管理栄養士erinaの栄養相談塾☆糖尿病療養指導士の最新糖尿病治療

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お酒が大好き…
お酒はやめられない…
甘いものの間食がやめられないって方と同じくらい多くいらっしゃるんですよ。
アルコールについては、日本糖尿病学会から出版されている「糖尿病治療ガイド」でも定められています。


本書では、
「アルコールの摂取は適量（1日25gまで）に留め、肝疾患や合併症など問題のある場合は禁酒とする」
とされています。
ちょっと分かり難いですよね。
25gってどのくらい？って思いますよね。
アルコール度数が多ければ多い程、飲める量が減ります。

＜純アルコール25g程度の飲酒量＞
・ビール（アルコール5度）：中びん1本（500ml）
・日本酒（アルコール15度）：1合（180ml）
・焼酎（アルコール25度）：0.6合（110ml）
・ウイスキー（アルコール43度）：ダブル1杯（60ml）＝シングル2杯
・ワイン（アルコール14度）：1/4本（180ml）
・缶チューハイ（アルコール5度）：1.5缶（520ml）

主治医から禁酒の指示が出ている場合は、しっかり守りましょう。
許可が出ている方は上記の量を参考にし、必ず休肝日を作るようにしましょうね。
何曜日は飲んでいい日、何曜日は飲まない日など、曜日で決まりを作ると実行しやすいですよ！

本日は糖尿病の診断についてお話します。
糖尿病疑いと言われている方はぜひお読みください。

＜診断基準＞
初回の検査で�@〜�Cのいずれかを認めた場合は「糖尿病型」と判定します。
�@早朝空腹時血糖値：126mg/dL以上
�A75g経口ブドウ糖負荷試験（75gOGTT）2時間値：200�r/dL以上→※この後説明します
�B随時血糖値：200mg/dL以上
�CHbA1c（NGSP)：6.5％以上
通常は、別の日に行った検査で、糖尿病型が再確認されれば、糖尿病と診断されます。
ただし、初回検査と再検査の少なくとも一方で必ず血糖値の基準を満たしていることが条件で、
HbA1cのみの反復検査は不可です。
基本的に糖尿病とは一回の検査では診断されませんが、
次の場合は初回検査でも糖尿病と診断してよいとされています。
・糖尿病型の判定項目�@〜�Bのいずれかと�Cが確認された場合
・血糖値が糖尿病型を示し、かつ口喝・多飲・多尿・体重減少などの糖尿病の典型的な症状や、
　確実な糖尿病網膜症がみられる場合

＜※経口ブドウ糖負荷試験（OGTT)＞
糖尿病診断に用いられる検査法で、既に糖尿病と診断されている場合は原則として行いません。
採血は、ブドウ糖負荷試験前と負荷後30、60、120分に行います。
〇注意点
�@炭水化物を150g以上含む食事を3日以上摂取します。
�A前夜から翌朝検査実施までの絶食時間は10〜14時間が望ましいとされています。
�B検査終了まで水以外の摂取は禁止し、なるべく安静にし、検査中は禁煙とします。

糖尿病という病気は治る病気ではありません。
きちんとした検査を受け、医療機関で今できる改善方法をご相談くださいね。

糖尿病には、慢性三大合併症と言われている糖尿病性網膜症、糖尿病性腎症、糖尿病性神経障害の他、
急性合併症と呼ばれるものもあります。
今日は、急性合併症である糖尿病ケトアシドーシス（DKA)、高血糖高浸透圧症候群、
感染症についてお話します。

�@糖尿病ケトアシドーシス
極度のインスリン欠乏とインスリン拮抗ホルモンの増加により、
高血糖（≧300�r/dL）、高ケトン血症、アシドーシス（pH7.3未満）をきたした状態。
アシドーシスとは血液が酸性に傾いている状態です。
直ちに初期治療を開始し、専門医のいる医療機関への移送が必要になります。
＜特徴＞
インスリン依存状態で若年者（30歳以下）に多い。
誘因としては、インスリン注射の中止や減量、感染、ストレス、清涼飲料水の多飲など
症状としては、著しい口喝、多飲、多尿、体重減少、全身倦怠感、消化器症状など

�A高血糖高浸透圧症候群
著しい高血糖（≧600mg/dL）と高度な脱水に基づく高浸透圧血症により、
循環不全をきたした状態で、アシドーシスは認めません（pH7.3〜7.4）。
＜特徴＞
インスリン非依存状態（糖尿病と診断されていないことも）、高齢者に多い。
誘因としては、薬剤、高カロリー輸液（点滴）、脱水、急性感染症、やけど、肝障害、腎障害など
症状としては、明確なものに乏しいが、倦怠感、頭痛、消化器症状が出ることもあり。

�B感染症
糖尿病の方は感染症にかかりやすいといわれています。
肺結核もまれではなく、尿路感染症や皮膚感染もみられ、
特に足の皮膚感染症は壊疽の原因にもなります。
手術を受ける際には、十分な感染症対策をするころがのぞまれています。

まとめます。
これらの急性合併症を防ぐために出来ること。
〇自己判断でインスリンを中止したり減量したりしない。
〇清涼飲料水の多飲はしない。
　（実はこれかなり多いんです。
　清涼飲料水を水分代わりにとっていて急に具合が悪くなって救急車で運ばれてしまう。
　検査をしてみると血糖値が物凄く高くなっていて、先生に糖尿病ですと言われてしまうパターンです。）
〇水分を十分に摂取し、脱水を予防する。
〇感染症に注意する（常に清潔を保つ、感染予防対策をする。）

一日の血糖値の変動パターンを知るためにも、
まずは血糖値の自己測定（SMBG）を行って自己管理を始めてみるもの良いでしょう。
病院で相談すると自己測定キットをもらうことが出来ますよ。

今日は、HbA1c（ヘモグロビンエーワンシー）についてお話します。
血糖値を示す指標としては非常にメジャーになっているので、
病院で治療したことがある方なら一度は聞いたことがあると思います。

血糖値（BS）は、空腹時には低く、食後約一時間後に最大となり、
食後約二時間くらいには空腹時血糖値に戻ってきます。
血糖値が下がると当然お腹がすきますので、また食べて血糖値が上がってという仕組みです。
当然、食後血糖値と空腹時血糖値は大きく異なります。
通常採血は空腹時を指示されることが多いですが、
全く同じ条件で測定するのは難しいので、一律で比較するのは難しいことがあります。
そこで、参考にしたいのが、このHbA1cです。
HbA1cとは過去1〜2か月の血糖値の平均と言われているので、
昨日測定しても今日測定しても明日測定しても変わらないものと考えてください。
よく健診の前日だから、今日は甘いものやお酒は控えておこうなんて方がいますが、
血糖値は良くてもHbA1cは日常の血糖値を示しますので、普段の行いが分かってしまうんです…
そのことからHbA1cは嘘をつかないなんて言われてます。

医療の現場でも血糖値よりHbA1cを見て糖尿病が改善されているかどうか判断することが多いです。
HbA1cが7.0％を超えると合併症の恐れがあると言われていますので、
7.0％を超えないように血糖管理をしていくことを目標としてみてください。
（高齢者の場合は低血糖のリスク回避の問題からHbA1cを高めにコントロールするように
指示される場合もありますので、担当の先生や管理栄養士に相談してみてくださいね。）

前回、経口血糖降下薬についてお話しましたが、
今日はインスリン療法についてお話しします。
インスリンは膵臓から出ているホルモンです。
血糖値がある程度高くないと生きていけないので、
生命維持のために血糖値を上げるホルモンは幾つか存在しているのですが、
血糖値を下げるホルモンはインスリン一つです。
インスリンは血糖値を下げるホルモンと考えがちですが、
正しくは血液中から細胞内に必要な糖を取り込んでエネルギーにしてくれるホルモン。
結果として血糖値が下がると考えた方が、病態的には分かり易いのではないかと思います。
インスリン療法の適応は、高血糖の昏睡、重症の肝・腎障害、重症感染症、外科手術、
糖尿病合併妊娠、点滴時の血糖コントロールです。
ご存知のとおり、糖尿病には�T型と�U型があって、�T型はインスリンが出ない状態なので、
インスリンの絶対適応となりますが、�U型は服薬のみでコントロールすることも多いです。
では、早速インスリンの種類をお話ししますね。

〇超速効型：発現時間は10〜15分
　作用発現が速く、最大作用時間が短いため、食後の血糖値上昇を抑える。食前に投与。　
　商品名例）ノボラピッド、ヒューマログ、アピドラ

〇速効型：発現時間は30〜60分
　レギュラーインスリン。食前に投与。
　商品名例）ノボリンR、ヒューマリンR

〇混合型：発現時間は20〜60分
　超速効型または速効型と中間インスリンの混合。持続時間は中間型インスリンとほぼ同じ。　
　商品名例）ノボラピッド30（50、70）ミックス、ノボリン30R、イノレット30R、
　ヒューマログミックス25（50）

〇中間型：発現時間は30〜180分
　持続化剤として硫酸プロタミンを添加。
　商品名例）ノボリンN、ヒューマログN、ヒューマリンN

〇持効型溶解：発現時間は60〜120分
　ほぼ1日にわたり持続的な作用を示す。空腹時の血糖値上昇を抑える。
　商品名例）レベミル、ランタス、トレシーバ

少し難しい話になりますが、
インスリン投与の考え方としては、基礎インスリンと追加インスリンの組み合わせと考えてください。
基礎インスリンとして、持続時間の長い持効型溶解を1回か中間型インスリンを2回投与します。
これらは一日を通して血糖値のベースをさげるインスリンです。
これに加えて、食後の血糖値上昇を抑える追加インスリンを投与します。
これが超速効型や速効型になります。
ご自身の投与しているインスリンは二種類処方されていませんか？
それは今ご説明した理由からです。
超速効型は作用時間が早いので、投与後すぐに食事をしないと低血糖になるので、注意してくださいね。

糖尿病の治療の三大柱は食事療法、薬物療法、運動療法です。
薬物療法には大きく分けて経口血糖降下薬とインスリン療法がありますが、
今日はその内の経口血糖降下薬についてお話します。
糖尿病の方は管理栄養士から栄養食事指導を受けるとともに、
主治医からご自身に合わせた服薬を指示されている方が多いと思います。
その薬にはどんな特色があってどんな副作用があるかしっかり理解されていますか？
それぞれの薬の種類別にみていきましょう。

〇インスリン分泌促進薬
・スルホニル尿素（SU)薬
　薬剤量が少量でも低血糖を起こすことがある。体重増加をきたしやすい。
　商品名例）オイグルコン、ダオニール、グリミクロン、アマリール
・速効型インスリン分泌促進薬　※食前に服用
　低血糖を起こしやすいため作用点が同じであるSU剤と併用しない。重篤な肝・腎機能では禁忌。
　商品名例）スターシス、ファスティックス、グルファスト、シュアポスト
・DPP-4阻害薬
　低血糖を起こしやすいため、SU薬と併用しない。
　商品名例）グラクティブ、ジャヌビア、エクア、ネシーナ、トラゼンタ、テネリア、スイニー、オングリザ

〇インスリン抵抗改善薬
・ビグアナイト（BG)薬
　乳酸アシドーシス（乳酸が溜まって体内が酸性になる）を起こしやすい、肝・腎・心・肺機能障害では禁忌
　商品名例）グリコラン、メデット、メトグルコ、ジトベス
・チアゾリジン薬
　水分貯留をきたしやすく体重増加しやすい、心・肝機能障害では禁忌
　商品名例）アクトス

〇糖吸収遅延薬
・α‐グルコシダーゼ阻害（α‐GI）薬　※食前に服用
　腹部膨満感、放屁の増加、下痢、開腹手術歴があれば腸閉塞の可能性あり
　商品名例）グルコバイ、ベイスン、セイブル　

〇尿糖排泄薬
・SGLT2阻害薬
　腎機能低下では効果が減弱、尿路感染症、性器感染症、軽度の脱水、腎不全と妊娠では禁忌
　商品名例）スーグラ、フォシーガ、ルセフィー、アプルウェイ、デルベザ

ご自身が服用している薬の副作用はご理解いただけましたか？
正しく服用して、血糖コントロールを良好に保つことが合併症予防に繋がります。
ご不明な点は主治医や薬剤師に確認してみてくださいね。

前回のシックデイに続き、今日は低血糖についてお話します。
共に血糖コントロールが不良になることによって引き起こされます。
今日は低血糖時の対応についてお話します。

低血糖が重篤になると意識消失し、命にかかわる危険な状態になります。
なので、必ず主治医の指示に従ってください。
ただし、急を要する事態なので、
低血糖時の対応をぜひ患者さんだけではなく、ご家族にも知っておいていただきたいと思います。

低血糖は糖尿病治療中にみられる頻度の多い緊急事態です。
一般的に低血糖と呼ぶのは血糖値が50�r/dL程度に低下した場合です。
低血糖が起こると、発汗、不安、動悸、頻脈、顔面蒼白などの症状が起こるので、
自分で「あれ？おかしいな。」を気付くことも多いと思います。
そんな時は絶対に我慢をしないで、血糖値を上昇させるものを摂取してください。
代表的なのはブドウ糖で一番吸収が早いです。
砂糖を含んだ飲料、飴を持ち歩くのも良いでしょう。
それで低血糖が改善されればよいのですが、
昏睡状態になると病院での治療が必要になります。
その間、家族や周囲の方の血糖値を上昇させるための手助けが必要です。
経口摂取が可能であればブドウ糖を摂取させ、無理であればブドウ糖を口内に塗り付けてください。
グルカゴン（血糖値を上げるホルモン）があれば、家族が1バイアルを注射してください。
このような事態を想定して、家族は事前に医療機関で打ち方を指導してもらっておいてくださいね。
「私は糖尿病患者です」というカードもあるので、
家族が近くにいない時のために、常時携帯しておくとよいと思います。

糖尿病では、いかにトラブルを少なく毎日を過ごすかが非常に重要になってきます。
勿論、血糖コントロール良好な毎日を送るように心がけることが一番ですが、
急を要する事態が起こった際に慌てないようにしっかり準備をしておきましょう。

今日は食事の話から少し離れてみましょう。

今日はシックデイとは？というテーマでお話しします。
シックデイとは糖尿病患者が発熱や下痢、嘔吐が出現することによって
血糖コントロールが著しく困難に陥った状態のことです。
高度の脱水、電解質の損失を伴うことが多く、
対応を誤ると急速に病状が悪くなり昏睡を起こすこともあります。
注意しなければならないのは、食欲不振によって食事摂取量が低下しても、
血糖値は高めのことが多く、また低血糖にも注意が必要なこと。

まず、シックデイの場合はできるだけ主治医に連絡をして指示を受けてください。
＜医療機関の受診が必要な場合＞
１．嘔吐や下痢が激しく、1日以上続き、食事摂取が不可能な場合
２．高血糖350�r/dL以上と尿中ケトン体陽性が1日以上続く時
３．38℃以上の高熱が2日以上続き、改善傾向がみられない時
４．腹痛が強い時
５．胸痛や呼吸困難、意識混濁がみられる時
６．脱水症状が激しい、あるいは著しい体重減少がみられる時
７．インスリン注射量や経口血糖降下薬の服用量が自分で判断できない時

＜シックデイルール＞
１．安静と保温に努め、早めに主治医または医療機関に連絡する。
２．水やお茶などで水分摂取を心掛け、脱水を防ぐ。
３．食欲がなくても、お粥、果物、うどん、ジュースなどで炭水化物を補給する。
４．インスリン治療瘤の患者では自己の判断でインスリンを中止しない。
　　１）食事摂取できなくてもインスリンを中止しない、
　　２）血糖自己測定（SMBG）を行いながら、増減の目安を参考にインスリン量を調整する。
５．経口血糖降下薬、GLP-1受容体作動薬は種類や食事摂取量に応じて減量・中止する。
６．入院治療が必要な時は、休日でも電話連絡をしてから受診する。
７．医療機関では、原疾患の治療と捕液による水分・栄養補給を行う。

不安な場合は、とりあえず病院に電話連絡を入れて相談してから受診すると良いと思います。
シックデイは対応が遅れると重篤になる可能性があります。
実際に自分で食事量に合わせてインスリン量を調整するのは危険も伴いますから、
医療従事者に相談するのが一番かと思います。
脱水にだけは気を付けてしっかり水分をとるようにしましょう。
目安量は1時間あたり100ml、少なくとも1000〜1500mlを目標にし、
水分かお茶で水分補給してくださいね。

日本糖尿病療養指導士という資格を知っていますか？
私も二年前に取得した資格です。
糖尿病の方であれば、ぜひこの資格を知っていただきたいので、
今日は糖尿病療養指導士について少しお話したいと思います。

日本糖尿病療養指導士は別名Certified Diabetes Educator of Japan、
略してCDEJ（そのままシーディーイージェーと読みます）とも呼ばれます。
1993年に患者の健康と福祉の充実を目指して
一般社団法人日本糖尿病療養指導士認定機が発足し、
この機構により2000年度から認定試験を行っているのが日本糖尿病療養指導士です。
受験条件は、看護師、管理栄養士、薬剤師、臨床検査技師、理学療法士のいずれの資格を有していて、
過去10年以内に2年以上継続して通算1000時間以上の糖尿病患者の療養指導を行っていること。
受験に当たっては、講習会、症例10症例提出、筆記試験などを経て資格が与えられます。
日本糖尿病療養指導士は、一般的な糖尿病の知識をはじめ、食事療法、運動療法、薬物療法、
心理的なケア、ライフステージ別の糖尿病、急性・慢性合併症等々、
専門以外の糖尿病に関することも学びます。
また、資格を取得したら終わりではなく、5年後ごとに資格更新しなければならず、
そのためには学会への出席や症例の提出が求められるので、
常に最新の情報を勉強しなくてはなりません。

平成24年の国民健康・栄養調査の結果によれば、20歳以上で糖尿病が強く疑われる者のうち、
現在治療を受けている者の割合は、男性65.9％、女性64.3％で、
残りは未受診か、過去または現在において治療中断者であるというデータがあります。
このような実態から、治療継続への療養指導の充実が望まれ、
日本糖尿病療養指導士の活躍の幅は広がって来ており、認知度も上がって来ています。
病院やクリニックの医療従事者であれば、この資格を持っている者も多いでしょう。
特に看護師や管理栄養士は取得率も高いです。
日本糖尿病療養指導士は、糖尿病に関することを幅広く勉強してきているので、
何でも理解してくれる良きアドバイザーになってくれると思います。
そしてきっとメンタル的なサポートもしてくれるはずです。
お困りのことがあれば、ぜひこの資格を持っている者に相談してみてくださいね！

メッツ（Mets）は、身体活動時の全エネルギー消費量が安静時エネルギー消費量の
何倍に相当するかを表す単位です。
安静状態を維持するために必要な酸素量3.5ml/kg/分を1単位としたもの
（座って安静にしている状態が1メッツに相当）です。



エクササイズ＝メッツ×実施時間（時）で求められます。
「健康づくりのための運動指針2006」では、
健康づくりのための目標として週に23エクササイズ以上の
活発な身体活動（運動・生活活動）を行い、
その内4エクササイズ以上は、活発な運動を行うように推奨しています。



運動によって、減量、食後血糖値改善がのぞめます。
ただし、糖尿病性腎症の方の場合、運動によって悪化させてしまうというエビデンスも出ていますので、
運動を行う前には必ず主治医に相談するようにしましょうね。