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2016年10月03日
慢性骨髄増殖性腫瘍の知識整理：治療
・CMLの治療の基本はTKIであり、イマチニブ・ニロチニブ・ダサチニブが使用可能である。いずれのTKIも慢性期CMLに対して高い効果が示されているが、ニロチニブ・ダサチニブはそれぞれイマチニブとの比較試験で早期の奏効率が優れ、移行期または急性転化への移行が少ない。
・それぞれのTKIで有害事象の特徴が異なっており、合併症などの背景を考慮して初期治療薬を選択するが、抗腫瘍効果の高い第二世代TKIが選択される。
・治療効果判定やモニタリングはEuropean LeukemiaNet 2013に従い、末梢血検体でのPh染色体割合（FISH法）やBCR-ABL融合mRNA定量で行う。
・治療の問題点として薬剤耐性が挙げられ、特にT315Iには上記のすべてのTKIが無効となり治療困難となるが、T315Iにも有用なPonatinibの臨床開発がすすめられている。
・PV/ETの治療目的は血栓症の予防であり、60歳以上、血栓症の既往歴などのリスク因子を有するかにより治療方針がきまる。治療として、抗血小板薬やハイドロキシウレアの内服、またPVでは瀉血も行われる。
・PMFの治療方針はそのリスク分類に基づき行われる。予後予測のモデルとしていくつか報告あるが、年齢、血球数、症状、染色体異常などがリスク因子として挙げられる。
・低リスク群では経過観察。
・高リスク群では唯一の根治療法であるallo-HSCTが適応となるが、非適応例では輸血を主とした支持療法が行われる。
・脾腫による圧迫症状の改善のために、脾照射や脾摘が行われることもあるが、照射効果は一時的であり、髄外造血の抑制による血球減少の増悪がみられることがある。脾摘は5〜10％程度の手術関連死亡が報告されている。
・現在日本で使用可能なJAK阻害薬としてRuxolitinib（ジャガビ
）はPMFまたはPV/ETから移行した二次性骨髄線維症に対して支持療法と比較して、無増悪期間や全生存率では有意差を認めていないが、巨脾の改善や輸血頻度の改善をもたらすことが示唆されている。
・それぞれのTKIで有害事象の特徴が異なっており、合併症などの背景を考慮して初期治療薬を選択するが、抗腫瘍効果の高い第二世代TKIが選択される。
・治療効果判定やモニタリングはEuropean LeukemiaNet 2013に従い、末梢血検体でのPh染色体割合（FISH法）やBCR-ABL融合mRNA定量で行う。
・治療の問題点として薬剤耐性が挙げられ、特にT315Iには上記のすべてのTKIが無効となり治療困難となるが、T315Iにも有用なPonatinibの臨床開発がすすめられている。
・PV/ETの治療目的は血栓症の予防であり、60歳以上、血栓症の既往歴などのリスク因子を有するかにより治療方針がきまる。治療として、抗血小板薬やハイドロキシウレアの内服、またPVでは瀉血も行われる。
・PMFの治療方針はそのリスク分類に基づき行われる。予後予測のモデルとしていくつか報告あるが、年齢、血球数、症状、染色体異常などがリスク因子として挙げられる。
・低リスク群では経過観察。
・高リスク群では唯一の根治療法であるallo-HSCTが適応となるが、非適応例では輸血を主とした支持療法が行われる。
・脾腫による圧迫症状の改善のために、脾照射や脾摘が行われることもあるが、照射効果は一時的であり、髄外造血の抑制による血球減少の増悪がみられることがある。脾摘は5〜10％程度の手術関連死亡が報告されている。
・現在日本で使用可能なJAK阻害薬としてRuxolitinib（ジャガビ
）はPMFまたはPV/ETから移行した二次性骨髄線維症に対して支持療法と比較して、無増悪期間や全生存率では有意差を認めていないが、巨脾の改善や輸血頻度の改善をもたらすことが示唆されている。
慢性骨髄増殖性腫瘍の知識整理：診断
・MPNは造血幹細胞レベルでの以上により、クローナルナ骨髄系細胞の増殖をきたす「疾患群」のことをさす。
・MPNとしては慢性骨髄性白血病CML、真性多血症PV、本態性血小板血症ET、原発性骨髄線維症PMFが存在する。
・PVの90％以上、ET/PMFの約50％にJAK2遺伝子変異（JAK2V617F変異）がみられる。またこの遺伝子変異陰性ET/PV症例の多くにトロンボポエチン受容体遺伝子MPL変異またはcalreticulin(CALR)遺伝子変異がみられる。
・CMLの診断はt(9;22)(q34;q11.2)またはBCR-ABL融合遺伝子の存在を確認することが必須である。
・CMLは慢性期、移行期、急性転化の3病期に分けられ、病期により予後や治療方針が異なる。
・NAP scoreの上昇やblastの増加、貧血・血小板減少の進行は急性転化を示唆する。
・WHO分類の診断基準では、診断に必須ではないもののPV/ET/MFにJAK2変異が組み込まれた
・PMFでは髄外造血のためにleukoerythroblastosisがみられ、巨大脾腫がみられることもある。
・MPNとしては慢性骨髄性白血病CML、真性多血症PV、本態性血小板血症ET、原発性骨髄線維症PMFが存在する。
・PVの90％以上、ET/PMFの約50％にJAK2遺伝子変異（JAK2V617F変異）がみられる。またこの遺伝子変異陰性ET/PV症例の多くにトロンボポエチン受容体遺伝子MPL変異またはcalreticulin(CALR)遺伝子変異がみられる。
・CMLの診断はt(9;22)(q34;q11.2)またはBCR-ABL融合遺伝子の存在を確認することが必須である。
・CMLは慢性期、移行期、急性転化の3病期に分けられ、病期により予後や治療方針が異なる。
・NAP scoreの上昇やblastの増加、貧血・血小板減少の進行は急性転化を示唆する。
・WHO分類の診断基準では、診断に必須ではないもののPV/ET/MFにJAK2変異が組み込まれた
・PMFでは髄外造血のためにleukoerythroblastosisがみられ、巨大脾腫がみられることもある。
2016年10月02日
骨髄異形成症候群の知識整理
・MDSは後天的に獲得した遺伝子変異を持つ造血幹細胞に由来する疾患であり、形態学的異形成をもつ血球が増加し無効造血をきたす。またAMLへ進展する可能性がある。
○MDSの定義（検査データ）
Hb 10 g/dL未満、好中球数 1,800 /μL未満、血小板数 10万 /μL未満
○MDSに特異性が高い異形成
環状鉄芽球、顆粒球系の脱顆粒や低分葉・微小巨核球
・末梢血の血球減少の系統数、骨髄で異形成の見られる系統数、末梢・骨髄のが球割合によって核病系に分類される。
○MDSの予後予測
International Prognostic Scoring System（IPSS）
・・・骨髄芽球比率、染色体核型、血球減少の系統数により予後を4つに分類する。
改訂IPSS
・・・骨髄芽球比率、染色体核型、ヘモグロビン値、血小板数、好中球数により予後を5つに分類する。2012年に発表された。 Blood 120 : 2454-2465, 2012
○治療方針
疾患側因子・・・予後予測ツールを用いる
患者側因子・・・年齢、合併症、ドナーの有無
これらを総合的に判断して決定。
予後分類で
低リスク群：長期予後が期待できるため、治療関連毒性の高い治療は選択されず、輸血・抗菌薬・鉄キレート剤などによる指示療法。
高リスク群：MDSを唯一治療可能であるallo-HSCTが選択肢にあげられる。
各分類の中でも芽球割合の高いRAEB(refractory anemia with excess blasts)では移植前にAMLに準じた化学療法やアザシチジンを用いることもある。
Allo-HSCT非適応例ではOS延長効果のあるアザシチジンが第一選択となる。
赤血球輸血依存を伴う5q-症候群ではレナリドミドが有効であることが示されており、治療選択肢にあげられる。
○MDSの定義（検査データ）
Hb 10 g/dL未満、好中球数 1,800 /μL未満、血小板数 10万 /μL未満
○MDSに特異性が高い異形成
環状鉄芽球、顆粒球系の脱顆粒や低分葉・微小巨核球
・末梢血の血球減少の系統数、骨髄で異形成の見られる系統数、末梢・骨髄のが球割合によって核病系に分類される。
○MDSの予後予測
International Prognostic Scoring System（IPSS）
・・・骨髄芽球比率、染色体核型、血球減少の系統数により予後を4つに分類する。
改訂IPSS
・・・骨髄芽球比率、染色体核型、ヘモグロビン値、血小板数、好中球数により予後を5つに分類する。2012年に発表された。 Blood 120 : 2454-2465, 2012
○治療方針
疾患側因子・・・予後予測ツールを用いる
患者側因子・・・年齢、合併症、ドナーの有無
これらを総合的に判断して決定。
予後分類で
低リスク群：長期予後が期待できるため、治療関連毒性の高い治療は選択されず、輸血・抗菌薬・鉄キレート剤などによる指示療法。
高リスク群：MDSを唯一治療可能であるallo-HSCTが選択肢にあげられる。
各分類の中でも芽球割合の高いRAEB(refractory anemia with excess blasts)では移植前にAMLに準じた化学療法やアザシチジンを用いることもある。
Allo-HSCT非適応例ではOS延長効果のあるアザシチジンが第一選択となる。
赤血球輸血依存を伴う5q-症候群ではレナリドミドが有効であることが示されており、治療選択肢にあげられる。
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