研修医の勉強部屋（オススメ教科書・テキスト）

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救急、頭痛といえば、SAHが真っ先に頭に浮かぶと思います。
経験も踏まえて実際の診療のポイントを記載したいと思います。

・頭痛ではSAHと髄膜炎から考える。

・必ず以下の2つの質問をする
「すごく突然、痛み出したのですか？」「こんなに酷い頭痛は初めてですか？」

・頭痛が主訴でなくても頭蓋内病変を考えるべき事態がある
例、状況・原因が不自然な事故、事故時の記憶がないなど。
筆者はくも膜下出血や脳出血による交通事故を何件も見てきました。

・頭部CTでSAHを疑う所見はない→100%安心してはいけない
鞍上槽、大脳鎌など見逃しやすいSAHもあります。経過観察入院させて翌日読影医により判明したSAHの経験があります。

・SAHが判明したらとにかく「降圧」
当院の脳外科医は110未満に下げろと言います。書籍によってはニカルジピン3A＋生食70mlで降圧をと書いているものもありますが、当院ではハーフハーフで混ぜることや、場合によっては原液で流すこともあります。血管痛より命を優先しろとのことでした。

・片頭痛を疑った場合はPOUND
P：拍動性
O：4〜72時間持続
U：片側性
N：吐き気
D：日常生活に支障
陽性尤度比は4項目で該当で24、3項目該当で3.5と極めて有用です。ロキソニンやトリプタンをもたせて帰宅とすることが多いですが、これらの項目を必ずカルテに記載しておきましょう。

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意識障害鑑別診断の記憶法としてAIUEOTIPSという頭文字は学生でも常識です。

しかし実際に救急の現場で意識障害の患者を目にすると、その使えなさに気づきます。
例えば「T」はtrauma,temperature,tumorの3つの頭文字を兼ねています。

オススメは、手帳やiPadなどに自分なりにまとめを作って入れておくことです。これで抜けが減らせます。
以下、AIUEOTIPSを記載します。

A：脳卒中、アルコール・/ビタミンB1欠乏、代謝性アシドーシス
I：インスリン（低血糖、糖尿病性ケトアシドーシス、非ケトン性高浸透圧性昏睡）
U：尿毒症
E：肝性脳症、粘液水腫、甲状腺クリーゼ、副腎不全による二次性の脳症、高血圧性脳症、電解質異常
O：低酸素血症、高二酸化炭素血症、麻薬・薬物過量摂取
T：頭部外傷、体温異常、脳腫瘍
I：感染症（髄膜炎、脳炎、敗血症）
P：薬剤性、精神疾患、ポルフィリア
S：欠伸、痙攣、各種ショック、脳出血
各頭文字に対応する疾患については書籍によりかなりばらつきがあります。
また、ここに記載されていない疾患もあります。
自分の経験では、血管内リンパ腫（CTでもMRIでも所見がなく、ランダム皮膚生検で確定診断）による意識障害がありました。

対応ですが、まずバイタル、デキスタ
気道・呼吸の確保、循環の安定化と低血糖の有無の確認が最優先です。

低血糖が分かれば、ブドウ糖とビタミンB1（アリナミン）を同時に投与します。

臭いから、アルコール性、DKA、有機リン中毒などがわかることもあります。

また、バイタル測定の際にわかりますが、搬送されてきてすぐ体を触れば高・低体温はわかります。
（筆者は低体温31度、高体温43度を見た経験があります）

その他対応を急ぐ疾患として、細菌性髄膜炎を疑ったら、来院後1時間以内に
・Ceftriaxon
・Vancomycin
±
・Ampicillin, Acyclovir
の投与を行います。
抗菌薬投与前または同時にデキサメタゾン 10 mg ivも行いますが、紫斑がある場合は禁忌になります。

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フローサイトメトリーや免疫染色の結果、リンパ球系の抗原と骨髄球系の抗原の両方を発現していて、診断に難渋する白血病があります。
ＥＧＩＬ(European group for the immunological classification of leukemia)が急性混合性白血病診断のためのスコアリングシステムを提唱しています。
このシステムではFCMや免疫染色で確認した各種抗原の発現の有無をポイント形式で機械的に当てはめていくだけなので、頭を悩ますことはかなり減ります。
Ｂ細胞系あるいはＴ細胞系のいずれかと骨髄系において、ポイントの合計が2を超えた場合に急性混合性白血病と診断します。

ポイント2
・Ｂ細胞系：CD79a, CyIgM, CyCD22
・Ｔ細胞系：(cy)CD3, TCR(α/β), TCR(γ/δ)
・骨髄系：ＭＰＯ

ポイント1
・Ｂ細胞系：CD19, CD10, CD20
・Ｔ細胞系：CD2, CD5, CD8, CD10
・骨髄系：CD117, CD13, CD33, CD65s

ポイント0.5
・Ｂ細胞系：TdT, CD24
・Ｔ細胞系：TdT, CD7, CD1a
・骨髄系：CD14,CD15, CD64

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最近は内科の初診の予診を任される機会が増えてきました。
あらかじめ研修医の側で必要な情報を聴いておき、それをまとめてカルテに記載。初診の先生がそれを見ながら足りない情報を聴取して診療に当たるといった感じです。
予診とはいえ、こちらは真剣に医療面接をしますし、その後上級医の先生の診察をみて、何が足りなかったのかがすぐにわかり、大変参考になります。

そんな中でも、糖尿病を持っている患者が多く、またその医療面接に大変苦労します。
日本糖尿病学会がガイドを作っていますのでそれを参考にして、医療面接で聴くべきポイントをまとめてみました。

○主訴
→高血糖などの代謝異常によると思われるもの：口渇、多飲、多尿、体重減少、易疲労感
→合併症が疑われるもの：視力低下、足のしびれ感、歩行時下肢痛、勃起障害、無月経、発汗異常、便秘、下痢、足潰瘍・壊疽など
○受診の動機
○既往歴：膵臓、内分泌、肝臓、胃切除など、また肥満、高血圧、脂質異常、脳血管障害、虚血性心疾患などの有無と経過
○体重歴：20歳時の体重、最大体重とその年齢、体重増加、体重減少、随伴症状など
○妊娠・出産歴：何歳で妊娠出産したか、尿糖・高血糖の有無、妊娠糖尿病、流産や奇形児出産の既往、出生時体重
○家族歴：血縁者に糖尿病があれば、発症年齢、治療内容、合併症の有無、亡くなっていれば、死因と年齢。家系図を書くことが望ましい。肥満の家族歴も。ミトコンドリア糖尿病、ＭＯＤＹは遺伝形式や併発症が診断のポイントになる。
○治療歴：糖尿病と診断されてから受けた指導や治療内容、継続状況、薬剤の種類、合併症の内容と治療経過など
○病気に関する知識と生活歴：これまでに糖尿病に関する教育を受けたか、日常の身体活動度や嗜好品、飲酒習慣や喫煙の有無、職業・同居人などの社会的背景

これだけ聞けば完璧というわけではありませんが、かなりもれなく医療面接ができると思います。

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stage 1 軽症
下記以外

stage 2 中等症
以下の２項目以上を満たす
網赤血球　　60,000/μl未満
好中球　　　 1,000/μl未満
血小板　　　50,000/μl未満

stage 3 やや重症 以下の２項目以上を満たし、定期的な赤血球輸血を必要とする
網赤血球　　60,000/μl未満
好中球　　　 1,000/μl未満
血小板　　　50,000/μl未満

stage 4 重症 以下の２項目以上を満たす
網赤血球　　20,000/μl未満
好中球　　　 　500/μl未満
血小板　　　20,000/μl未満

stage 5 最重症 好中球　200/μl未満に加えて、以下の１項目以上を満たす
網赤血球　　20,000/μl未満
血小板　　　20,000/μl未満

厚生労働省研究班から出ています。
治療方針は年齢とドナーの有無によって大きく方向性が変わるようですが、ここでは割愛。

最近のTpoics
以前はstage1.2あたりは経過観察とされていました。しかし、そのような患者さんはやがてはstage3以上に進行し、さらにそうなった場合に免疫調節薬があまり奏功しにくいようです。
最近ではstage1.2でも免疫学的機序による再生不良性貧血が疑われる場合は早期に免疫調節薬による治療介入を行います。
免疫学的機序を疑う所見としてはＰＮＨ血球（ＣＤ55，59陰性血球）が有名です。

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Child-Pugh分類は学生にとってはその項目は暗記必須です。非常に苦労しました。簡単な語呂合わせがあります。

「ビア腹のＰＴ」・・・（ビール腹の理学療法士）
具体的には
ビリルビン、アルブミン、腹水、脳症、ＰＴ活性

左から1点、2点、3点となります
○血清ビリルビン値　2.0未満　2.0〜3.0　　3.0超
○アルブミン値　　　3.5超　　2.8〜3.5　　2.8未満
○腹水　　　　　　　ない　　　少量　　　中等量
○脳症　　　　　　　ない　　　軽度　　　時々昏睡
○ＰＴ活性　　　　　70超　　40〜70　　　40未満

それぞれの項目を加算して
Ａ　5〜6点
Ｂ　7〜9点
Ｃ　10〜15点
となります。

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2015年度はインフルエンザの流行開始がかなり遅く、うちの病院では12月にちらほら、1月もぽつぽると来て、2月くらいからどっと来るようになりました。その分、収束？終息？も遅く6月まで患者さんがちらほら来ていました。

インフルエンザは迅速キットで15分足らずで診断が付きますが、感度100％のテストではないため状況証拠からインフルと診断して介入することもあります。

ここでは対応の仕方についてまとめてみます。

○これは、病院によって違うと思いますが・・・
原則、インフルエンザの患者さんは帰宅してもらう
非常に冷たく思われるかもしれませんが、
・特効薬があること
・周りに感染させる可能性があること
・うちの病院は充分な数の個室がないこと
などから、よほど全身状態の悪い方以外は帰宅していただいていました。

○薬剤の使い分けについて
・当院の当直は小児科も常駐しており、子供を見る機会はなかったのですが、10代の人にはタミフルは出さないようにしておりました。異常行動についてはいろいろと意見があると思いますが、他に選択肢があるのであれば無理に使うようなことはしませんでした。

・学生、社会人など忙しそうな人には1回吸入で済み、飲み忘れ、吸い忘れのないイナビルを出していました
・全身状態が悪く、内服も吸入も難しそうな人にはラピアクタ点滴
・上の二つに該当しない人にはタミフル

・そして、解熱薬はReye症候群が怖いので、全例、カロナール(200)2Ｔ　発熱時頓用
として、帰宅としておりました。

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圧倒的に血液製剤の使用量が多い血液内科。使用回数が多くなればそれに比例して副作用の出現回数も多くなります。

学生時代に習った輸血の副作用として、異形輸血やＴＲＡＬＩのような重篤なものがありますが、日常臨床では皮疹、かゆみ、蕁麻疹といった訴えで対処を求められることがあります。ここではその対処法の1つを記載します。

これはあくまでも指導医の先生に習った方法と自分の経験からこのようにしているというものを紹介するだけですので、各施設のマニュアルや各病棟でのやり方とは違う可能性も大いにあります。


蕁麻疹の発現は血小板製剤が最も多く、赤血球製剤は少ない印象があります。

かゆみなどの副作用が出現したとき、まずはバイタルチェック、身体診察。

重篤な問題がなければ以下のように薬剤を使い分けています。

○症状出現時・・・ポララミン 5 mg iv：第1世代の抗ヒスタミン薬であり作用発現までの時間が比較的早いことからまず使用する。ただし、効果が切れるのも比較的早い

○ポララミンを使用しても症状が持続する場合・・・サクシゾン 100 mg iv：作用発現までの時間はポララミンに比べれば遅いが、持続時間が長いため、ポララミンだけでは効果が弱い場合に重ねて使用する。

○一度蕁麻疹などが出現した患者さん・・・次回から、輸血開始30分前にオロバタジンを内服→それでも症状出現した場合上記の薬剤を点滴する。

今のところ、このような使い分けで大きな問題になったことはありません。

個人的には、その他の薬剤の使用や使い分けの方法などがあったら是非教えていただきたいです。

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学生時代ちらっと名前の聞いたことのあるこの病気、初めて担当医としてみることになりました。
なのでまとめてみようと思います。

リウマチ性多発筋痛症（polymyalgia rheumatica:PMR）はほかに原因のない肩、腰周囲の筋肉痛をきたす病気でＣＲＰ高値、赤沈亢進などの炎症を認める。特異的な所見はなく、関節リウマチなどの他の膠原病や感染症などを否定しながら総合的に行う。

原因不明。リウマトイド因子、抗ＣＣＰ抗体も陰性である。

ＰＭＲの肩、上腕、大腿部の痛みは筋痛、滑液包炎、滑膜炎から起こる。

ＰＭＲの全身症状として、微熱、食欲不振、体重減少、全身倦怠感、抑うつ症状がみられる。
筋症状は、両側の肩、頸部、腰、臀部、大腿などに疼痛とこわばりが出るが筋力低下はない。

診断基準Birdらの基準
１　両側の肩の痛みまたはこわばり感
２　発症2週間以内に症状が完成する
３　発症後初めての赤沈値40mm/hr以上
４　1時間以上続く朝のこわばり
５　65歳以上発症
６　抑うつ症状もしくは体重減少
７　両側上腕の筋の圧痛
の7項目のうち3項目を満たすもの、または1項目以上を満たし臨床的あるいは病理的に側頭動脈炎を認めるもの

本邦ＰＭＲ研究会診断基準では
１　赤沈の亢進40mm/hr以上
２　両側大腿部筋痛
３　食欲減退、体重減少
４　37度以上の発熱
５　全身倦怠感
６　朝のこわばり
７　両側上腕部筋痛
のうち60歳以上で3項目以上で確定診断。

治療はPSL 10-15 mg/dayが著効するが慎重に減量しないと再発しやすい
側頭動脈炎を合併している場合失明の危険もあり注意が必要である。

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NSAIDs使用時には合わせて胃薬も処方というのは学生でも知っているみたい。

アメリカ消化器秒学会が出したNSAIDs潰瘍合併症予防ガイドラインから引用

NSAIDs潰瘍のリスク分類
○highリスク
・出血潰瘍の既往
・3個以上のmoderateのリスクファクター
○moderateリスク（１〜２個）
・65歳以上
・高用量のNSAIDs
・出血をともなわない潰瘍の既往
・アスピリン・抗凝固薬・ステロイドを併用
○lowリスク
リスクファクターなし

このリスク分類とさらに心血管リスクがlowかhighかで薬剤を使い分ける
○心血管リスクlow
・low：NSAIDs単独
・moderate：NSAIDs＋PPI/ミソプロストール
・high：代替療法を推奨　COX-2選択的阻害薬＋PPI/ミソプロストール

○心血管リスクhigh
・low：ナプロキセン＋PPI/ミソプロストール
・moderate：ナプロキセン＋PPI/ミソプロストール
・代替療法：NSAIDs/COX-2選択的阻害薬を避ける

ミソプロストール：プロスタグランジン製剤　サイトテック

COX-2選択的阻害薬は非選択的阻害薬のNSAIDsと比較して心血管ベントが2.38倍に増加したとの報告があるようです。　　N Engl J Med, 343 : 1520-1528, 2000

何気なく処方していた解熱鎮痛薬と胃薬ですがこれまた奥が深い！！

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