斜め上を行く言語聴覚士の日々

ソープといえば、普通の方が
思い浮かぶのはボディソープと
いったところでしょうか。残念ながら違います。

今日のお題は診療記録の記載の形式である
『SOAP』に焦点をあてて
話をしたいと思います。


言語聴覚士や医療職の方々、
お尋ねしますが皆さんの
施設etcでは電子カルテでしょうか？
それとも紙媒体のカルテでしょうか？？

プルプル食の職場は
21世紀になって十年余
経つ今日この頃においても、
バリバリ（死語）の紙媒体です。


紙媒体の良いところは、情報の保存が
電子媒体に比べて強い
（震災などの停電等の環境下において）。
逆に悪いところは、閲覧しずらい（かさばる）。
手が疲れる。誤字・脱字の際の修正が面倒くさい
といったところでしょうか。

いずれにせよカルテを記載することは、患者さんの
情報把握だけでなく、リハビリを実施した証として
自分自身を守ることにも繋がります。
その意味で、しっかりした記載方法を身に
つけておきたいものですね。


それでは本題ですが、SOAPとは以下の略称となります。
S（subjective）： 主観的情報
⇒患者さんの話から得られた情報
（例）最近お水でムセるんです。

O（objective）：客観的情報
⇒身体診察・検査から得られた情報
（例）RSST1回／30sec MWST　MWST判定4相当等。
　　　※私の職場ではこの場所に訓練内容を記載します。

A（assessment）：評価
⇒診断、OとSから考えられること　
（例）嚥下反射の随意性低下及び反射の惹起遅延著明。

P（plan）：計画（治療）
⇒治療方針・内容、生活指導
（例）氷なめや空嚥下、食形態調整による段階的摂食訓練を行う。


このSOAP形式により問題点や セラピスト
自身の治療に対する考え方、
プロセスが明確化でき、記載の仕方が
整理されるため、誰が見ても
分かりやすいカルテとなります。

プルプル食は文字が汚いので、
たまに読みずらいor変だと
言われることがあります。
そんな時は、自分より汚い
象形文字みたいな人いるしと
逆ギレせずに真摯に受け止める
心構えでいたいものです。

カルテはチームアプローチを行う
上での大切な情報共有。
誰かに見られているという視点は大事ですね。

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