研修医の勉強部屋（オススメ教科書・テキスト）

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現在ローテートしているリウマチ膠原病内科に限らず、ステロイドを長期使用している患者さんはかなりいます。ここではステロイド性骨粗鬆症の管理と治療ガイドライン（2015年版）に準じてその管理方法をまとめてみたいと思います。

対象は経口ステロイドを3か月以上使用中あるいは使用予定の人
↓
個々の骨折危険因子をスコアで評価（評価法は下に記載）
↓
3点で対処法が変わる

○3点未満
経過観察、スコアを用いた定期的な骨折リスクの評価

○3点以上
薬物療法
・第1選択薬：アレンドロネート、リセドロネート
・代替治療薬：遺伝子組み換えテリパラチド、イバンドロネート、アルファカルシドール、カルシトリオール


スコアの付け方
○既存骨折・・・なし0点、あり7点
○年齢・・・50歳未満0点、50〜65歳未満2点、65歳以上4点
○ステロイド投与量（PSL換算mg/day）・・・5未満0点、5〜7.5未満1点、7.5以上4点
○腰椎骨密度（%YAM）・・・80以上0点、70〜80未満2点、70未満4点

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次にブルガダ症候群疑いの患者をみた時の対処法です。


日中の救急当番であれば循環器内科に一報を入れれば、状況に応じて適切な対応を指示してくださいますので、ここでは休日、夜間の当直を想定して記載します。

心停止、心室細動例での搬送ももちろんありますが、それで亡くなってしまった場合にはある意味仕方がないのかもしれません。気を付けるべき主訴は失神、動悸です。

うちの病院は夜間のどんなに忙しい時間帯であっても、スクリーニングのため、そしてもし今度運ばれてきたときに比較の対象となることから心電図と胸部Ｘｐ検査の施行を推奨しています。

ブルガダ症候群の心電図の判断基準ですが、
Ｖ1〜Ｖ3誘導のＪ点が2mm以上を示すＳＴ上昇で
Type1はＳＴ上昇波形がcoved型を示す場合
Type2あるいはType3はsaddle back型を呈し、それぞれＳＴの終末部が1mm以上または1mm未満の上昇を示す場合
とガイドラインに記載があります。

最近の心電図は優秀で、自動診断でブルガダ症候群の疑いとプリントアウトされるものもあります。

ブルガダ症候群の診断基準ですが
○Type1の心電図が右胸部誘導の1つ以上に認められることにくわえ
1、多形性心室頻拍・心室細動が記録されている
2、45歳以下の突然死の家族歴がある
3、家族に典型的タイプ1の心電図を認めるものがいる
4、多形性心室頻拍・心室細動が心臓電気生理学的検査によって誘発される
5、失神や夜間の瀕死期呼吸を認める
のうち1つ以上を認める

またType2.3の心電図では薬物で典型的なType1になった症例だけを診断基準に含めるとされている。


ベテランの循環器内科の先生にお聞きしたところ

○coved型の方がsaddle back型より神経質に扱う必要がある（上記診断基準からも納得です）
○心電図変化がはっきりしない場合はＶ1-Ｖ3誘導を1肋間挙げて心電図をとるとはっきりすることがある
○入浴、運動など高体温の時に心電図変化が顕著になることがある（そのような論文もあるそうです）

上記のことから循環器内科の先生と相談して研修医と大まかな動き方を決めました。
○失神、動悸を認め搬送後も症状が持続、心電図変化が明らかな場合→循環器内科call
○失神、動悸などを認めたが搬送後は症状なし、心電図変化が認められる（疑いから明らかなものまで含める）→入院のうえモニターを付ける。翌朝循環器内科にコンサルト
○ほかの症状で救急受診したまたま見つかってしまったブルガダ症候群→入院となった場合には循環器内科コンサルト、帰宅となった場合も必ず循環器内科受診するように説明し、希望に応じて紹介状を書くか当院で予約を入れる

完璧な対処法は難しいと思いますが、このシステムで数人ＩＣＤ埋め込みまでいった方もおられますし、トラブルも現在のところ起きてはいないです。

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ブルガダ症候群は今、ドクターが敏感になっている疾患の1つです。
ニュースでも出ていましたが、50代男性が就寝中に発作を起こして2回、病院を受診。中枢神経系に異常が見られると診断されました。およそ1か月半後に自宅で突然、心停止となり、その後、心室細動が引き起こす不整脈、『ブルガダ症候群』が死因だったことが分かりました。『ブルガダ症候群』と見抜けず循環器系の診断を怠ったことや、除細動器を取り付けていれば突然死を防げたことを主張して遺族と病院とで裁判となり6000万円の賠償金で和解したというものです。

このケースについてこれ以上深く知っているわけではないので直接の言及は避けますが、特に救急当直が回ってくることの多い内科医や研修医は現在、かなり心電図異常に神経質になっています。

以下、循環器病の診断と治療に関するガイドラインにできるだけ準じて記載します。

そもそもブルガダ症候群の疫学ですが、
守口市の40歳以上の健診で、右脚ブロックで0.1ｍＶ以上のＳＴ上昇を呈する人は全体で0.70％、男性では2.14％であった。
また右脚ブロックとcoved型ＳＴ上昇を呈した人の比率は0.16％であり、全員男性であったとの報告がある。

有症候性の予後は悪く、心室細動からの心蘇生群では17.4％/年、失神群では6.2％/年の頻度で重篤な心事故が発生したとの報告もあります。
また無症候性でも0.5％前後との報告があります。

救急当直をしていて、心室細動患者が来た場合はかなり厳重な対処をします。
失神患者の場合、母数が多いこと、その中の大部分は飲酒していることなどから対応がどうしても対応の質が下がりがちです。

ガイドラインの記載と、自分の勤めてる病院の現状を踏まえてどのような対応が必要か考察したいと思います。

とにもかくにもブルガダの心電図が読めないことには始まりませんので心電図のオススメテキストを載せておきます。

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罹患数が多く、そして命の危険もある『喘息』。

重積発作で、挿管まで行った症例を1年間で2例ほど経験しました。

この疾患の患者さんとは付き合いが長くなります。その中の一部には、この健康食品は効くのかとかこんな生活習慣はいいのかとか言われる方がいます。

ここでは民間療法ではなく、ある程度のエビデンスのあるものやガイドラインに記載のある、喘息に良い食物、生活習慣を紹介します。

・禁煙
・乳酸菌、ビフィズス菌、オリゴ糖
・魚類、野菜、果物
・動物性脂肪は避ける
・除湿、防カビ
・ウイルス感染を避ける
・ハウスダスト対策
・ペット対策
・環境は清潔過ぎず不潔過ぎず
・2歳未満の子には抗生物質は極力使用しない
・空気の汚染に注意

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市中病院で働いていたときは、ＮＳＴが介入してくれて、患者の食事のことには気を留めていなかったが、なぜか人員が過剰にいるはずの大学病院では、食事内容の指示まで医者の仕事です。

塩分や蛋白制限食については医者が指示を出すことに納得がいくのですが、1日のカロリーやら主食はごはんかおかゆかパンか、その量の決定も全部医者の仕事です。

以下の計算式は自分で使うことはあまりないですが、いざという時のためにどこかにメモしておいた方がいいです。

○ざっくりと
身長（ｍ）×身長（ｍ）×22×仕事量

・仕事量とは
軽労作：25〜30 kcal/kg
中等労作：30〜35 kcal/kg
重労作：35〜 kcal/kg

これなら暗記は可能かなと思います。

○Harris-Benedictの式
・基礎エネルギー消費量
男＝66.47+13.75Ｗ+5.0Ｈ−6.76Ａ
女＝655.1+9.56Ｗ+1.85Ｈ−4.68Ａ

Ｗ：体重（ｋｇ）、Ｈ：身長（ｃｍ）、Ａ：年齢（歳）

・一日必要エネルギー量
＝基礎エネルギー消費量×活動係数×ストレス係数

活動係数
1.0-1.1　寝たきり
1.2　ベッド上安静
1.3　ベッド以外での活動
1.5　やや低い活動
1.7　適度な活動
1.9　高い活動

ストレス係数
手術　軽度1.1　中等度1.2　高度1.8
外傷　骨折1.35　頭部損傷でステロイド使用1.6
感染症　軽度1.2　中等度1.5
熱傷　体表面積の40％ 1.5 　100% 1.95
癌　1.1-1.3
体温　36度から1度上昇ごとに0.2増加

これは暗記不可能。必要に応じてメモを見ながら計算です。

医学部の授業で「栄養学」をやっているところはほとんどないかもしれません。
各専門疾患での治療食の勉強も必要ですが、何気ない日常生活での栄養学も地味に重要ではないかと思います。

↓の本は、漫画で1時間足らずで読めてしまうので、軽く栄養学を勉強したい人におすすめです。

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7月も1週間が経過し、世間では子供たちがもうすぐ夏休み。

われわれ医療者も夏休みが待ち遠しいです。

病院との契約上は週5日勤務、勤務時間は8時30分から17時、休憩45分を除いて7時間45分。週38時間45分労働となっていますが嘘ばっかり。入院患者を持つ科の場合は土日といえども丸一日の休みはありません。

2年目になると、病棟の仕事もそれなりにできるようになり、土曜日は指導医が、日曜日は自分が回診。自分だけで対処できないことがあれば電話で指示を仰ぐというように、交代で土日片方1日休めることはりましたが・・・。

また、夏休みなどでまとまった日数休みをとるときは申し送りを作る先生がほとんどですが、幸せなことに研修医にはその仕事がありません。ということは今回が人生で最後の、申し送りもなくお気楽に遊び回れる夏休みということになります。

そして、与えられた夏休みはなんと「5日間！！！」
前後の土日とつなげれば9連休も可能。

さすがにこのご時世で海外ははばかられるので3日程度の小旅行で2か所くらいに行こうかなと計画中です。

候補地としては、沖縄、北海道。もしくは東京？、穴場スポットとしては中国・四国地方もいいかなと。

北海道新幹線にも乗ってみたいし、学生気分に戻ってゆったり長距離バスもいいかも。

あれこれ計画を練っている時が一番楽しいです。




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症例呈示で「身体所見　胸部：心雑音あり」などと言おうものなら雷が落ちます。特に循環器では。

どこどこに、Levine何度の心雑音を聴取します。これが正しい言い方のようです。

あまり厳密に分類はできないと思いますが、参考までに。学生時代は全然心雑音がわかりませんでしたが、まとまって50例くらい心音を聴くと、何となくわかるようになってきます。せめて�U/�Y度以上は聴けるようになっておきたいです。

Levine分類

収縮期雑音
�T/�Y度　ごく弱い雑音、注意深い聴診のみで聴くことができる
�U/�Y度　弱い雑音、雑音の存在を確認できる
�V/�Y度　中等度の雑音
�W/�Y度　強い雑音
�X/�Y度　強大な雑音
�Y/�Y度　極めて強大な雑音、聴診器を胸から話しても聴取できる

拡張期雑音
1度　弱い雑音
2度　中等度の雑音
3度　強い雑音
4度　強大な雑音

心カテ、電気生理学的検査などを見ているとすごくハイテクなことをやっていそうな循環器内科ですが、実は診療の基本は問診と聴診を中心とした身体所見だったりします。↓の本は循環器内科を回る際にかなりお勧めです。

聴診でここまでわかる身体所見 [ 羽田勝征 ] 価格:7,020円 (2016/7/6 16:02時点) 感想(0件)

言葉は知っていても、詳しい内容はついつい忘れがちな○○分類。
今回はメモがてらＮＹＨＡ分類についてです。
循環器をローテートしている時は覚えていましたが今は完全にout of memoryです。

�T度：心疾患はあるが身体活動に制限はない。
日常的な身体活動では著しい疲労、動悸、呼吸困難あるいは狭心痛を生じない。
�U度：軽度の身体活動の制限がある。安静時には無症状。
日常的な身体活動で疲労、動悸、呼吸困難あるいは狭心痛を生じる。
�V度：高度な身体活動の制限がある。安静時には無症状。
日常的な身体活動以下の労作で疲労、動悸、呼吸困難あるいは狭心痛を生じる。
�W度：心疾患のためいかなる身体活動も制限される。
心不全症状や狭心痛が安静時にも存在する。わずかな労作でこれらの症状は増悪する。

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血液内科医以外でも見かけることの多い多発性骨髄腫。

1年間救急をしていて、腰痛できた患者、採血でTPとAlbにかい離があり、よくよく調べると多発性骨髄腫という例が4件ありました。

様々な科のドクターにとっても多発性骨髄腫を疑うのはそんなに難しくないそうです。

しかし実際に診断を付けるのは難しい。ここでは症候性骨髄腫の定義を記載します。

・骨髄におけるクローナルナ形質細胞比率≧ 10％
・血清 and/or 尿中にＭ蛋白の存在（脾分泌型骨髄腫を除く）
・骨髄腫に伴う臓器障害あり
臓器障害とは
1.高カルシウム血症：血清カルシウム> 11 mg/dLまたは基準値より1 mg/dLを超える上昇
2.腎不全：血清クレアチニン≧ 2 mg/dL
3.貧血：Ｈｂが基準値より2 g/dL低下または10 g/dL未満
4.骨病変：溶骨病変、重度の骨減少症、病的骨折
5.過粘稠度症候群、アミロイドーシス、年2回を超える細菌感染症

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ワルファリン内服中は納豆禁。ＤＯＡＣ（ＮＯＡＣ）に切り替えると納豆が食べれてありがたいという患者さんは結構多い。

その他ビタミンＫ含有量が多く、気を付けるべき食材として青汁、クロレラは有名です。

ビタミンＫ含有量の多いその他の食品は以下の通りです。

食品100 g 当たりのビタミンＫ含有量(μg)
ヒキワリ納豆　930
パセリ　850
しそ　690
モロヘイヤ　640
納豆　600
あしたば（生）　500
春菊（茹で）　460
バジル　440
カブ（葉）　370
おかひじき　360
つるむらさき　350
大根（葉）　340
ヨモギ　340
小松菜（茹で）　320
ほうれん草（茹で）　320
昆布の佃煮　310

こんなに気を付ける食べ物が多いと、何を食べていいのかわかりません。簡単にまとめると
・緑黄色野菜、海藻はあまり多く食べすぎないようにしましょう。
そして、結局のところ
・バランスの良い食事をしましょう
という結論になるようです。

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