研修医の勉強部屋（オススメ教科書・テキスト）

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ワルファリンよりも固定用量でよく管理がしやすい、脳梗塞予防効果は同等かそれ以上、大出血は同等かそれ以下、頭蓋内出血を大幅に低下するというメリットがあるDOAC。

弱点としては確たるモニタリング指標がない、中和薬がないということが挙げられました。

が、ついにDOAC初の中和薬が販売開始となりました。

プラザキサに対する中和薬、イダルシズマブ（プリズバインド、日本ベーリンガーインゲルハイム社）です。

上記のメリットがあるDOACですら大出血は起こしうります。大出血時の対応として、まず休薬、止血操作、バイタルの安定化、脳出血であれば十分な降圧を行っておりました。
また、FFPを何となく投与することもありました。

プリズバインドはPRazaxaとIdaruciZumabが迅速にBINDして効果を発揮することに由来しています。

効能・効果としては
・生命を脅かす出血または止血困難な出血の発現時
・重大な出血が予測される緊急を要する手術または処置の施行時

国内第�T相試験では
投与後1分以内に、希釈トロンビン時間が正常値上限を下回り、24時間持続することが証明されています。
第�V相試験(RE-VERSE AD試験)でも同様の迅速、完全、持続性の中和効果が認められています。

今までワルファリンとDOACどちらを選択するか、切り替えを行うべきか否かで迷う症例が数多くありました。出血の合併症ではDOACに劣性であっても、ケイツーを入れればすぐに中和できるワルファリンをあえて選ぶという先生もおられるかと思います。

プラザキサの中和薬プリズバインドの登場によってDOACとワルファリンの勢力図にさらなる変化がみられるかもしれません。

ここではワルファリンかNOAC(DOAC)か、またNOAC(DOAC)の中でもどれを使うかの使い分けについて少しまとめてみたいと思います。

結論から言うと、どれか一つの薬剤が優れているということはないので個々の状況に応じて使い分けよ。となります。その個々の状況をどう考えるかの参考になればと思います。

ガイドラインではNOAC(DOAC)を優先するように記載しています。その中で、

○NOAC(DOAC)を推奨する患者
・脳塞栓を少しでも効率に予防したい患者
・脳塞栓を今すぐにでも予防したい患者
・マーカーを定期的に確認できない患者
・食事(食物)制限を嫌う患者
・外科的(侵襲的)治療を予定している患者

○ワルファリンを推奨する患者
・経済的理由で安価な薬剤を好む患者
・ワルファリンで良好のコントロールできている患者

○薬剤費に関しては圧倒的にワルファリンの方が安く1日薬価は数十円。NOAC(DOAC)は300円から700円くらいと数十倍の開きがあります。
さらに抗凝固薬を内服する患者さんは抗血小板役や降圧薬を併用する方が多いですが、プラビックスやアジルバがここに加わるとさらに300円ずつくらい1日薬価が上がります。

○NOAC(DOAC)の中で剤形的に一番飲みやすいのはリバーロキサバン(イグザレルド)です。その他の錠剤は細長いものや大きいものが置いですが、リバーロキサバンは小さい円形の錠剤です。

○またガイドラインに準じたNOAC(DOAC)の使い分けですが
・日本循環器学会ガイドラインでは
CHADS2スコア2点以上で4つのNOAC(DOAC)を横並びで推奨
CHADS2スコア1点ではダビガトラン、アピキサバンのどちらかを推奨

・欧州ガイドラインでが
CHA2DS2-VAScスコア1点以上で4つのNOAC(DOAC)を横並びで推奨しています。

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NOAC(DOAC)は本来、PT-INRのような調節指標なしに使用できる薬剤です。

しかし、モニタリング指標を用いて管理したいという臨床医も多くいます。

NOAC(DOAC)についてそれなりにコンセンサスのあるモニタリング指標と現在提唱されているレベルの管理指標について述べていきたいと思います。

○ワルファリン（有効性・安全性）・・・PT-INR、ただし年齢によって至適値が異なる、変動が激しい。また、実際のところPT-INRのとらえ方が難しいです。至適値にPT-INRをコントロールすることは臨床的に意義があります。また出血の副作用という点ではPT-INRが大きいほどその危険性は上がります。一方、PT-INRが大きいからといって塞栓症の発症率がそれと相関して減少するかというとそんなことはなく至適値以外では塞栓症の発症率はPT-INRの大小にかかわらず変わらないといった研究もあります。

○ダビガトラン（安全性）・・・APTTが70秒以上は減量または中止

○リバーロキサバン（有効性・安全性）・・・PTが30秒以上は減量または中止

○アピキサバン・・・なし。ただしPTと関連するとの報告もある。

○エドキサバン・・・なし。

また、一部論文や学会報告レベルですが、ワルファリンやNOAC(DOAC)の種類に関わらず、SFMCが現在の凝固能の指標になるのではないかとの見解もあります。

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次にブルガダ症候群疑いの患者をみた時の対処法です。


日中の救急当番であれば循環器内科に一報を入れれば、状況に応じて適切な対応を指示してくださいますので、ここでは休日、夜間の当直を想定して記載します。

心停止、心室細動例での搬送ももちろんありますが、それで亡くなってしまった場合にはある意味仕方がないのかもしれません。気を付けるべき主訴は失神、動悸です。

うちの病院は夜間のどんなに忙しい時間帯であっても、スクリーニングのため、そしてもし今度運ばれてきたときに比較の対象となることから心電図と胸部Ｘｐ検査の施行を推奨しています。

ブルガダ症候群の心電図の判断基準ですが、
Ｖ1〜Ｖ3誘導のＪ点が2mm以上を示すＳＴ上昇で
Type1はＳＴ上昇波形がcoved型を示す場合
Type2あるいはType3はsaddle back型を呈し、それぞれＳＴの終末部が1mm以上または1mm未満の上昇を示す場合
とガイドラインに記載があります。

最近の心電図は優秀で、自動診断でブルガダ症候群の疑いとプリントアウトされるものもあります。

ブルガダ症候群の診断基準ですが
○Type1の心電図が右胸部誘導の1つ以上に認められることにくわえ
1、多形性心室頻拍・心室細動が記録されている
2、45歳以下の突然死の家族歴がある
3、家族に典型的タイプ1の心電図を認めるものがいる
4、多形性心室頻拍・心室細動が心臓電気生理学的検査によって誘発される
5、失神や夜間の瀕死期呼吸を認める
のうち1つ以上を認める

またType2.3の心電図では薬物で典型的なType1になった症例だけを診断基準に含めるとされている。


ベテランの循環器内科の先生にお聞きしたところ

○coved型の方がsaddle back型より神経質に扱う必要がある（上記診断基準からも納得です）
○心電図変化がはっきりしない場合はＶ1-Ｖ3誘導を1肋間挙げて心電図をとるとはっきりすることがある
○入浴、運動など高体温の時に心電図変化が顕著になることがある（そのような論文もあるそうです）

上記のことから循環器内科の先生と相談して研修医と大まかな動き方を決めました。
○失神、動悸を認め搬送後も症状が持続、心電図変化が明らかな場合→循環器内科call
○失神、動悸などを認めたが搬送後は症状なし、心電図変化が認められる（疑いから明らかなものまで含める）→入院のうえモニターを付ける。翌朝循環器内科にコンサルト
○ほかの症状で救急受診したまたま見つかってしまったブルガダ症候群→入院となった場合には循環器内科コンサルト、帰宅となった場合も必ず循環器内科受診するように説明し、希望に応じて紹介状を書くか当院で予約を入れる

完璧な対処法は難しいと思いますが、このシステムで数人ＩＣＤ埋め込みまでいった方もおられますし、トラブルも現在のところ起きてはいないです。

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ブルガダ症候群は今、ドクターが敏感になっている疾患の1つです。
ニュースでも出ていましたが、50代男性が就寝中に発作を起こして2回、病院を受診。中枢神経系に異常が見られると診断されました。およそ1か月半後に自宅で突然、心停止となり、その後、心室細動が引き起こす不整脈、『ブルガダ症候群』が死因だったことが分かりました。『ブルガダ症候群』と見抜けず循環器系の診断を怠ったことや、除細動器を取り付けていれば突然死を防げたことを主張して遺族と病院とで裁判となり6000万円の賠償金で和解したというものです。

このケースについてこれ以上深く知っているわけではないので直接の言及は避けますが、特に救急当直が回ってくることの多い内科医や研修医は現在、かなり心電図異常に神経質になっています。

以下、循環器病の診断と治療に関するガイドラインにできるだけ準じて記載します。

そもそもブルガダ症候群の疫学ですが、
守口市の40歳以上の健診で、右脚ブロックで0.1ｍＶ以上のＳＴ上昇を呈する人は全体で0.70％、男性では2.14％であった。
また右脚ブロックとcoved型ＳＴ上昇を呈した人の比率は0.16％であり、全員男性であったとの報告がある。

有症候性の予後は悪く、心室細動からの心蘇生群では17.4％/年、失神群では6.2％/年の頻度で重篤な心事故が発生したとの報告もあります。
また無症候性でも0.5％前後との報告があります。

救急当直をしていて、心室細動患者が来た場合はかなり厳重な対処をします。
失神患者の場合、母数が多いこと、その中の大部分は飲酒していることなどから対応がどうしても対応の質が下がりがちです。

ガイドラインの記載と、自分の勤めてる病院の現状を踏まえてどのような対応が必要か考察したいと思います。

とにもかくにもブルガダの心電図が読めないことには始まりませんので心電図のオススメテキストを載せておきます。

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症例呈示で「身体所見　胸部：心雑音あり」などと言おうものなら雷が落ちます。特に循環器では。

どこどこに、Levine何度の心雑音を聴取します。これが正しい言い方のようです。

あまり厳密に分類はできないと思いますが、参考までに。学生時代は全然心雑音がわかりませんでしたが、まとまって50例くらい心音を聴くと、何となくわかるようになってきます。せめて�U/�Y度以上は聴けるようになっておきたいです。

Levine分類

収縮期雑音
�T/�Y度　ごく弱い雑音、注意深い聴診のみで聴くことができる
�U/�Y度　弱い雑音、雑音の存在を確認できる
�V/�Y度　中等度の雑音
�W/�Y度　強い雑音
�X/�Y度　強大な雑音
�Y/�Y度　極めて強大な雑音、聴診器を胸から話しても聴取できる

拡張期雑音
1度　弱い雑音
2度　中等度の雑音
3度　強い雑音
4度　強大な雑音

心カテ、電気生理学的検査などを見ているとすごくハイテクなことをやっていそうな循環器内科ですが、実は診療の基本は問診と聴診を中心とした身体所見だったりします。↓の本は循環器内科を回る際にかなりお勧めです。

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言葉は知っていても、詳しい内容はついつい忘れがちな○○分類。
今回はメモがてらＮＹＨＡ分類についてです。
循環器をローテートしている時は覚えていましたが今は完全にout of memoryです。

�T度：心疾患はあるが身体活動に制限はない。
日常的な身体活動では著しい疲労、動悸、呼吸困難あるいは狭心痛を生じない。
�U度：軽度の身体活動の制限がある。安静時には無症状。
日常的な身体活動で疲労、動悸、呼吸困難あるいは狭心痛を生じる。
�V度：高度な身体活動の制限がある。安静時には無症状。
日常的な身体活動以下の労作で疲労、動悸、呼吸困難あるいは狭心痛を生じる。
�W度：心疾患のためいかなる身体活動も制限される。
心不全症状や狭心痛が安静時にも存在する。わずかな労作でこれらの症状は増悪する。

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ワルファリン内服中は納豆禁。ＤＯＡＣ（ＮＯＡＣ）に切り替えると納豆が食べれてありがたいという患者さんは結構多い。

その他ビタミンＫ含有量が多く、気を付けるべき食材として青汁、クロレラは有名です。

ビタミンＫ含有量の多いその他の食品は以下の通りです。

食品100 g 当たりのビタミンＫ含有量(μg)
ヒキワリ納豆　930
パセリ　850
しそ　690
モロヘイヤ　640
納豆　600
あしたば（生）　500
春菊（茹で）　460
バジル　440
カブ（葉）　370
おかひじき　360
つるむらさき　350
大根（葉）　340
ヨモギ　340
小松菜（茹で）　320
ほうれん草（茹で）　320
昆布の佃煮　310

こんなに気を付ける食べ物が多いと、何を食べていいのかわかりません。簡単にまとめると
・緑黄色野菜、海藻はあまり多く食べすぎないようにしましょう。
そして、結局のところ
・バランスの良い食事をしましょう
という結論になるようです。

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あまりにもの忙しさで更新がしばらくぶりになりました。

とあるマイナー科目で研修していた時のこと。

病棟で上級医（４０過ぎ）の二人と研修医の自分のみでカンファ中。カンファといっても市中病院なので一人１分にも満たない、○○さん、○歳、男性、○○に関して○○施行後、経過良好といった簡単なもの。

その時、上級医の一人が○○さん、この人と言って指差したモニターを見てびっくり。

そのモニターの心電図は房室ブロック。しかも２対１から４対１の房室ブロックが混ざっている。早速、先生に「この患者さんって循環器にかかってるんですか？」と聞いてみたらしていないとのこと。

心電図がよろしくないので循環器にコンサルト入れてもいいですか？と質問し、どういったことかを説明した。

結果的にはペースメーカーの適応ということで先にペースメーカー植え込み術が行われた後にこちらで手術することになった。

上級医の先生からは、君がいてくれて助かったわと言われた。自分自身は決して心電図の読みが得意な方ではないが、たまたま循環器を回った時の記憶がちらりと残っていたために今回思い出せた。

将来の志望にか変わらず、満遍なく各科の知識を持っていることがいかに重要かということを知るいい機会であった。そんなわたしは２月から地獄の外科研修に入ります。

PS.心電図に関してはたくさんのテキストが出ています。はっきり言ってピンキリです。また読者の習熟度合いにもよってオススメの本が変わってきます。↓の本は読み物の要素が強く、煩雑な式などを扱うことなく原理からわかりやすく心電図を説明してくれるので学生〜研修医であまり心電図が得意ではない人にオススメです。

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NOACの名称で広く浸透している抗凝固薬。しかしながら国際血栓止血学会よりDOACと呼ぶようにしましょうと推奨されています。DOAC(Direct Oral Anti Coagulant)。こちらの方がNovelやNewの頭文字をとったNOACより作用を表している点で優れているかと思いますが、まだ一般病院での広がりはイマイチです。

以下、まとめ。

DOAC : Direct Oral Anti Coagulant：ワルファリンと比較して

＊直接トロンビン阻害薬
・ダビガトラン（プラザキサ）：虚血性脳卒中発生率が有意に低い唯一のDOAC。脳梗塞の予防（二次予防）なら300mg/day、安全性を重視するなら220mg/day。消化器症状という特殊な副作用あり。出血性イベントは投与後早期に起こるため、APTTは一度測定。60〜70秒を超えるなら他の薬剤への変更を検討。

＊直接第Xa因子阻害薬
・リバーロキサバン（イグザレルト）：１日１回投与で済む。75歳以上の高齢者、50kg以下の低体重患者で出血性合併症のリスクが高い。

・アピキサバン（エリキュース）：大出血発生率、総死亡率が有意に低い。年齢80歳以上、体重60kg以下、Cr 1.5 mg/dl以上のいずれか2つ以上に該当すれば半量に減量。CCr 50ml/min 以下の患者でも出血性合併症が少なかった。

・エドキサバン（リクシアナ）：唯一静脈血栓症の治療及び再発抑制の適応がある。CCr 30ml/min 未満では投与禁忌。


まとめ（ワルファリンを対照として）

＊脳卒中＋全身性塞栓症
・非劣性：プラザキサ 220 mg/day、イグザレルト、リクシアナ
・優越性：プラザキサ 300 mg/day、エリキュース

＊重大な出血
・非劣性：プラザキサ 300 mg/day、イグザレルト
・優越性：プラザキサ 220 mg/day、エリキュース、リクシアナ

＊CCrでの禁忌
・＜ 30 ml/min：プラザキサ、リクシアナ
・＜ 15 ml/min：イグザレルト、エリキュース

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