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ハチマキといいます。 皆様がお薬やサプリメントを適切に使用するあたって、少しでも役立つ情報を提供していきたいと考えています。 気になることがあれば、コメント欄にて気軽に質問ください。私質問に対して勉強し、私なりの回答をさせていただきます。 よろしくお願いします。
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2018年12月13日

ステロイド外用薬のランクとその使い分け

皮膚科でよく処方されるステロイド外用薬で、ステロイドのランクがあることは知っていますが、どの薬剤がどのランクに該当するか、またその使い分けについて知らないことが多いと感じ、今回まとめました。

【ステロイド外用薬 ランク一覧】

先:先発品 後:後発品
<ストロンゲスト>
●クロベタゾンゾールプロピオン酸エステル0.05%
(先:デルモベート 後:マイアロン、グリジール、ソルベガなど)
●ジフロラゾン酢酸エステル0.05%
(先:ジフラール、ダイアコート 後:アナミドール、カイノチームなど)

<ベリーストロング>
●ベタメタゾンジプロピオン酸エステル0.064%
(先:リンデロン-DP 後:ダイプロセルなど)
●ジフルプレドナート0.05%
(先:マイザー 後:スチブロンなど)
●フルオシノニド0.05%
(先:トプシム 後:グリコベース、シマロン)
●ジフルコルトロン吉草酸エステル0.1%
(先:ネリゾナ、テクスメン 後:アルゾナ
●アムシノニド0.1%
(先:ビスダーム)
●酪酸プロピオン酸ヒドロコルチゾン0.1%
(先:パンデル 後:イトロン、ハーユロン)
●ベタメタゾン酪酸エステルプロピオン酸エステル0.05%
(先:アンテベート 後:アンフラベートなど)
●モメタゾンフランカルボン酸エステル0.1%
(先:フルメタ 後:マイセラなど)

<ストロング>
●デキサメタゾンプロピオン酸エステル0.1%
(先:メサデルム 後:メインベート、プロメタゾンなど)
●ベタメタゾン吉草酸エステル0.12%
(先:ベトネベート、リンデロン-V 後:デルモゾールGなど)
●ベクロメタゾンプロピオン酸エステル0.025%
(先:ベクラシン)
●デキサメタゾン吉草酸エステル0.12%
(先:ザルックス、ポアラ)
●フルオシノロンアセトニド0.025%
(先:フルコート)
●デプロドンプロピオン酸エステル0.3%
(先:エクラー 後:アロミドン)

<マイルドもしくはミディアム>
●プレドニゾロン吉草酸エステル酢酸エステル
(先:リドメックス 後:スピラゾンなど)
●トリアムシノロンアセトニド0.1%
(先:レダコート 後:トリシノロン、ノギロン)
●ヒドロコルチゾン酪酸エステル0.1%
(先:ロコイド 後:アボコート)
●クロベタゾン酪酸エステル0.05%
(先:キンダベート 後:パルデス、キングローン、キンダロンなど)
●アルクロメタゾンプロピオン酸エステル0.1%
(先:アルメタ 後:タルメア、ビトラ)
●デキサメタゾン0.05%
(後:オイラゾン、デキサメサゾン)

<ウィーク>
●プレドニゾロン0.5%
(先:プレドニゾン「テイコク」)
●ヒドロコルチゾン
(先:テラ・コートリル)

このランクから、患者さんの薬が変わったときに、患部の状態が良くなったもしくは改善しなかったなどの予測ができ、投薬時にスムーズな薬剤変更経緯の確認と変更された薬の妥当性の判断に便利です。

【皮疹の重症度でステロイド外用薬を使い分ける】


アトピー性皮膚炎診療ガイドライン2016年版(以下、ガイドライン)では、「ステロイド外用薬の選択は、個々の皮疹の重症度により決定される」とある。
皮疹の重症度のステロイド外用薬の選択としては、
重症(高度の腫脹/浮腫/湿潤ないし苔癬化を伴う紅斑、丘疹の多発、高度の鱗屑、痂皮の付着、小水疱、びらん、多発の搔破痕、痒疹結節などを主体とする)
→必要かつ十分な効果を有するベリーストロングないしストロングクラスのステロイド外用薬を第一選択とする。痒疹結節ではベリーストロングでも十分な効果が得られない場合は、その部位を限定してストロンゲストクラスを選択して使用することもある。

中等症(中等度までの赤斑、鱗屑、少数の丘疹、搔破痕などを主体とする)
ストロングないしミディアムクラスのステロイド外用薬を第一選択とする。

軽症(乾燥および軽症の紅斑、鱗屑などを主体とする)
ミディアムクラス以下のステロイド外用剤を第一選択とする。

●軽微(炎症症状に乏しく乾燥症状を主体とする)
→ステロイドを含まない外用薬を選択する

ただし、ガイドラインには「重症度判定はその判断を下し、さらには治療効果を予測しうるだけの皮膚科診療技能を有する医師によってなされなければならない」とあります。
これは、アトピー性皮膚炎に関する文章であるが、その他の皮膚炎などでも、なかなか薬剤師では症状からの適切な薬剤判断は難しいかもしれません。ただし。OTC販売では、どの塗り薬がいいか聞かれることが多いので、自分の見解をもっておくことは大切と思われます。

【塗布部位でステロイド外用剤を使い分ける】


顔面や頸部などは、高い薬剤吸収性をもち、ステロイド外用薬による局所副作用の発生に特に注意が必要な部位であるため、長期連用しないように注意する、
原則としては、ミディアムクラスの以下のステロイド外用薬を使用する。しかし、重症の皮膚炎に対しては、重症度に応じた薬剤を用いる。

これならば、患者さんの部位を確認さえできれば明確に判断できるため、アトピー性皮膚炎に限らず皮膚炎であれば、安全性の面からOTC販売などの際には、顔や首であればミディアムクラス以下を勧める根拠になると思います。
ただし、OTCのステロイド外用薬の多くは、医療用の半分濃度であり、今回のランクに該当するとも言い切れないが、安全面からメディアムクラス以下を使用するので半分濃度のものを使用しても大きな問題ではないと思います。

個人的な見解にはなりますが、OTC販売時に皮膚炎(化膿を伴わない)の患者さんからどの薬を使用すればいいか聞かれた場合には、顔・首はメディアムクラス、それ以外ならストロングクラスを勧め、3日4日使用し改善しない場合には受診を勧めるというのが現在の自分の限界かと考えています。

【副作用】


<全身性>
強いステロイド外用薬の外用で一部の症例に副腎機能抑制が生じたとする報告がある。弱いステロイド外用薬の使用例では副腎機能抑制、成長障害などは認められていない。
適切に使用すれば、全身的な副作用は少なく安全性は高い

<局所性>
皮膚萎縮、毛細血管拡張、ステロイド座瘡、ステロイド潮紅、多毛、皮膚萎縮線条などが時に生じうるが、皮膚萎縮線条を除いて多くは中止あるいは適切な処置で軽快する。

参考:
アトピー性皮膚炎診療ガイドライン2016年版
https://www.dermatol.or.jp/uploads/uploads/files/guideline/atopicdermatitis_guideline.pdf

今日の治療薬2018年版


2018年12月02日

カプトリルが1日分だけ処方された例(カプトプリル負荷試験)

この前、カプトプリル(商:カプトリル)が1日だけ処方されている患者さんがいました。
話を伺うと、「ホルモンが原因で高血圧になっているかもしれないので、その検査をするのに使います。検査当日に持ってくるよう言われました」とのことでした。

この件に関して調査した内容を書きたいと思います。

【カプトプリル負荷試験】


「カプトプリル 高血圧 検査」でネット検索すると、すぐ出てきました。
原発性アルドステロン症(以下、PA)の確定診断試験であり、
方法・判断としては、「安静仰床で採決を行う試験、カプトプリル50mgの内服を行い、90分(または60分)後の血症アルドステロン濃度と血漿レニン活性の比(ARR)>200であればPAと診断」するようです。
(参考:原発性アルドステロン症の適切な診断と治療のために)

【原発性アルドステロン症(PA)とは?】


処方意図は、分かりましたがせっかくなのでPAについても調べました。
PAは、副腎球状層の過形成あるいは腺腫から過剰に分泌されたアルドステロンが腎臓の集合管に作用してNaの再吸収を促進させ、体液量が増加して高血圧が発症するもの。高血圧患者の5〜10%と推定され、治療抵抗性高血圧患者の20%は本症と考えられている。
PA患者さんは本態性高血圧患者さんと比較して心筋梗塞、狭心症や心房細動のような心疾患、脳出血や脳梗塞のような脳心血管障害の相対危険度が高く、腎障害も起こしやすい。

低K血症を伴う高血圧患者でのPAのスクリーニングは必須である。
なお、低K血症の早期発見のポイントとして、「手足のだるさ、ツッパリ感、こわばり」がみられ、これらに加えて「力が抜ける感じ、筋肉痛」などが現れたら低K血症を疑う必要があります。

【PAの治療薬】


片側のアルドステロン産生腺腫(APA)がある場合は、切除手術の適応となるそうです。
片側のAPAが確認できない場合、薬物治療を選択するのが原則。PAの薬物治療にはスピロノラクトン(商:アルダクトンA)エプレレノン(商:セララ)、トリアムテレン(商:トリテレン)等のいわゆるK保持性利尿薬を用いる。

降圧力や血清K上昇作用は、スピロノラクトンエプレレノン
しかし、エプレレノンやトリアムテレンは、性ホルモンの副作用(女性化乳房、月経不順、陰萎など)が少ないというメリットがある
しかし、K保持性利尿薬単独で十分な降圧が得られないときは持続性Ca拮抗薬、ACE阻害薬、ARBを併用し、十分な降圧を行うことが重要である。

【せっかくなので、副腎皮質ホルモンのまとめ】


薬剤師国家試験対策として、副腎皮質と副腎髄質のホルモンを簡単にまとめておきたいと思います。

●副腎皮質の球状層→鉱質コルチコイド(例:アルドステロン)
●副腎皮質の束状層→糖質コルチコイド(いわゆるステロイドホルモン)
●副腎皮質の網上層→副腎性アンドロゲン(例:デヒドロエピアンドロステロン)
※アンドロゲンは男性ホルモンのこと。ただし、テストステロンは精巣で産生されるので注意。

副腎皮質ホルモンの分泌.jpg



アステラスHP(副腎性アンドロゲンの具体例の参考)
https://www.astellas.com/jp/health/healthcare/prostatecancer/preliminary03.html

参考:
原発性アルドステロン症の診断 −最新のコンセンサスステートメントより−
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jaesjsts/35/1/35_2/_pdf/-char/en

原発性アルドステロン症の適切な診断と治療のために
https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/103/4/103_886/_pdf

低K血症(医薬品医療機器総合機構)
https://www.pmda.go.jp/files/000224788.pdf


薬剤師国家試験勉強用の降圧薬(アンギオテンシン関連薬)ページに移動

2018年11月25日

薬剤耐性乳酸菌とその効能・効果に含まれない抗菌薬

今回は、ビオフェルミンRやラックビーRなど「R」のつく生菌製剤について記事を書きました。

【Rの意味と効能・効果】


ビオフェルミンRのIFによると、「R」は「耐性、抵抗」を意味する「Resistance」の頭文字で、抗生物質・化学療法剤に耐性をもった菌を成分であることを意味するとのことです。
効能・効果は「下記抗生物質、化学療法剤投与時の腸内細菌叢の異常による諸症状の改善:ペニシリン系、セファロスポリン系、アミノグリコシド系、マクロライド系、テトラサイクリン系、ナリジクス酸」である。

ここで、注意したいのは、抗生物質はすべてではなく、一部の分類に絞られていることです。
例えば、ニューキノロン系は効能・効果には入っていません。

【どうして絞っているのか?】


上記抗生物質に絞っている理由として、調査する前に2つの可能性を思いつきました。
1.菌が耐性を有していないため効能・効果から記載を外している。
2.耐性乳酸菌が承認された後の抗生物質は記載されていない。

調査した結果、
まず、耐性乳酸菌製剤で初めに発売されたエンテロノンRは1969年1月5日に発売。
世界初のニューキノロン系のバクシダールは1984年3月17日に発売。
発売当初はニューキノロン系への耐性が検討されていない可能性がおおいにあると感じました。

さらに調査すると、たどり着いたのが「長崎大学医学部・歯学部付属病院における整腸剤適正使用への取り組み」という文献です(下の参考にリンクをはります)。
その文献では、「耐性乳酸菌製剤は発売後10数年経過しており、その間に開発された抗菌薬に対する薬剤感受性は明らかではない」と記載があります。
さらに、あらためて耐性乳酸菌製剤2種の抗菌薬に対する薬剤感受性を検討した結果

1:添付文書に記載のあるペニシリン系、セフェム系、アミノグリコシド系抗菌薬に対しては耐性が認められた。
※なお、検討したのは
ペニシリン系:アンピシリン、ピペラシリン
セフェム系:セフタジジム、セフトリアキソン、セフェピム
アミノグリコシド系:ゲンタマイシン、アルベカシン、

2:テトラサイクリン系は添付文書で記載があるが、テトラサイクリン系のミノサイクリン(商:ミノマイシン)では耐性が認められなかった。
※ミノマイシンの薬価収載年は最も古い剤形で1974年であり、耐性乳酸菌製剤の発売後である。

3:添付文書上記載のないニューキノロン系、グリコペプチド系抗菌剤に対しては耐性を認めなかった。
※なお、検討したのは
ニューキノロン系:レボフロキサシン、シプロフロキサシン、プルリフロキサシン、ガチフロキサシン
グリコペプチド系:バンコマイシン、テイコプラニン

調査の結果、絞っている理由は不明ですが、薬剤耐性乳酸菌製剤はニューキノロン系には耐性を持っていない可能性が高いと思われます。

【ニューキノロン系にはどの整腸剤がいいの?】


「長崎大学医学部・歯学部付属病院における整腸剤適正使用への取り組み」では、
過去の報告より酪酸菌(配合している商品としては、ミヤBMやビオスリー)の投与が望ましいと考えています。
酪酸菌は、芽胞を形成することで、抗菌薬投与時にも失活しないと考えられているそうです。

参考
長崎大学医学部・歯学部付属病院における整腸剤適正使用への取り組み
http://naosite.lb.nagasaki-u.ac.jp/dspace/bitstream/10069/8345/1/YAKUZA126_1155.pdf

福岡県薬剤師会HP:薬事情報センターに寄せられた質疑・応答(2009年5月)
https://www.fpa.or.jp/library/old/infomation/qa/Y9K05.html


2018年11月13日

緑内障禁忌薬剤は、緑内障と診断されていない患者さんこそ注意が必要かも?

今回は「緑内障と緑内障禁忌の薬」について記事を書きたいと思います。

【緑内障で禁忌薬剤が処方されても意外と服用可能である】


緑内障にも色々種類がありますが、一般に影響を受けるのは閉塞隅角緑内障と言われています。
さらに、閉塞隅角緑内障でも薬物治療や外科的処置(レーザー治療など)で眼圧がコントロールされていたら、薬剤などによる散瞳が生じても、緑内障の発作が起こりにくいと言われています。
一方で、開放隅角緑内障や正常眼圧緑内障は、ほとんど影響を受けないと言われている。なお、正常眼圧緑内障は、緑内障の7割と言われ多数を占めている

緑内障の患者さんで、緑内障禁忌の薬が出て、眼科医さんに相談すると「飲んでもらって大丈夫」と回答をよくもらいます。

以下に緑内障の患者さんに緑内障禁忌の薬剤が処方された時の対処フローを示します。
(参考とした資料の書籍名までは確認できませんでした、下にリンクを貼ります。「緑内障患者への投与に注意が必要な薬剤」という資料になります。)

図:緑内障患者さんに緑内障禁忌薬剤が処方された時の対処法
緑内障患者さんに禁忌薬剤が投与された時の対処法.JPG


このように、眼科に通っていて緑内障と分かっている人に緑内障禁忌の薬が出ても、服用可能であることが多い

【本当に注意が必要なのは緑内障と診断されていない人かも】


40歳以上4000人(54165人より無作為に抽出)を対象とした疫学調査では、緑内障の人は5%、そのうち原発閉塞隅角緑内障は0.6%、さらに新規で原発閉塞隅角緑内障と分かった人は0.375%のようです。
40歳以上で緑内障禁忌薬剤が処方された患者さん1000人のうち、3〜4人は原発閉塞隅角緑内障であると考えられます。

緑内障は、視野障害や失明につながる病気であるため、確率は低いかもしれないが、眼科医に通っていない患者さんに緑内障禁忌薬剤が処方された場合、一度眼科医に通うよう促すのも、服薬指導の内容として良いのではないかと考えます。

【閉塞隅角緑内障の症状】


もし、眼科に通っていない患者さんで、知らずに閉塞隅角緑内障が悪化していた時に眼科への受診を勧められるように、閉塞隅角緑内障の症状をまとめたいと思います。
閉塞隅角緑内障には急性慢性があり、それらを分けて記載します。
急性では、眼圧は急激に上昇し、発作性で、激しい頭痛、眼痛、悪心・嘔吐、虹視症(電灯のまわりに虹がかかったように見える)、霧視、結膜充血などの症状が現れる。
慢性では、無症状や間欠性、発作時には一過性の霧視、虹輪、軽度の頭痛、球結膜の軽度発赤などがあります。
頭痛、かすみ目、光を見て虹が見えるなどを患者さんが訴えた時は、大事をとって眼科医への受診を勧めるのも大切かと思います。

【緑内障禁忌の薬一覧】


緑内障禁忌の薬の一例としては、以下のようなものがあります。
<禁忌:緑内障>
●三環系抗うつ薬、例:アモキサピン(商:アモキサン)など
●パーキンソン病治療薬の抗コリン薬、例:トリヘキシフェニジル(商:アーテン)など
●消化器官用の抗コリン薬、例:ブチルスコポラミン(商:ブスコパン)など
●抗不整脈のジソピラミド(例:リスモダン)
※ジソピラミド(リン酸塩含む)以外の抗不整脈薬Ia群は禁忌ではない。
●気管支拡張剤の抗コリン薬、例:アトロベント(商:イプラトロピウム)
●第一世代の抗ヒスタミン薬、例:d-クロルフェニラミンマレイン酸塩(商:ポララミン)
※ヒドロキシジン(商:アタラックス)は禁忌ではない
●総合感冒薬のPL配合顆粒
など

<禁忌:急性狭隅角緑内障>
※狭隅角緑内障は現在では、閉塞隅角緑内障と呼ばれている。
●ベンゾジアゼピン系の抗不安、催眠薬、抗てんかん薬
●非ベンゾジアゼピン系の催眠薬

<禁忌:閉塞隅角緑内障>
●抗パーキンソン薬のレボドパ製剤、例:レボドパ+カルビドパ(商:メネシット)
●頻尿・過活動膀胱治療薬のフェソテロジンフマル酸塩(商:トビエース)、コハク酸ソリフェナジン(商:ベシケア)、イミダフェナシン(商:ウリトス)、プロピベリン(商:バップフォー)など
●狭心症治療薬の硝酸薬、例:硝酸イソソルビド(商:フランドルテープ)など

<原則禁忌:緑内障>
●副腎皮質ステロイドのプレドニゾロン(商:プレドニン)など
ステロイドは全身投与よりも点眼などの局所投与の方が眼圧上昇作用が強いと言われている。


参考
緑内障診療ガイドライン
http://www.nichigan.or.jp/member/guideline/glaucoma4.pdf

緑内障患者への投与に注意が必要な薬剤
https://www.fpa.or.jp/library/kusuriQA/15.pdf

日本緑内障学会HP(疫学の情報)
http://www.ryokunaisho.jp/general/ekigaku/tajimi.html

2018年10月28日

鎮咳薬 メジコンとアスベリンの違い

以前に、チぺピジンヒベンズ酸塩(商:アスベリン)のみが処方された患者さんに、「咳ですか?」と聞いたら、「痰もあって、痰にも効く咳止め出しとく」と医師に言われたと話してくれました。

恥ずかしながら、その時は全然知らなくて、添付文書を見ると、しっかりと痰への効果がありました。そこで今回は、アスベリン同様に中枢性非麻薬性であるデキストロメトルファン(商:メジコン)と比較したいと思います。

【効能又は効果、用法・用量について】


チぺピジンヒベンズ酸塩(商:アスベリン)
下記疾患に伴う咳嗽及び喀痰喀出困難
感冒、上気道炎(咽喉頭炎、鼻カタル)、急性気管支炎、慢性気管支炎、肺炎、肺結核、気管支拡張症

デキストロメトルファン(商:メジコン)
1. 下記疾患に伴う咳嗽
感冒,急性気管支炎,慢性気管支炎,気管支拡張症,肺炎,肺結核,上気道炎(咽喉頭炎,鼻カタル)
2. 気管支造影術及び気管支鏡検査時の咳嗽

おお、チぺピジンヒベンズ酸塩には、確かに痰への記載がありました。なお、デキストロメトルファンは気管支造影術などでの咳にも用いられるようです。

また、チぺピジンヒベンズ酸塩は散剤などで小児の用法がありますが、デキストロメトルファンは小児の用法がありません

【眠気について】


中枢性の鎮咳薬には、副作用で眠気が出るイメージがありますが、この2つの薬は使用上の注意に大きな違いがあります。
デキストロメトルファンには重要な基本的な注意として、「眠気を催すことがあるので、本剤投与中の患者には自動車の運転等危険を伴う機械の操作に従事させないように注意すること。」と記載があります。

チぺピジンヒベンズ酸塩には、その注意書きはありません

【妊娠中の使用について】


添付文書上では、どちらも禁忌ではありません。また、妊婦への投与の欄では、「治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。」
ただし、オーストラリアの妊娠と薬のリスクカテゴリーであるADEC基準では、デキストロメトルファンはカテゴリーAに分類されているが、チぺピジンヒベンズ酸塩は特に記載がありません
なお、ADEC基準のカテゴリーAは「多数の妊婦および妊娠可能年齢の女性に使用されてきた薬だが、それによって奇形の頻度や胎児に対する直接・間接の有害作用の頻度が増大するといういかなる証拠も観察されていない。」と定義されています。

なおジヒドロコデインリン酸塩、dl-メチルエフェドリン塩酸塩、dl-クロルフェニラミンマレイン酸塩配合剤であるフスコデに関して、ジヒドロコデインリン酸塩やdl-クロルフェニラミンマレイン酸塩はADEC基準のカテゴリーAであるだが、dl-メチルエフェドリン塩酸塩は特にADEC基準に記載はありません(ただし、エフェドリン塩酸塩はカテゴリーA)。

この情報をもって、妊娠中の患者さんにフスコデが処方された時の対応は、それぞれの薬剤師さんによって異なると思いますが、自分なら医師に相談し、デキストロメトルファンなどを提案できたらと考えています。

【臨床成績について】


アスベリンの添付文書に記載のある臨床成績には、「53施設、1,777例について臨床試験が実施され、感冒、上気道炎、急・慢性気管支炎、肺炎、肺結核及び気管支拡張症に伴う咳・痰の症状に対し改善効果が認められている

メジコンの添付文書に記載のある臨床成績には、「有効性評価対象例(感冒、気管支炎、咽頭炎など)は1289例であり,有効率は81.3%(1048例)であった」

異なる臨床試験を比較はできませんが、有効率の数字がないので参考にもなりませんでした。

参考:
今日の治療薬(2018年版)

2018年10月24日

アナフィラキシーを経験し不安を感じている患者さん

この前、別の薬局でもらった薬でアナフィラキシーショックを起こした患者さんから相談を受けました。そのときの回答のために調査した内容をまとめたいと思います。

【患者さんからの情報】


以前に別の薬局でもらっている薬で、アナフィラキシーショックが出た。もちろんその薬は今後飲まないが、これをきっかけに他の薬でアナフィラキシーショックが生じやすい体になったのではないかと凄く不安を感じていて、正直薬を飲むのが怖い。
今日のお医者さんは薬剤師に対応を聞いてほしいと言っていた。

ショックが起きた時に、はじめに肩に何か乗っているのではないかというくらい体が重くだるさを感じた。そこから、これはおかしいと思い救急車を呼びました。

【回答】


まずは、「アナフィラキシーショックを起こしやすい体になったのではないか?」という疑問については、私がしっている限りでそういう話を聞いた事がないため「そういう話を聞いたことはないですね。ある成分でアナフィラキシーを起こした人が同じ分類の成分では何も問題ないことも多いです」と回答しました。(ただし、この回答については、文献やネットで根拠は見つけられていません)

対応方法としては、「前回のように体が重くなるなど兆候があれば足を高くして横になり、すぐに携帯電話を準備し自分で救急車を呼ぶ準備もしくは周りの人に救急車を呼ぶよう頼んでください」と説明しました。

しかし、それだけでは患者さんはまだ不安を感じているようでした。
そこで、自分は知識が少なかったので、業務後に調べてみたら以下のことが分かりました。

1.アナフィラキシーショック発症時に緊急対応用のアドレナリン自己注射(商:エピペン)があること。
2.ただし、エピペンを処方するにはエピペン処方医師として登録が必要
3.エピペン処方医師の登録医師は、「アナフィラキシーってなぁに?」というHPで調べられる。

リンク:アナフィラキシーってなぁに?
https://allergy72.jp/search/

そこで次の日に、電話にて上記内容を患者さんに伝え、事前に教えていただいた住所から近場の登録医師の病院をお伝えし、「その病院でならアナフィラキシー緊急用の薬がもらえる可能性があり、より専門的な助言をもらえると思います。」と説明しました。

その時は、「緊急対応用の薬がもらえるなら少し安心かも、行ってみます」とおっしゃっていましたが、それ以来その患者さんの投薬を行えておらず、不安度合いやエピペンが処方されたかを確認できずにいます。
今回の対応で患者さんの不安が少しでも解消されていることを確認できれば情報を追記したいと思います。

参考:
アナフィラキシー ガイドライン(2014年11月)
https://anaphylaxis-guideline.jp/pdf/guideline_slide.pdf


2018年10月14日

咳に対するモンテルカストとレボセチリジンの期待の違い

咳を訴える患者さんに対して、ロイコトリエン受容体拮抗薬であるモンテルカスト(商:シングレア、キプレス)と第二世代ヒスタミンH1受容体拮抗薬であるレボセチリジン(商:ザイザル)が処方されていました。
※他には、吸入ステロイド、気管支拡張薬、リン酸コデインなどが処方されていました。

今回はこの2つの薬が咳に対して、それぞれどのようなことを期待して処方されているのか調査・検討したいと思います

【添付文書の効能又は効果では】


シングレアの添付文書の効能又は効果では、「気管支喘息、アレルギー性鼻炎」となっており、ザイザルの添付文書の効能又は効果では、「アレルギー性鼻炎、蕁麻疹、湿疹・皮膚炎、痒疹、皮膚そう痒症」と記載があります。

あれ?ザイザルには、咳に関するような効能効果がないのでは?

【咳嗽に関するガイドライン(以下、ガイドライン)では】


ガイドラインでは、ロイコトリエン受容体拮抗薬は咳喘息に特異的に使用し(アトピー咳嗽では無効)ヒスタミンH1受容体拮抗薬は非特異的鎮咳作用を有するが、アトピー咳嗽で著効例が多いと記載があります。
では咳喘息とアトピー咳嗽は何がちがうのでしょうか?以下にそれぞれの特徴をまとめました。

<咳喘息>
・喘鳴や呼吸困難を伴わない慢性咳嗽が唯一の症状
喀痰を伴わないことが多いが、湿性咳嗽の場合も少なくない(痰は通常は少量で非膿性)。
就寝時、深夜あるいは早朝に悪化しやすいが、昼間のみ咳を認める患者も存在する。
慢性咳嗽の原因疾患として、日本ではほとんどの報告で最も頻度が高い。欧米では、後鼻漏/鼻副鼻腔炎や胃食道逆流症と並んで頻度が高い。
第一選択薬は吸入ステロイド
気管支拡張薬が有効

<アトピー咳嗽>
喘鳴、呼吸困難発作を伴わない乾性咳嗽が3週間以上持続(痰は伴って少量)
咳嗽は、就寝時、深夜から早朝、起床時に多い
ヒスタミンH1受容体拮抗薬が第一選択薬、ステロイド薬も有効
気管支拡張薬やロイコトリエン受容体拮抗薬が無効

調べた範囲で分かる大きな違いは、気管支拡張薬やロイコトリエン受容体拮抗薬が有効や無効かということです。
なお、添付文書では、ザイザルに咳に関する効能効果はありませんでしたが、ガイドライン的には、ヒスタミンH1受容体拮抗薬はしっかり鎮咳作用を有する薬に該当する薬のようです。

【まとめ】


おそらく医師は、モンテルカストは頻度の多い咳喘息に対して処方し、ヒスタミンH1受容体拮抗薬は、咳喘息でも鎮咳作用を期待できるうえアトピー咳嗽の場合でもしっかりと効果を発揮できるよう処方しているのかなと思われます。
理想は、咳喘息やアトピー咳嗽を確定診断することかもしれませんが、それは困難なようです。(これもガイドラインに記載あります)

参考:
咳嗽に関するガイドライン第2版
http://www.jrs.or.jp/uploads/uploads/files/photos/1048.pdf


2018年10月11日

残薬0は適切なのか?

私はこれまで、残薬は可能な限り減らして、残薬を確認したら調整するのが適切だと思っていましたが、最近患者さんと話をしていてはっとしたことがあったので、そのことを記事にしたいと思います。

【患者さんとの話】


患者さんは、催眠薬を服用しており、だいたい1か月分処方されていました。
服薬指導時に、お話を伺うと、どうやら眠れる時には薬を使っておらず、2週間強の薬が余っているようでした
そこで「医師にお話しして、今回は2週間分に減らしますか?」と提案したら、患者さんは「しなくて大丈夫よ。災害時や私的な用事でどうしても受診できない時を考えて、少しは余りほしいもの、もっと余れば私から先生にはお話しするわ」と回答してくれました。

【今後の服薬指導での方針】


この話を受けて、自分は病気の人の気持ちを全然考慮できていなかったと感じました。
薬を飲んでいる人には、薬で精神的な安心を得ている人も多いのです。
社会人になって、時間をつくって病院に行くのは、意外と大変であることに気づきました。また、災害時に患者さんは薬を持ち出せないかもしれませんが、それでも残薬のある方が手元に薬がある確率は高いと思います。
これらを考慮して、
「薬で精神的な安心を獲得している人」「致命的もしく苦痛の大きい疾患を有している人」には残薬0を推奨するよりも、多少の残薬を作るように勧めるほうが適切なのではないかと考えています。

【致命的もしくは苦痛の大きい疾患とは】


今、私が思いつくのは
●狭心症発作
●喘息発作
●てんかん
●痛風発作、頭痛などの痛み関連
●血栓症(抗血栓薬の服用者)

などです。

私が思いつくのはこのくらいですが、今病態を勉強している人は、一度この観点で考察してみると、興味深いかもしれません。

2018年09月30日

【双極性障害】ラモトリギンからアリピプラゾールに変更した症例

今回は、双極性障害でラモトリギン(商:ラミクタール)からアリピプラゾール(商:エビリファイ)に変更した例です。
患者さんに伺った話では、「お医者さんに症状の話をしたら、今回から薬を変えてみようかと言われました」ということでした。

この時は、どういう意図で変更になっているか理解できていなかったため、変わった薬の用法用量と副作用を説明するだけで終わりました。しかし、やはりどういう効果を期待して薬の変更があったかを患者さんに説明できるべきだと思い、今回調査しました。

【調査概要】


「日本うつ病学会治療ガイドライン T.双極性障害2017」には、
躁病エピソードの治療には、
■最も推奨される治療:躁状態が中等度以上の場合
リチウムと非定型抗精神病薬(オランザピン、アリピプラゾール、クエチアピン、リスペリドン)の併用 と記載があり、
■推奨されない治療
ラモトリギンがあります。

また対照的に、抑うつエピソードの治療には
■推奨される治療には
・クエチアピン
・リチウム
・オランザピン
・ラモトリギン
■推奨されない治療には、
・三環系抗うつ薬
・抗うつ薬による単独療法 など
と記載があります。

さらに、維持療法の治療には
■(リチウムの)次に推奨される治療に、
アリピプラゾール(+リチウムの併用)
ラモトリギン(+リチウムの併用) があります。
しかし、適応があるのはラモトリギンです。

簡単に解釈すると、
アリピプラゾールは、躁病エピソードに用いられる。
ラモトリギンは、抑うつエピソードに用いて、躁病エピソードでは使われない
・維持療法にはどちらも使用する可能性がある。
ということのようです。

この患者さんは、おそらく躁状態の話を医師としたのではないかと予想されます。
次回、患者さんに確認し、今回勉強した内容を踏まえて患者さんとお話しできたらと思います。

【各薬剤における調査内容】


今回ガイドラインを読んでいたら、リチウムをはじめ各論が興味深かったので、いくつかまとめたいと思います。

<躁病エピソード治療薬>


●リチウム(商:リーマス)
まずは、どちらのエピソードでも使われるリチウムですが、
抗躁作用が報告されたのは1949年のことです。一時期はその効果に対して疑問もでたが
非定型精神抗精神病の抗躁効果を検討するためリチウムが対照実薬として使用され、その結果を統合することが可能となった。メタ解析では、リチウムがプラセボより有意に大きな抗躁効果を発揮することが再確認されている。
しかし、リチウムに即効性はなく、オランザピンの効果に追いつくまでの10日間を要する。したがって興奮が激しい躁病患者にはリチウムと何らかの非定型抗精神病薬を併用する。
副作用は、手指の振戦(27%)、多尿(30〜35%)、甲状腺機能低下(5~35%)、記憶障害(28%)
、体重増加(19%)、鎮静(12%)、消化器症状(10%)など
である。
リチウムは有効濃度と中毒を生じる濃度が近いので、TDMを行う。
躁病エピソードの場合には1.0mEq/L前後と高い濃度を維持することが必要である。
投与初期又は用量を増量した時には1週間に1回程度を目途に測定する。また、必ず朝方服薬前の血中リチウム濃度を測定する。
原則として、非ステロイド抗炎症薬(NSAIDs)は併用すべきではない。理由は、NSAIDsによりリチウムの腎臓から排泄阻害され、リチウム中毒の危険性が生じるからである。

NSAIDsは、患者さんに有益な情報と思ったので、他にもリチウム濃度を上げる薬を添付文書で確認しました。添付文書記載の薬剤は以下の通りです。
・利尿剤[チアジド系利尿剤、ループ利尿剤等]
・アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬
・アンジオテンシンU受容体拮抗薬
・メトロニダゾール

これらの薬が、新規で処方された患者さんには、しばらくの間は中毒症状をしっかり意識するよう勧めたいと思います。

●オランザピン(商:ジプレキサ)
プラセボよりも有意に大きな抗躁効果を発揮することが確認されている。
食欲増加や体重増加、脂質異常、血糖値上昇や糖尿病の増悪をきたしやすいため、糖尿病の患者さんには禁忌である。
※クエチアピン(商:)は、オランザピンの特徴に似ている。ただし、クエチアピンの保険適応に「双極性障害における躁症状」はない

●アリピプラゾール(商:エビリファイ)
プラセボよりも有意に大きな抗躁効果を発揮することが確認されている。
錐体外路障害や高プロラクチン血症は生じにくいが、アカシジアの頻度は高い

●リスペリドン(商:リスパダール)※保険適応外
プラセボよりも有意に大きな抗躁効果を発揮することが確認されている。
錐体外路症状や高プロラクチン血症を生じることが比較的多い

<抑うつエピソードの治療>


●リチウム(商:リーマス)※保険適応外
主に1970年代に、小規模ではあるが、プラセボと比較して、抑うつエピソードの急性期の治療薬として有効であったという9つの報告があり、さらにメタ解析の結果においても、リチウムの有効性が報告されている。
しかし、効果発現に6〜8週間を要することがある、また、最終投与後12時間後の血中濃度が0.8mEq/Lを超えるまで増量する必要がある。
ただし、最近の大規模プラセボ対象RCTの結果では、プラセボと効果の面で有意差を認めなかったという報告もある。

●オランザピン(商:ジプレキサ)
保険適応あり

●ラモトリギン(商:ラミクタール)※保険適応外
抑うつエピソードの急性期治療に関する5つのプラセボ対象RCTのうつ4つで有意差を認めなかった。しかし、中等症〜重症の抑うつエピソードの症例群に対しては、プラセボと比較して有効であったという報告もある
ラモトリギンの投与により、皮膚粘膜眼症候群(スティーブン・ジョンソン症候群)や中毒表皮壊死症(ライエル症候群)などの重篤な皮膚症状があれわれることがあるので、注意が必要である。
これらの重篤な皮膚症状は、投与開始量が推奨量よりも多かった症例、急速に増量を行った症例、バルプロ酸との併用症例に高頻度に認められた。

ラミクタールの処方箋監査では、
1.開始量
2.増量タイミング
3.バルプロ酸との併用有無
などに注意して監査
を行っていきたいと思います。

参考:
日本うつ病学会治療ガイドライン T.双極性障害2017
http://www.secretariat.ne.jp/jsmd/mood_disorder/img/171130.pdf

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2018年09月27日

抗悪性腫瘍薬(分子標的小分子化合物)

今回は抗悪性腫瘍薬の分子標的治療薬(小分子化合物)について、ゴロを中心に記事にしたいと思います。
なお、一般名の後ろに「商:」で記載しているのは商品名です。

本分野では、詳細な機序をゴロに含めることは無理でした。
せめて、標的部分と多くの一般名をつなげられるようにしたいと思います。

【ゴロなど】


[EGFR阻害薬]※ゴロ無し


E(エルロチニブ)G(ゲフィチニブ)FR阻害薬
EGFRチロシンキナーゼを選択的に阻害。
他には、アファチニブ、オシメルチニブなどがある。

[HER2阻害薬]


ラッパーの心(ハート)意気
「ラッパー」ラパチニブ(商:タイケルブ)
「ハーツ」HER2
「心」の上にあるのは、主な適応症は、HER2陽性乳がん

[BCR/ABL阻害薬]


僕らのボスはいまいちダサい
「僕ら」BCR/ABL阻害薬
「ボス」ボスチニブ(商:ボシュリフ)
「イマイチ」イマチニブ(商:グリベック)
「ダサい」ダサチニブ(商:スプリセル)
他は、ニロチニブ(商:タシグナ)やポナチニブ(商:アイクルシグ)

[マルチキナーゼ阻害薬]


マルチ(商法)は、そらバレバレっす
「マルチ」マルチキナーゼ阻害薬
「そら」ソラフェニブ(商:ネクサバール)
「バ」ンデタニブ(商:カプレルサ)
「レ」ゴラフェニブ(商:スチバーガ)
「バ」ゾパニブ(商:ヴァトリエント)※頭文字は「パ」です。
「レ」ンバチニブ(商:レンビマ)
「す」ニチニブ(商:スーテント)

プロテアソーム阻害薬]※ゴロなし


「語尾:〜ゾミブ」はプロテアソーム阻害薬
ボルテゾミブ(商:ベルケイド)
カルフィルゾミブ(商:カイプロリス)
イキサゾミブ(商:ニンラーロ)

[ALK阻害薬]


歩く癖(くせ)
「歩く」ALK阻害薬、アレクチニブ(商:アレセンサ)
「く」リゾチニブ(商:ザーコリ)
「せ」リチニブ(商:ジカディア)

[BTK阻害薬]※ゴロ無し


イブルチニブ(商:イムブルビカ)

[JAK阻害薬]


JAル
「JA」JAK阻害薬
「ル」キソリチニブ(商:ジャカビ)

[BRAF阻害薬]


ブラフだべ
「ブラフ」BRAF阻害薬
「だ」ブラフェニブ(商:タフィンラー)
「べ」ムラフェニブ(商:ゼルボラフ)

[MEK阻害薬]


メイクとらず
「メイク」MEK阻害薬
「とらず」トラメチニブ(商:メキニスト)

[mTOR阻害薬]


スリムが通る
「スリム」語尾:〜リムス
「通る」mTOR阻害薬

[VEGF阻害薬]※ゴロ無し


アフリベルセプトベータ(商:ザルトラップ)

[VEGFR阻害薬]※ゴロ無し


アキシチニブ(商:インライタ)