管理栄養士erinaの栄養相談塾☆糖尿病療養指導士の最新糖尿病治療

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最近の高齢化社会に伴い、高齢になってから糖尿病になる人も多く、
以前から糖尿病だった人と合わせると糖尿病の方の半数近くは高齢者です。
高齢者であっても、血糖値や血圧、体重コントロールは大切なことです。
合併症の予防や既に合併症を発症した人ではその進行を抑えることが重要です。
そして、生活の質（QOL)を落とさない等にするとともに、
生命予後、健康予後を確保していくことが糖尿病治療の最終目標になります。
しかし、高齢者では、網膜症や人証、神経障害などの合併症や、
糖尿病以外の疾患を併せもっている人も多く、
また家族の支援が得られがたかったり、経済的な事情などで糖尿病療養に不利なこともあります。
そのために若い人の糖尿病の考え方を少し変えなくてはならないこともあります。
75歳以上の高齢者では、日々のQOLを損なわないこと、
意識レベルが低下したり、入院を要するような低血糖にならないこと、
脱水や糖尿病昏睡に陥らないことが糖尿病治療の基本になります。
その上でHbA1cを6.9「％以下にすること、高血圧・脂質などを是正することを目指します。
すぃかし。糖尿病の合併症が進んでいて、
自己管理が負担に感じられる場合は、必ずしもHbA1cの値にこだわる必要はありません。
85歳以上を超える腸高齢者では、血糖値のコントロールにより、
風邪やストレスなどの病気による高血糖状態（シックデイ）対策や脱水の防止、
あるいは意識消失のような重篤な低血糖を避けることが重要です。
高齢者の糖尿病に対して生活自体のQOLを保つことが大切です。

「糖尿病連携手帳」はご存知ですか？
今日は糖尿病連携手帳についてお話します。

日本糖尿病協会では外来受診時の情報を主治医から患者さんに知らせるのに便利な
「糖尿病健康手帳」を配布していましたが、糖尿病健康手帳は廃止され、
糖尿病連携パスで使用できるように「糖尿病連携手帳」が新たに配布されています。
糖尿病連携手帳には、血糖値はHbA1c、血圧、脂質などの状態や治療内容、経過の他に、
糖尿病連携パスの説明、入院経過、糖尿病療養指導の項目が新たに追加されて記載されます。


糖尿病の状態を患者さん自身が把握していることはとても大切なことです。
また、糖尿病連携手帳を携帯していれば、
低血糖などの緊急時に他の医療機関を受診した時にも糖尿病の状態がいしに良く分かり役に立ちます。

日本糖尿病眼学会では、「糖尿病眼手帳」を作成しています。
この手帳には糖尿病網膜症の眼底所見や治療経過が記載されます。
内科医と眼科医との情報交換や患者さん自身が網膜症の状態を把握するのに役に立ちます。



ぜひ、「糖尿病健康手帳」と「糖尿病眼手帳」を活用しましょう。
常に携帯するのも忘れないようにしてくださいね。

糖尿病と診断された時、あなたはどのように感じたでしょうか？
細菌の調査によると、2型糖尿病の方の半数が「あまり心配しなかった」、
「自分がどういう病気が分かってほっとした」と答えています。
しかし、「自分が注意をしてこなかったから糖尿病になってしまった」という罪悪感を抱いた方も
半数近くいますし、1/4の方が「人生で一番強いショックを受けた」と述べています。
1型糖尿病の方では、半数以上が「診断を受けて憂鬱になった」、
「糖尿病がこれから先、自分の人生に与える影響を考えて不安になった」と答えています。
また、「人生で一番強いショックを受けた」という方も40％ほどいました。
他には「家族や仕事のことが心配だった」、「なぜ自分が、と怒りを感じた」、
「絶望的な気分になった」などがあります。
最初に内は、憂鬱、不安、怒り、悲しみなどの感情が強くなり、
眠れない、食欲がないなど体調が崩れることがあるかもしれません。
今まで自分は健康だと思っていたところに糖尿病と告げられるのですから、嫌な気分になるのは当然です。
また、あなたの中に「自分は糖尿病なんかじゃない」、「自分には治療なんて必要ない」
という思いが芽生えていないでしょうか。
これを心理学では「否認」と呼び、自分で処理できないような出来事や不安に出会ったとき、
「現実には起こっていない」と信じることによって問題を遠ざけようとする心の働きです。
否認は、最初のショックを和らげる効果もありますが、
長く続くと必要な治療が始まらないというマイナス面もあります。
色々と理由をつけて糖尿病から逃げていないか考えてみてください。
しばらくは誰とも話したくないかもしれませんが、
自分の気持ちを主治医や看護師、管理栄養士などに少しずつ話してみてください。
また、家族の人にも理解してもらいましょう。
同時に糖尿病を正しく理解してください。
糖尿病は現時点では一生付き合っていく病気ですが、
最近の治療法の進歩は目を見張るものがあり、便利な治療法も開発されています。
それらを正しく理解し、治療法を一つずつ身に付けていくことが重要です。
憂鬱、不安、怒り、悲しみの感情は少しずつ消えていき、
新しい気持ち（意欲）がわいてくるのではないでしょうか。

日本糖尿病療養指導士という資格を知っていますか？
私も二年前に取得した資格です。
糖尿病の方であれば、ぜひこの資格を知っていただきたいので、
今日は糖尿病療養指導士について少しお話したいと思います。

日本糖尿病療養指導士は別名Certified Diabetes Educator of Japan、
略してCDEJ（そのままシーディーイージェーと読みます）とも呼ばれます。
1993年に患者の健康と福祉の充実を目指して
一般社団法人日本糖尿病療養指導士認定機が発足し、
この機構により2000年度から認定試験を行っているのが日本糖尿病療養指導士です。
受験条件は、看護師、管理栄養士、薬剤師、臨床検査技師、理学療法士のいずれの資格を有していて、
過去10年以内に2年以上継続して通算1000時間以上の糖尿病患者の療養指導を行っていること。
受験に当たっては、講習会、症例10症例提出、筆記試験などを経て資格が与えられます。
日本糖尿病療養指導士は、一般的な糖尿病の知識をはじめ、食事療法、運動療法、薬物療法、
心理的なケア、ライフステージ別の糖尿病、急性・慢性合併症等々、
専門以外の糖尿病に関することも学びます。
また、資格を取得したら終わりではなく、5年後ごとに資格更新しなければならず、
そのためには学会への出席や症例の提出が求められるので、
常に最新の情報を勉強しなくてはなりません。

平成24年の国民健康・栄養調査の結果によれば、20歳以上で糖尿病が強く疑われる者のうち、
現在治療を受けている者の割合は、男性65.9％、女性64.3％で、
残りは未受診か、過去または現在において治療中断者であるというデータがあります。
このような実態から、治療継続への療養指導の充実が望まれ、
日本糖尿病療養指導士の活躍の幅は広がって来ており、認知度も上がって来ています。
病院やクリニックの医療従事者であれば、この資格を持っている者も多いでしょう。
特に看護師や管理栄養士は取得率も高いです。
日本糖尿病療養指導士は、糖尿病に関することを幅広く勉強してきているので、
何でも理解してくれる良きアドバイザーになってくれると思います。
そしてきっとメンタル的なサポートもしてくれるはずです。
お困りのことがあれば、ぜひこの資格を持っている者に相談してみてくださいね！

食事がとれないといっても様々なケースがあります。
例えば、朝食はいつものようにとれたが、昼食は全くとれず、昼食はいつもの半分の場合、
また3食ともいつもの1/3程度しかとれないような場合、などと実に様々です。

�@食事療法と運動療法で治療している場合
食事療法と運藤療法のみで治療している場合は、安静にして水分さえ十分に補給できれば、
食事によるエネルギー量が減少しても、大きな問題とはなりません。
しかし、病気で食物だけでなく水分もとれない時は脱水状態になり、
糖尿病昏睡など危険な状態となることもあります。

�A内服薬やインスリンで治療している場合
内服薬やインスリンで治療している方がシックデイになって、
食事が十分にとれない場合は迅速に対応する必要があります。
食事量が減少していても、低血糖が起こるとは限りません。
病気のストレスによる血糖上昇反応が強く働き、逆に高血糖となる場合もあります。
�T型糖尿病の場合、食事がとれなくてもインスリン注射は必須です。
インスリン注射を中断するとケトアシドーシスによる昏睡の危険があります。
インスリン注射の量を調整する必要があるので、あらかじめ主治医に確かめておくか連絡をとりましょう。
シックデイに適切に対応するには血糖自己測定のチェックが不可欠です。
脱水症が起こった場合には、医療機関での点滴による水分とエネルギー（ブドウ糖）の補給が必要です。

シックデイでも指示エネルギー量が摂取できていれば、
内服薬やインスリン注射を通常どおり続けても問題ありません。
しかし、中等症以上の感染症であれば、急速に高血糖となり、
場合によってはケトアシドーシスを起こすことがありますので、
血糖自己測定の回数を増やし、可能であれば尿ケトン体をチェックして、
念のため主治医の診察を受けることが大切です。

次回、食事が十分とれない場合の対処法についてお話します。

糖尿病の方も健康な方と同じように風邪をはじめとする様々な病気にかかります。
このように糖尿病の方が他の病気にかかった状態を「シックデイ」と呼びます。
シックデイでは、かかった病気や治療のための薬が血糖値に影響を与えることがあります。
特に、感染書府は血糖値を急速に上げ、糖尿病昏睡（ケトアシドーシス）を起こすことがあります。
シックデイで多く見られる病気としては呼吸器感染症と消化器病があります。
呼吸器感染症では、咳や痰と共に発熱し、一般に血糖値は上昇します。
インスリンの量を増やしたり、内服薬をインスリンに切り替える場合もあります。
また、消化器の病気では腹痛や嘔吐、下痢のため、食事どころか水分の摂取もできずに脱水症状を起こし、
時には糖尿病昏睡を起こす危険があります。
シックデイの時には、食事がどの程度とれるかを考えて、
内服薬やインスリン注射をどうするかを判断することが重要です。
早めに医師と連絡をとり、指示を受けましょう。

糖尿病では、「計量」が非常に重要になってきます。
今日は、食品のはかり方についてお話したいと思います。

【計量の大切さ】
最初の内は、食品交換表の各表に示してある目安量に頼らずに1単位の重量を実際に計測して、
食品の単位数を正しく把握することが食事療法をスムーズに進めるコツです。
何回も食品をはかっていると目安量がわかるようになり、
目安量で料理できるようになります。
少し慣れてきたら、週末や1か月に1回程度、食品を測って料理し、
目安量が間違っていないかどうかを確認することが見積りの精度を高めます。
普段、料理ができない、外食が多い、という場合には、
よく食べるメニューなどで、このプロセスを踏まえて量をはかり、
できあがった料理から自分の食べる量を見積もるようにします。

【計量器具とはかり方】
〇はかり、計量カップ、計量スプーン
はかりは、少量でも正確に計量できるように、目盛りが1g単位の料理用のものを選びましょう。
実際に食べる量をはかりますので、容器ごとはかる場合は、
はかった後に容器の重さを差し引くことを忘れないようにしましょう。
風袋（茶碗、皿、ボールなどの容器の重さ）引きの機能があるはかりは、
はじめに０（ゼロ）あわせをして使いましょう。
計量カップや計量スプーンには、色々な形や材質のものがありますが、
正確にはかれるものを選びましょう。
計量カップは200mlまたは250ml、計量スプーンは大匙が15ml、小匙は5mlです。
計量アップではかる時はカップをたたいたり、手で押し込んだりしてはいけません。
計量スプーンではかる時は、たっぷり山盛りにすくいとりヘラなどで平らにすりきります。

【料理前に計量する】
食品は、蒸す、焼くなどの料理によって水分が減り、重さも10〜30％減ってしまいます。
また、カレーやシチューなどのような煮込み料理に入れる肉は、30〜50％も重さが減ってしまいます。
ですから、食品は料理前にはかる習慣をつけることが大切です。

病状に併せて、以下の方法から適した治療を選びます。

・1日1〜2回のインスリン注射
2型糖尿病の方の多くはインスリンを分泌する能力がある程度保たれています。
このような状態であれば、中間型や混合型のインスリン製剤を1日1〜2回注射することで、
多くの場合は血糖のコントロールが可能となります。
より持続性のある持続型溶解インスリンを1日1回注射する方法もあります。

・1日3回のインスリン注射
食事に合わせて1日3回注射するインスリン療法を行います。
超速効型や速効型または混合型インスリンから糖尿病の症状に適したインスリンを用います。

・1日4回以上のインスリン注射
2型糖尿病であってもインスリンの分泌が著しく減少している場合には、
1型糖尿病と同様に1日4回（または5回）注射する強化インスリン療法が必よな場合もあります。
中間型や持続型溶解のインスリンを1日1〜2回注射し、
さらに食事に合わせて1日3回速効型や超速効型インスリンを注射します。

�@血糖コントロールが不良な時
食事療法や運動療法や一時的に乱れて内服薬が効かなくなった場合や、
当初効いていた内服薬が長期間飲んでいる内に徐々に効かなくなり、
飲む長を増やしても血糖のコントロールが不良の時には食事療法と運動療法を見直した上で
インスリンを使用します。

�Aケトアシドーシスがある時
感染症や強いストレスのあった時には高血糖状態が続くことになり、
その結果として意識障害を伴う糖尿病ケトアシドーシスという重篤な状態になることがあります。
糖尿病ケトアシドーシスになった時、またはそのような状態であることが予想される時には、
内服薬では治療できないのでインスリンを使用します。
もともと内服薬でコントロールできていた2型糖尿病では、
インスリンによってケトアシドーシスや高血糖が改善すれば、内服薬に戻ることもできます。

�B病気になった時や手術を受ける時
毛等のコントロールが良い時での、肺炎などの急性の感染症にかかったり、
大きな怪我をしたり、開腹手術など大きな手術を受ける場合や副腎皮質ステロイド薬など
高血糖をきたす薬を飲まなければならない場合などには、
一時的にインスリン注射を必要とすることがあります。

�C妊娠している時
妊娠を希望している場合や妊娠している時には、内服薬が胎児に及ぼす影響を考えて、
インスリン注射により血糖をコントロールします。
血糖のコントロールが不良の場合、胎児に奇形が生じたり、流産する危険性が大きいため、
良好な血糖のコントロール状態で妊娠することが大切です。
妊娠を希望する時は主治医に出来るだけ早く相談しましょう。

�D腎臓や肝臓の働きが悪い時
腎臓の働きが極端に悪くなった時には、内服薬の作用時間が長くなるなどの影響が出るため、
多くの場合インスリン注射に変更します。
肝臓の働きが著しく悪くなった場合にも、内服薬の作用時間が変化する可能性や
薬自体が肝臓に悪い影響を与える危険性があるのでインスリン注射に変更します。
内服薬に対してアレルギー体質の方で、服薬が困難な場合もインスリン注射を行います。