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2016年09月17日
急性骨髄性白血病の知識整理：治療
・急性骨髄性白血病に対する治療はアントラサイクリンとシタラビンの併用が主体であり、CBF白血病では大量シタラビン療法によるconsolidationが標準である。
・化学療法のみで長期予後が期待できない予後不良群やCR2以降の若年者では同種造血幹細胞移植が適応となる。
・APLではATRA、Tamibarotene(アムノレイク
)、ATO(亜砒酸)が化学療法と併用または単独で用いられる。
○APLを除くAMLについて
JALSG AML201 studyにおいて検討。
・Inductionにおいて、従来標準量DNR(45～60 mg/㎡を3日間)はIDRに対して治療成績が劣るとされてきた。
IDRと増量DNR(50 mg/㎡を5日間)にそれぞれシタラビンを併用した治療法の比較によりCRは78.2% vs 77.5%、5年生存率48% vs 48%と有意差を認めなかった。
よってIDR + Ara-CもDNR + Ara-Cも標準療法として用いられる
・Consolidationとしては公差耐性のないアントラサイクリン+シタラビン（多剤併用化学療法）または大量シタラビン療法がある。
大量シタラビン療法は、予後良好群のうち
t(8;21)(q22;2qq)
inv(16)(p13.1;q22)
t(16;16)(p13.1;q22)
をもつCBF-AMLに対して有効性が高いことが示されている。
よってCBF-AMLでは大量シタラビン療法が標準である
一方で大量シタラビン療法は血球減少の期間が長く感染リスクが高くなることから、治療成績に有意差がないことから
CBF-AML以外のAMLでは多剤併用化学療法が標準である。
またJALSG AML97 studyによるとアントラサイクリン系+シタラビンによる多剤併用化学療法を実施した際には維持療法の有用性は認められなかったため、行われない。
再発例や非寛解例ではサルベージ療法が行われる。標準療法はないが、非公差耐性薬剤や大量シタラビン療法を組み込んだ治療法が選択されることが多い。
同種造血幹細胞移植は化学療法のみで長期予後が期待できない症例に適応となる。
予後良好群、特にt(15;17),t(8:21),inv(16)を伴うAMLでは1st CRにallo-HSCTは考慮されない。
一方、サルベージ療法による2nd CR以降や予後不良群（複雑核型、治療関連AMLなど）では1st CRでのallo-HSCTが考慮されることが多い。
実際には病気側の因子だけでなく、全身状態、年齢、合併症や移植ソースによるところも大きい。
○APLについて
日本ではATRAと化学療法の併用が標準的な寛解導入療法である。
JALSG APL204 studyによると
・InductionとしてATRA±(IDR + シタラビン)療法は寛解率93%。
・Consolidationとしてアントラサイクリンとシタラビンの併用療法3コース、その後分子生物学的寛解に至ればATRAまたはTamibaroteneによる維持療法が行われた場合、4年PFSはATRA群で84%、Tamibarotene群で91%であり有意差なし。
・初診時白血球数1万/μL異常の高リスク群では4年PFSはATRA群で58%、Tamibarotene群で87%と優位に後者で良好であった。
・再発時の治療としてはATRAと異なる機序でPML-RARAキメラタンパクに作用する亜砒酸（ATO）が使用されその際寛解導入率は80 ~90%である。
・PML-RARA融合遺伝子が陰性となった場合、地固療法として自家造血幹細胞移植が考慮される
持続的に陽性例、非寛解例ではallo-HSCTが適応となる。
・移植非適応例では亜砒酸（ATO）の継続やゲムツズマブ オゾガマイシン（GO）が考慮される。
（GOは抗CD33抗体に抗がん剤のカリケアマイシンを結合させたものである。またAPLはAMLの中でとりわけCD33の発現が高い。）
・化学療法のみで長期予後が期待できない予後不良群やCR2以降の若年者では同種造血幹細胞移植が適応となる。
・APLではATRA、Tamibarotene(アムノレイク
)、ATO(亜砒酸)が化学療法と併用または単独で用いられる。○APLを除くAMLについて
JALSG AML201 studyにおいて検討。
・Inductionにおいて、従来標準量DNR(45～60 mg/㎡を3日間)はIDRに対して治療成績が劣るとされてきた。
IDRと増量DNR(50 mg/㎡を5日間)にそれぞれシタラビンを併用した治療法の比較によりCRは78.2% vs 77.5%、5年生存率48% vs 48%と有意差を認めなかった。
よってIDR + Ara-CもDNR + Ara-Cも標準療法として用いられる
・Consolidationとしては公差耐性のないアントラサイクリン+シタラビン（多剤併用化学療法）または大量シタラビン療法がある。
大量シタラビン療法は、予後良好群のうち
t(8;21)(q22;2qq)
inv(16)(p13.1;q22)
t(16;16)(p13.1;q22)
をもつCBF-AMLに対して有効性が高いことが示されている。
よってCBF-AMLでは大量シタラビン療法が標準である
一方で大量シタラビン療法は血球減少の期間が長く感染リスクが高くなることから、治療成績に有意差がないことから
CBF-AML以外のAMLでは多剤併用化学療法が標準である。
またJALSG AML97 studyによるとアントラサイクリン系+シタラビンによる多剤併用化学療法を実施した際には維持療法の有用性は認められなかったため、行われない。
再発例や非寛解例ではサルベージ療法が行われる。標準療法はないが、非公差耐性薬剤や大量シタラビン療法を組み込んだ治療法が選択されることが多い。
同種造血幹細胞移植は化学療法のみで長期予後が期待できない症例に適応となる。
予後良好群、特にt(15;17),t(8:21),inv(16)を伴うAMLでは1st CRにallo-HSCTは考慮されない。
一方、サルベージ療法による2nd CR以降や予後不良群（複雑核型、治療関連AMLなど）では1st CRでのallo-HSCTが考慮されることが多い。
実際には病気側の因子だけでなく、全身状態、年齢、合併症や移植ソースによるところも大きい。
○APLについて
日本ではATRAと化学療法の併用が標準的な寛解導入療法である。
JALSG APL204 studyによると
・InductionとしてATRA±(IDR + シタラビン)療法は寛解率93%。
・Consolidationとしてアントラサイクリンとシタラビンの併用療法3コース、その後分子生物学的寛解に至ればATRAまたはTamibaroteneによる維持療法が行われた場合、4年PFSはATRA群で84%、Tamibarotene群で91%であり有意差なし。
・初診時白血球数1万/μL異常の高リスク群では4年PFSはATRA群で58%、Tamibarotene群で87%と優位に後者で良好であった。
・再発時の治療としてはATRAと異なる機序でPML-RARAキメラタンパクに作用する亜砒酸（ATO）が使用されその際寛解導入率は80 ~90%である。
・PML-RARA融合遺伝子が陰性となった場合、地固療法として自家造血幹細胞移植が考慮される
持続的に陽性例、非寛解例ではallo-HSCTが適応となる。
・移植非適応例では亜砒酸（ATO）の継続やゲムツズマブ オゾガマイシン（GO）が考慮される。
（GOは抗CD33抗体に抗がん剤のカリケアマイシンを結合させたものである。またAPLはAMLの中でとりわけCD33の発現が高い。）