニカルジピン3A＋生食70mlで降圧をと書いているものもありますが、当院ではハーフハーフで混ぜることや、場合によっては原液で流すこともあります。血管痛より命を優先しろとのことでした。
・片頭痛を疑った場合はPOUND
P：拍動性
O：4〜72時間持続
U：片側性
N：吐き気
D：日常生活に支障
陽性尤度比は4項目で該当で24、3項目該当で3.5と極めて有用です。ロキソニンやトリプタンをもたせて帰宅とすることが多いですが、これらの項目を必ずカルテに記載しておきましょう。
経験も踏まえて実際の診療のポイントを記載したいと思います。
・頭痛ではSAHと髄膜炎から考える。
・必ず以下の2つの質問をする
「すごく突然、痛み出したのですか？」「こんなに酷い頭痛は初めてですか？」
・頭痛が主訴でなくても頭蓋内病変を考えるべき事態がある
例、状況・原因が不自然な事故、事故時の記憶がないなど。
筆者はくも膜下出血や脳出血による交通事故を何件も見てきました。
・頭部CTでSAHを疑う所見はない→100%安心してはいけない
鞍上槽、大脳鎌など見逃しやすいSAHもあります。経過観察入院させて翌日読影医により判明したSAHの経験があります。
・SAHが判明したらとにかく「降圧」
当院の脳外科医は110未満に下げろと言います。書籍によってはニカルジピン3A＋生食70mlで降圧をと書いているものもありますが、当院ではハーフハーフで混ぜることや、場合によっては原液で流すこともあります。血管痛より命を優先しろとのことでした。
・片頭痛を疑った場合はPOUND
P：拍動性
O：4〜72時間持続
U：片側性
N：吐き気
D：日常生活に支障
陽性尤度比は4項目で該当で24、3項目該当で3.5と極めて有用です。ロキソニンやトリプタンをもたせて帰宅とすることが多いですが、これらの項目を必ずカルテに記載しておきましょう。
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