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2016年01月30日
スーパーローテートの意義
あまりにもの忙しさで更新がしばらくぶりになりました。
とあるマイナー科目で研修していた時のこと。
病棟で上級医（４０過ぎ）の二人と研修医の自分のみでカンファ中。カンファといっても市中病院なので一人１分にも満たない、○○さん、○歳、男性、○○に関して○○施行後、経過良好といった簡単なもの。
その時、上級医の一人が○○さん、この人と言って指差したモニターを見てびっくり。
そのモニターの心電図は房室ブロック。しかも２対１から４対１の房室ブロックが混ざっている。早速、先生に「この患者さんって循環器にかかってるんですか？」と聞いてみたらしていないとのこと。
心電図がよろしくないので循環器にコンサルト入れてもいいですか？と質問し、どういったことかを説明した。
結果的にはペースメーカーの適応ということで先にペースメーカー植え込み術が行われた後にこちらで手術することになった。
上級医の先生からは、君がいてくれて助かったわと言われた。自分自身は決して心電図の読みが得意な方ではないが、たまたま循環器を回った時の記憶がちらりと残っていたために今回思い出せた。
将来の志望にか変わらず、満遍なく各科の知識を持っていることがいかに重要かということを知るいい機会であった。そんなわたしは２月から地獄の外科研修に入ります。
PS.心電図に関してはたくさんのテキストが出ています。はっきり言ってピンキリです。また読者の習熟度合いにもよってオススメの本が変わってきます。↓の本は読み物の要素が強く、煩雑な式などを扱うことなく原理からわかりやすく心電図を説明してくれるので学生〜研修医であまり心電図が得意ではない人にオススメです。
とあるマイナー科目で研修していた時のこと。
病棟で上級医（４０過ぎ）の二人と研修医の自分のみでカンファ中。カンファといっても市中病院なので一人１分にも満たない、○○さん、○歳、男性、○○に関して○○施行後、経過良好といった簡単なもの。
その時、上級医の一人が○○さん、この人と言って指差したモニターを見てびっくり。
そのモニターの心電図は房室ブロック。しかも２対１から４対１の房室ブロックが混ざっている。早速、先生に「この患者さんって循環器にかかってるんですか？」と聞いてみたらしていないとのこと。
心電図がよろしくないので循環器にコンサルト入れてもいいですか？と質問し、どういったことかを説明した。
結果的にはペースメーカーの適応ということで先にペースメーカー植え込み術が行われた後にこちらで手術することになった。
上級医の先生からは、君がいてくれて助かったわと言われた。自分自身は決して心電図の読みが得意な方ではないが、たまたま循環器を回った時の記憶がちらりと残っていたために今回思い出せた。
将来の志望にか変わらず、満遍なく各科の知識を持っていることがいかに重要かということを知るいい機会であった。そんなわたしは２月から地獄の外科研修に入ります。
PS.心電図に関してはたくさんのテキストが出ています。はっきり言ってピンキリです。また読者の習熟度合いにもよってオススメの本が変わってきます。↓の本は読み物の要素が強く、煩雑な式などを扱うことなく原理からわかりやすく心電図を説明してくれるので学生〜研修医であまり心電図が得意ではない人にオススメです。
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2016年01月24日
脳梗塞：適応あれば１分でも早くt-PAの開始を
脳梗塞発症後１時間で搬送されてきた患者さん。流涎あり右半身に力が入らない・・・。MRIの拡散強調でピカッと光っており、病院のルール通り脳外科コール。先生が来られるまでの間に再度NIHSSを行って・・・。
t-PAを使用してこの患者さんは後遺症なく退院されました。t-PAの効果は絶大。個人的な主義として必ずコールしたドクターに何か１つは質問するようにしています。
「この患者さん到着してすぐに最終未発症確認して４時間半までには猶予があることを確認して問診、血液検査、画像検査を同時進行で進めました。当院到着後４５分で先生にコールしましたが、スピード的にはこれくらいで大丈夫でしたか？」
先生からは、問診、神経症状から脳梗塞が疑わしければその時点でコールしていいよ。病院到着するまでの間にMRIとれればいいし。４時間半まで余裕があっても少しでも早く投与したいしね。とのこと
そして翌日、医局の自分の机の上にこの論文が置かれていました。
この論文は脳梗塞を診る可能性のあるドクターは必読だと思います。
Stroke Thrombolysis: Save a Minute, Save a Day
脳梗塞の発症から治療開始までの時間が転帰に及ぼす影響を調査した研究（n=2258）。
【結果】
発症から治療までの経過時間が1分短縮されるごとに，平均1.8日の無障害健康余命が得られた（95％予測区間 0.9-2.7）。ベネフィットはすべてのサブグループで観察された。
高齢の軽症患者（80歳，NIHSS 4）：0.9日。
高齢の重症患者（80歳，NIHSS 20）：0.6日。
若齢の軽症患者（50歳，NIHSS 4）：2.7 日。
若齢の重症患者（50歳，NIHSS 20）：3.5日。
全体コホートでは，治療までの経過時間が平均15分早まるごとに，平均1ヵ月の無障害健康余命が得られた。
Meretoja A, et al. Stroke thrombolysis: save a minute, save a day. Stroke 2014; 45: 1053-8.
４時間半以内というタイムリミットを逃さないだけではなく、少しでも迅速な診療を心がけたいと思います。
t-PAを使用してこの患者さんは後遺症なく退院されました。t-PAの効果は絶大。個人的な主義として必ずコールしたドクターに何か１つは質問するようにしています。
「この患者さん到着してすぐに最終未発症確認して４時間半までには猶予があることを確認して問診、血液検査、画像検査を同時進行で進めました。当院到着後４５分で先生にコールしましたが、スピード的にはこれくらいで大丈夫でしたか？」
先生からは、問診、神経症状から脳梗塞が疑わしければその時点でコールしていいよ。病院到着するまでの間にMRIとれればいいし。４時間半まで余裕があっても少しでも早く投与したいしね。とのこと
そして翌日、医局の自分の机の上にこの論文が置かれていました。
この論文は脳梗塞を診る可能性のあるドクターは必読だと思います。
Stroke Thrombolysis: Save a Minute, Save a Day
脳梗塞の発症から治療開始までの時間が転帰に及ぼす影響を調査した研究（n=2258）。
【結果】
発症から治療までの経過時間が1分短縮されるごとに，平均1.8日の無障害健康余命が得られた（95％予測区間 0.9-2.7）。ベネフィットはすべてのサブグループで観察された。
高齢の軽症患者（80歳，NIHSS 4）：0.9日。
高齢の重症患者（80歳，NIHSS 20）：0.6日。
若齢の軽症患者（50歳，NIHSS 4）：2.7 日。
若齢の重症患者（50歳，NIHSS 20）：3.5日。
全体コホートでは，治療までの経過時間が平均15分早まるごとに，平均1ヵ月の無障害健康余命が得られた。
Meretoja A, et al. Stroke thrombolysis: save a minute, save a day. Stroke 2014; 45: 1053-8.
４時間半以内というタイムリミットを逃さないだけではなく、少しでも迅速な診療を心がけたいと思います。
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DLBCLの予後因子
悪性リンパ腫は大別してホジキンリンパ腫（１０％）と非ホジキンリンパ腫（９０％）。
非ホジキンリンパ腫は細胞の起源によりB細胞性とT細胞性に分類できる。
悪性度、活動性、浸潤性によりインドレント、アグレッシブ、高度アグレッシブの３種類に分類できる。
つまり非ホジキンリンパ腫には２×３＝６つのカテゴリーがあることになる。
もっとも多いリンパ腫はびまん性大細胞B細胞性リンパ腫（Diffuse Large B-cell Lymphoma:DLBCL）。全リンパ腫の半分近く、非ホジキンリンパ腫の５４％を占める。（成人リンパ腫治療研究会）
予後因子としてアグレッシブリンパ腫に対する国際予後指標（International Prognostic Index:IPI）がある。しかしこれが発表された当時はまだリツキシマブのない時代。リツキシマブが登場しR-CHOP療法が一般的になってからDLBCLの予後指標が再検討された。それがRevised IPI。R-IPIと言われる。
さらに各項目の評価を細分化したのがNCCN-IPI。
様々な予後因子があり難しいが、109回の国家試験で既出。覚え方は「アルプス（ALPES）」
・Age（年齢）
・LDH値
・PS（Peformance Status）
・Extranodal（節外性病変の存在）
・Stage（ステージ）
最近学会ではNCCN-IPIにもう一項目追加して、もっとリスクを層別化できるような予後指標を作ろうとしている発表をよく見かけます。例としてはアルブミン値、可溶性IL-2R値、ヘモグロビン値など。個人的に、ヘモグロビン値は年齢とともに低下するためダブルカウントになってしまう気がしますが・・・。
リンパ腫は奥が深くて面白い。
非ホジキンリンパ腫は細胞の起源によりB細胞性とT細胞性に分類できる。
悪性度、活動性、浸潤性によりインドレント、アグレッシブ、高度アグレッシブの３種類に分類できる。
つまり非ホジキンリンパ腫には２×３＝６つのカテゴリーがあることになる。
もっとも多いリンパ腫はびまん性大細胞B細胞性リンパ腫（Diffuse Large B-cell Lymphoma:DLBCL）。全リンパ腫の半分近く、非ホジキンリンパ腫の５４％を占める。（成人リンパ腫治療研究会）
予後因子としてアグレッシブリンパ腫に対する国際予後指標（International Prognostic Index:IPI）がある。しかしこれが発表された当時はまだリツキシマブのない時代。リツキシマブが登場しR-CHOP療法が一般的になってからDLBCLの予後指標が再検討された。それがRevised IPI。R-IPIと言われる。
さらに各項目の評価を細分化したのがNCCN-IPI。
様々な予後因子があり難しいが、109回の国家試験で既出。覚え方は「アルプス（ALPES）」
・Age（年齢）
・LDH値
・PS（Peformance Status）
・Extranodal（節外性病変の存在）
・Stage（ステージ）
最近学会ではNCCN-IPIにもう一項目追加して、もっとリスクを層別化できるような予後指標を作ろうとしている発表をよく見かけます。例としてはアルブミン値、可溶性IL-2R値、ヘモグロビン値など。個人的に、ヘモグロビン値は年齢とともに低下するためダブルカウントになってしまう気がしますが・・・。
リンパ腫は奥が深くて面白い。
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鉄キレート療法
輸血依存状態の患者さんで臨床上大きな問題になってくるのが鉄過剰症。
肝臓、心臓、膵臓などに沈着して臓器障害を引き起こす。
組織障害には鉄イオンが関連したフリーラジカルの産生が関与していると考えられている。
鉄過剰症の診断には本来肝生検にとる肝鉄濃度の測定が必要だができないことも多い。MRIのT２starで測定する方法もあるが日本では普及しておらず、フェリチン測定が一般的である。
鉄キレートは過剰鉄による臓器障害を改善することはわかっている。さらに一部の造血不全疾患で生命予後の改善に結びつくことが報告されている。（輸血依存低リスクMDS）
肝臓、心臓、膵臓などに沈着して臓器障害を引き起こす。
組織障害には鉄イオンが関連したフリーラジカルの産生が関与していると考えられている。
鉄過剰症の診断には本来肝生検にとる肝鉄濃度の測定が必要だができないことも多い。MRIのT２starで測定する方法もあるが日本では普及しておらず、フェリチン測定が一般的である。
鉄キレートは過剰鉄による臓器障害を改善することはわかっている。さらに一部の造血不全疾患で生命予後の改善に結びつくことが報告されている。（輸血依存低リスクMDS）
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川崎病
なぜか季節性に患者さんが増えるらしい川崎病。診断基準は国試でも既出です。
川崎病診断の手引き改訂５版より抜粋
A 主要症状
1.5 日以上続く発熱(ただし、治療により 5 日未満で解熱した場合も含む)
2.両側眼球結膜の充血
3.口唇、口腔所見:口唇の紅潮、いちご舌、口腔咽頭粘膜のびまん性発赤
4.不定形発疹
5.四肢末端の変化:(急性期)手足の硬性浮腫、掌蹠ないしは指趾先端の紅斑
(回復期)指先からの膜様落屑
6.急性期における非化膿性頸部リンパ節腫脹
※主要症状を満たさなくても、他の疾患が否定され、本症が疑われる容疑例が約10％存在する。この中には冠動脈瘤（いわゆる拡大を含む）が確認される例がある。
冠動脈瘤を作ってしまうとその後の人生のQOLに大きく影響します。溶連菌などの似た症状を起こす疾患さえ否定できれば川崎病と確定できなくてもγグロブリンの治療に移ります。
川崎病診断の手引き改訂５版より抜粋
A 主要症状
1.5 日以上続く発熱(ただし、治療により 5 日未満で解熱した場合も含む)
2.両側眼球結膜の充血
3.口唇、口腔所見:口唇の紅潮、いちご舌、口腔咽頭粘膜のびまん性発赤
4.不定形発疹
5.四肢末端の変化:(急性期)手足の硬性浮腫、掌蹠ないしは指趾先端の紅斑
(回復期)指先からの膜様落屑
6.急性期における非化膿性頸部リンパ節腫脹
※主要症状を満たさなくても、他の疾患が否定され、本症が疑われる容疑例が約10％存在する。この中には冠動脈瘤（いわゆる拡大を含む）が確認される例がある。
冠動脈瘤を作ってしまうとその後の人生のQOLに大きく影響します。溶連菌などの似た症状を起こす疾患さえ否定できれば川崎病と確定できなくてもγグロブリンの治療に移ります。
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2016年01月23日
ドクター必須アイテム その２
今日は、院内の発表プレゼンを作っていたらこんな時間。明日は朝８時に回診だし、外は大雪で帰る気も起きません。病院に泊まりです。
こういうときに辛いのが体臭。必ず院内にフレッシュシート、靴下、パンツ、シャワーセットを常備しておくべきです。
そして患者さんに不快な思いをさせないためにも必ず白衣は清潔なものを着用しましょう。
個人的には汚れが目立たず、動きやすく、脱ぎ着しやすいスクラブが好きで１５枚くらい揃えています。これでしばらく洗濯できないくらい忙しくても、心配無用。ここのメーカーのものが着心地が良くて一番好きです。
こういうときに辛いのが体臭。必ず院内にフレッシュシート、靴下、パンツ、シャワーセットを常備しておくべきです。
そして患者さんに不快な思いをさせないためにも必ず白衣は清潔なものを着用しましょう。
個人的には汚れが目立たず、動きやすく、脱ぎ着しやすいスクラブが好きで１５枚くらい揃えています。これでしばらく洗濯できないくらい忙しくても、心配無用。ここのメーカーのものが着心地が良くて一番好きです。
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９ヶ月間の集計
研修医になってから９ヶ月でどれほどの経験を積めたかざっくり集計してみた。
救急ファーストタッチ４００件。挿管（麻酔、病棟含む）７０件、CVカテーテル挿入５０件、腰椎麻酔４０件、骨髄穿刺・生検１５件、骨髄採取２件、CPA対応３０件、抗がん剤の髄注２件、心カテ（ほぼ第一助手）７０件、整形外科オペ４０件。
採血・・・３件。
あまりにも経験が偏りすぎていることに反省。看護士さんがやってくださるということに甘えず自分から積極的にやっていきます。
どんな手技でも予習が大切。最近ではyoutubeに動画がアップされている手技も多いですが、必ず活字で確認するようにしましょう↓
救急ファーストタッチ４００件。挿管（麻酔、病棟含む）７０件、CVカテーテル挿入５０件、腰椎麻酔４０件、骨髄穿刺・生検１５件、骨髄採取２件、CPA対応３０件、抗がん剤の髄注２件、心カテ（ほぼ第一助手）７０件、整形外科オペ４０件。
採血・・・３件。
あまりにも経験が偏りすぎていることに反省。看護士さんがやってくださるということに甘えず自分から積極的にやっていきます。
どんな手技でも予習が大切。最近ではyoutubeに動画がアップされている手技も多いですが、必ず活字で確認するようにしましょう↓
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2016年01月19日
救急におけるDICの診断
急性期DIC診断基準：救急領域
・SIRS：３項目以上陽性→３点
・血小板数（/μℓ）
8万から12万あるいは24時間以内に30％以上の減少→１点
8万未満あるいは24時間以内に50％以上の減少→３点
・PT比
≧1.2→１点
・FDP（μg/ml）
10〜25→１点
25以上→３点
※４点以上でDICと診断
（参考）ただしD-ダイマーしか計測していない場合以下のように換算する。検査機器のメーカーにより異なる。
・FDP 10, 25μg/ml相当のD-ダイマー：5.4, 13.2（シスメックス）、10.4, 27.0（ニッスイ）、6.5, 8.82（バイオビュー）、6.63, 16.31（ヤトロン）4.1, 10.1（ロッシュ）
ただし白血病などの骨髄抑制をきたす疾患には適応できない。
やってしまいました。救急に40度超えの発熱、腎盂腎炎でこられた患者さん。この診断基準にのっとりDICですと診断したところ、家族に話を聞くと骨髄異形成症候群で外来治療中ですとのこと。
この診断基準、救急外来で簡単に知ることのできる項目ばかりで使い勝手がいいのですが、DICの本体である凝固活性化や線溶活性化マーカーが入っていないという問題点があります。現在、血栓止血学会で新たなDIC診断基準案を作っているようです。
・SIRS：３項目以上陽性→３点
・血小板数（/μℓ）
8万から12万あるいは24時間以内に30％以上の減少→１点
8万未満あるいは24時間以内に50％以上の減少→３点
・PT比
≧1.2→１点
・FDP（μg/ml）
10〜25→１点
25以上→３点
※４点以上でDICと診断
（参考）ただしD-ダイマーしか計測していない場合以下のように換算する。検査機器のメーカーにより異なる。
・FDP 10, 25μg/ml相当のD-ダイマー：5.4, 13.2（シスメックス）、10.4, 27.0（ニッスイ）、6.5, 8.82（バイオビュー）、6.63, 16.31（ヤトロン）4.1, 10.1（ロッシュ）
ただし白血病などの骨髄抑制をきたす疾患には適応できない。
やってしまいました。救急に40度超えの発熱、腎盂腎炎でこられた患者さん。この診断基準にのっとりDICですと診断したところ、家族に話を聞くと骨髄異形成症候群で外来治療中ですとのこと。
この診断基準、救急外来で簡単に知ることのできる項目ばかりで使い勝手がいいのですが、DICの本体である凝固活性化や線溶活性化マーカーが入っていないという問題点があります。現在、血栓止血学会で新たなDIC診断基準案を作っているようです。
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2016年01月18日
救急を始める前に読んでおくべき１冊
「意識障害、現在意識レベルは◯でバイタルは・・・。１０分で来ます。」
「転倒、大腿骨の骨折疑いの患者、バイタルは・・・。２０分で来ます。」
救急室では救急隊の電話がかかってくるたびに、上記のようなことが大声でその場にいる全てのスタッフに伝えられます。
研修医にとっては◯分で来ます。のこの◯分が勝負。どういった疾患を想定し、当直帯にできる少ない検査の中からどれを行うか、もしくはできない検査でもこれは必要だから技師さんを呼ばないといけないなどを前もって予習します。
例えば有名どころでは意識障害と聞けばAIUEOTIPS。一つ一つ詳細は書きません。最近一部専門家からは意識障害鑑別の「I」にIVL:血管内リンパ腫も含めるべきとの声も。まぁ余談はさておいて、AIUEOTIPSの鑑別のために問診で聞くべきこと、やれる検査を抽出し身構えておきます。
最初のうちは慣れない救急ですが、いろいろな症状を訴える患者さんに徹底的に予習、実践、復習を繰り返すことでだんだんと力がついてきます。
救急当直に入る前、救急車が来る前の数分の間にこのテキストを読むことをお勧めします。
「転倒、大腿骨の骨折疑いの患者、バイタルは・・・。２０分で来ます。」
救急室では救急隊の電話がかかってくるたびに、上記のようなことが大声でその場にいる全てのスタッフに伝えられます。
研修医にとっては◯分で来ます。のこの◯分が勝負。どういった疾患を想定し、当直帯にできる少ない検査の中からどれを行うか、もしくはできない検査でもこれは必要だから技師さんを呼ばないといけないなどを前もって予習します。
例えば有名どころでは意識障害と聞けばAIUEOTIPS。一つ一つ詳細は書きません。最近一部専門家からは意識障害鑑別の「I」にIVL:血管内リンパ腫も含めるべきとの声も。まぁ余談はさておいて、AIUEOTIPSの鑑別のために問診で聞くべきこと、やれる検査を抽出し身構えておきます。
最初のうちは慣れない救急ですが、いろいろな症状を訴える患者さんに徹底的に予習、実践、復習を繰り返すことでだんだんと力がついてきます。
救急当直に入る前、救急車が来る前の数分の間にこのテキストを読むことをお勧めします。
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NOAC(DOAC)の知識まとめ。抗凝固薬の勉強にはこの本
NOACの名称で広く浸透している抗凝固薬。しかしながら国際血栓止血学会よりDOACと呼ぶようにしましょうと推奨されています。DOAC(Direct Oral Anti Coagulant)。こちらの方がNovelやNewの頭文字をとったNOACより作用を表している点で優れているかと思いますが、まだ一般病院での広がりはイマイチです。
以下、まとめ。
DOAC : Direct Oral Anti Coagulant：ワルファリンと比較して
＊直接トロンビン阻害薬
・ダビガトラン（プラザキサ
）：虚血性脳卒中発生率が有意に低い唯一のDOAC。脳梗塞の予防（二次予防）なら300mg/day、安全性を重視するなら220mg/day。消化器症状という特殊な副作用あり。出血性イベントは投与後早期に起こるため、APTTは一度測定。60〜70秒を超えるなら他の薬剤への変更を検討。
＊直接第Xa因子阻害薬
・リバーロキサバン（イグザレルト）：１日１回投与で済む。75歳以上の高齢者、50kg以下の低体重患者で出血性合併症のリスクが高い。
・アピキサバン（エリキュース）：大出血発生率、総死亡率が有意に低い。年齢80歳以上、体重60kg以下、Cr 1.5 mg/dl以上のいずれか2つ以上に該当すれば半量に減量。CCr 50ml/min 以下の患者でも出血性合併症が少なかった。
・エドキサバン（リクシアナ）：唯一静脈血栓症の治療及び再発抑制の適応がある。CCr 30ml/min 未満では投与禁忌。
まとめ（ワルファリンを対照として）
＊脳卒中＋全身性塞栓症
・非劣性：プラザキサ 220 mg/day、イグザレルト、リクシアナ
・優越性：プラザキサ 300 mg/day、エリキュース
＊重大な出血
・非劣性：プラザキサ 300 mg/day、イグザレルト
・優越性：プラザキサ 220 mg/day、エリキュース、リクシアナ
＊CCrでの禁忌
・＜ 30 ml/min：プラザキサ、リクシアナ
・＜ 15 ml/min：イグザレルト、エリキュース
以下、まとめ。
DOAC : Direct Oral Anti Coagulant：ワルファリンと比較して
＊直接トロンビン阻害薬
・ダビガトラン（プラザキサ
）：虚血性脳卒中発生率が有意に低い唯一のDOAC。脳梗塞の予防（二次予防）なら300mg/day、安全性を重視するなら220mg/day。消化器症状という特殊な副作用あり。出血性イベントは投与後早期に起こるため、APTTは一度測定。60〜70秒を超えるなら他の薬剤への変更を検討。＊直接第Xa因子阻害薬
・リバーロキサバン（イグザレルト
）：１日１回投与で済む。75歳以上の高齢者、50kg以下の低体重患者で出血性合併症のリスクが高い。・アピキサバン（エリキュース
）：大出血発生率、総死亡率が有意に低い。年齢80歳以上、体重60kg以下、Cr 1.5 mg/dl以上のいずれか2つ以上に該当すれば半量に減量。CCr 50ml/min 以下の患者でも出血性合併症が少なかった。・エドキサバン（リクシアナ
）：唯一静脈血栓症の治療及び再発抑制の適応がある。CCr 30ml/min 未満では投与禁忌。まとめ（ワルファリンを対照として）
＊脳卒中＋全身性塞栓症
・非劣性：プラザキサ
220 mg/day、イグザレルト、リクシアナ・優越性：プラザキサ
300 mg/day、エリキュース＊重大な出血
・非劣性：プラザキサ
300 mg/day、イグザレルト・優越性：プラザキサ
220 mg/day、エリキュース、リクシアナ＊CCrでの禁忌
・＜ 30 ml/min：プラザキサ
、リクシアナ・＜ 15 ml/min：イグザレルト
、エリキュース | 新品価格 |