医療的ケア児ママの手探り育児

わが家の気管切開中の次男が保育園への通園を初めて２か月。
集団の中でお友達と遊び、規則正しく毎日を送る生活がよほど次男にはあっているのか、熱を出す頻度もぐんと減りました。体も強くなってきたように感じます。

昨年までは、週に一度の通所すら半分も通えないくらい頻回に熱を出していたのに、ずいぶん成長したもんです。

さて、そんなわけで医療的ケア児保育モデル事業の恩恵を余すことなく受けている次男ですが、今回は保育園の利用が決まってから実際に通園がスタートするまでの間のことをご紹介しようと思います。

内容は…、「医療的ケア児」というよりは「気管切開児」にかなり寄った内容になりますが（^^；）
幼稚園や保育園などの大きな集団に医療的ケア児が初めて入るときに、準備として行っておいた方がいいかなと思うことを３つご紹介します！

まず、今回は「�@実際の医療的ケアを看護師さんに経験してもらおう！」から。


次男は気管切開をしている医療器ケア児なので、看護師さんが行う医療的ケアは主に喀痰吸引です。
でも、医療的ケアの範囲って、法律なんかでぎっちり規定されているわけではないので、まずはお子さんに対するケアのどこまでが「医療的行為」にあたるのかを確認しましょう。

私は当初、看護師さんが行う医療的ケアの範囲を以下のように考えていました。

・吸引器を使用した痰の吸引
・カニューレ抜管時の再挿管（あくまでも緊急時のみ。通常は医師が行う行為です。）
・日常の健康チェックや緊急時の対応
・医師の指示が出たときのみ、吸入薬の吸入

でも、実際に保育園の看護師さんが行う医療的ケアの範囲は、こうなりました。

・吸引器を使用した痰の吸引
・カニューレ抜管時の再挿管（あくまでも緊急時のみ。通常は医師が行う行為です。）
・日常の健康チェックや緊急時の対応
・母親が希望した時に、吸入薬の吸入
・自己排痰でカニューレから排出した痰の拭き取り

赤字にしたところが追加・変更となっています。

当然これには理由があるわけでして…。

まず・母親が希望した時に、吸入薬の吸入についてですが、通常は吸入が必要になるたびに、医療機関を受診して「●●の吸入を何回して下さい」という指示を貰い、それを保育園に提出してから、看護師さんに吸入をお願いします。

でも、次男の場合「他に症状はないけど、なんか痰が固い」という時もよくあって、それまでは「母親の判断で（ちゃんと医師からOKもらっています）」吸入薬を選択したり、回数を増やして調整したりしています。
できれば、「あ、今日は痰が固いんで、お昼寝中に一回吸入入れてもらえますか〜？」なんて感じになれば最高。

第一、指示を貰うためだけに小児科を受診してたら、午前中まるまる潰れてしまいます…。（小声）

そこで、主治医と看護師さんたちと、私で三者会議。（正確には3人じゃないけど）

その結果、解決策として、吸入薬＝塗り薬と同等の扱いにしよう！となりました。

と言っても、なんのこっちゃ、ですよね（笑）

通常、保育園で薬を使ってもらう場合には、必ず「与薬依頼書」というものが必要になります。
で、この与薬依頼書には「塗り薬用」と「それ以外」の2種類あります。

塗り薬用は、利用するお薬が原則1種類に限定されておりますが、与薬依頼書の提出は初回のみでOKです。
（それ以外のお薬は、使用期間中毎日提出が必要）

次男の場合、もともと一日4回の吸入を行っていたのを通園に伴って3回に減らすことにしたのですが、「やっぱり減らすときつそうだった」ということに備えて、「必要時に使用」という使い方ができるようにしてもらったんですね。

手続きが楽になるから…ということもありますが、痰が固くてカニューレ内で詰まった…なんてことになると命にもかかわるので、リスク管理のためにも、塗り薬と同等の扱いで吸入薬が使えるようになると、お互いに助かるということで、このようになりました。


それからもう一点。医療的ケアの範囲が想定と違っていたところは、

・自己排痰でカニューレから排出した痰の拭き取り　となります。

私は当初、「せき込んでカニューレから出した痰の拭き取りは医療的行為ではない」と認識していた（by 有識者会議での委員各位の発言）のですが、園では以下の理由から、「痰の拭き取りも医療的行為として、看護師のみ行う」としたそうです。

理由は主に２つです。

・人工鼻の着脱や痰の拭き取りの際に、カニューレ抜管や、菌の付着などのリスクを減らすため
・他の園児の前でカニューレを触ることで、子どもたちの興味をひいてしまうのを防ぐため

…確かに、理由を聞いてみると、納得です。
痰がすぐ詰まってしまうので、近くにいる大人がさっと対応してくれれば助かるな〜と思っていたのですが、保育園の集団の中では、私がいつも対応している状況とはそもそも環境が違います。
決まった人が、決まったやり方で、きちんと対応してくれるということが、事故や感染の防止につながるんだなぁ…と感心。


と、ここまででケアの範囲を確認したところで、（長くなってすみません）
いよいよ、看護師さんと一緒に医療的ケアの実際の方法の確認です！

特に痰の吸引は、一人一人やり方が違うので、手順を丁寧に確認します。
看護師さんには、実際に私が吸引するとことを見てもらって、基本的には同じやり方で実施してもらうようにお願いしました。
念のため、カテーテルを喉に入れる長さや、吸引圧など、正確な数字が必要なものはマスキングテープに記入して吸引器にペッタン。誰が見ても、一目でわかるようにしています。
吸引器使用後の通水や、アルコール綿での拭き方なんかも、いろいろな流儀（笑）があるようですが、家でのやり方に合わせてもらいます。

まあ、吸引や吸入の手順は、看護師さんならそれほど難しくないと思うので、「この方法でやっている目的」さえ押さえていれば大丈夫かと思うんですけどね。
次男にとっての重要項目、「肉芽を作らない」「感染症を予防する」という目的に叶う方法であれば。


でも、こればっかりは慎重にならざるを得ない、という医療的ケアも現実問題、気管切開児には存在します。
言わずもがな、「カニューレの再挿管」です。
カニューレが外れたとき＝一刻を争う緊急事態。
ここで、おろおろしたり、慌ててしまって操作が雑になったりすると、大変困ったことになってしまいます。

なので、緊急時ではなく、通常の状態でのカニューレの挿管を看護師さんたちにはぜひ経験しておいてもらいたい。保育園への通園が決まった時から、そんな風に私は考えていました。

次男の場合、2週間に1回、カニューレを新しものに交換しているので、そのタイミングで、カニューレ交換を看護師さんたちに見学してもらえるよう予定を組ませてもらうことに。

カニューレ交換は、通常は医師か家族が行うものなので、看護師さんは経験のない方がほとんどなんだそうです。
今回は、念のため主治医の立会いの下で、カニューレの交換を行いました。

看護師さんたちもカニューレ交換の様子を動画で撮ったり、たくさん質問してくれたりして、なんだか安心できました。

次の機会には、医師の立会いの下で看護師さんにカニューレの交換をしてもらうような手筈となりました。


長くなりましたが、次は�Aへ続きます。