2017年10月12日

介護保険制度の仕組みと基本的な流れ!サービスを利用するには

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【はじめに】
40歳以上の人を被保険者として、市町村・特別区が保険者となるのが介護保険制度です。介護保険サービスの利用は、要介護認定の申請から始まり、保険者による認定、サービス利用に対する保険給付へとつながっていきます。
私たちの社会は今、急速な高齢化が進んでいます。高齢化に伴い、介護を必要とする方は増加傾向にあり、少子化や核家族化の問題から、家族だけで介護者を支えることは難しくなってきています。このような状況を背景に、介護を必要とする状態になっても、安心して生活が送れるように社会全体で支えることを目的としてスタートされたのが介護保険制度です。
では、どうすれば介護保険制度を利用する事ができるのでしょうか。介護保険制度を利用したいと思ったら、いつでも利用する事ができるのでしょうか。今回は、知っているようで知らないそんな介護保険制度についての基本的な枠組みを紹介します。

【サービスの申請から利用までの流れ】
被保険者が介護保険サービスを利用したいときには、まず、市町村に要介護認定を申請しなければなりません。申請を受けた市町村は認定調査を行い、介護認定審査会の審査判定を経て、認定通知を出します。認定通知を受け取った被保険者は、ケアプランを作成してサービス提供事業者に利用の申し込みを行います。ここで契約が交わされて、実際にサービスの提供を受けることになります。その時に、利用料の1割を支払い、残りの9割は事業者が国民健康保険団体連合会を通して市町村に請求し、支払いを受ける流れとなります。
要介護認定を受けた被保険者が利用する介護保険サービスは、大きく分けて、居宅サービス、地域密着型サービス、施設サービスの3つに分けられます。

【介護保険給付の対象者】
介護保険給付の対象者となるのは、要介護状態または要支援状態と認定された被保険者です。ここでいう要介護状態、要支援状態とはどのような状態のことを言うのでしょうか。

・要介護状態
「要介護状態とは、身体上もしくは精神上の障害があるため、入浴、排泄、食事等の日常生活における基本的な動作の全部または一部について、6カ月以上にわたり継続して、常時介護を要すると見込まれる状態にあって、要支援状態には該当せず、要介護1から要介護5の区分のいずれかに該当するもの。」という規定が定められています。

・要支援状態
「要支援状態とは、身体上もしくは精神上の障害があるため、入浴、排泄、食事等の日常生活における基本的な動作の全部または一部について、6カ月以上にわたり継続して、常時介護を要する状態の軽減もしくは悪化の防止に特に資する支援を要すると見込まれる状態で、または身体上もしくは精神上の障害があるために6ヶ月以上にわたり継続して日常生活を営むのに支障があると見込まれる状態にあって、要支援1もしくは要支援2の区分のいずれかに該当するもの。」という規定が定められています。

※第2号被保険者の特定疾病
65歳以上の第1号被保険者の場合は、要介護状態もしくは要支援状態にあるにあたり、発生原因を問われることはないが、40歳以上65歳未満の場合、第2号被保険者として、その発生原因が特定疾患によるものであることが要件となっています。

16の特定疾患とは?
(がん、関節リウマチ、筋委縮性側索硬化症、後縦靭帯硬化症、骨折を伴う骨粗そう症、初老期における認知症、パーキンソン病関連疾患、脊髄小脳変性症、脊柱管狭窄症、早老症、多系統委縮症、糖尿病性神経障害・糖尿病性腎症および糖尿病性網膜症、脳血管疾患、閉塞性動脈硬化症、慢性閉塞性肺疾患、変形性関節症)

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【要介護(要支援)認定のプロセス】
・要介護(要支援)認定の申請
要介護(要支援)の認定を受けるには、申請書に被保険者証を添付して、保険者である市町村に申請する必要があります。認定の更新や区分変更などの申請も同様です。申請に関しては、成年後見人、家族、親族、民生委員、介護相談委員、地域包括支援センター、指定居宅介護支援事業者、地域密着型介護老人福祉施設、介護保険施設など、本人に代わって代理で申請する事が可能です。

・認定審査と一次判定
申請を受けた市町村が、認定調査員として職員を派遣して訪問面接調査を行います。新規申請の場合は、原則市町村職員が認定調査員を行います。更新や区分変更の申請の場合は、地域包括支援センター等の施設や、介護支援専門員に認定調査を委託する場合もあります。認定調査は、ADLやIADL、認知症の状態になど74項目について行われます。その他、各群について特記事項の欄があり、特別に記載する事があれば記入できるようになっています。認定調査の結果はコンピュータに入力され、要介護認定等基準時間を基礎とした一次判定が行われます。

※一次判定と要介護認定等基準時間 
区分:状態(要介護認定等基準時間)
自立:非該当(25分未満)
要支援1:社会的な支援を要する状態(25分以上32分未満)
要支援2:社会的な支援を要する状態(32分以上50分未満)
要介護1:部分的な介護を要する状態(32分以上50分未満)
要介護2:軽度な介護を要する状態(50分以上70分未満)
要介護3:中等度の介護を要する状態(70分以上90分未満)
要介護4:重度の介護を要する状態(90分以上110分未満)
要介護5:最重度の介護を要する状態(110分以上)

・主治医意見書
申請を受けた市町村は、認定調査と並行して、申請高齢者の主治医に対して意見書の提出を求めます。主治医意見書は二次判定を行う時の判定基準として用いられます。

・介護認定審査会による二次判定
介護認定審査会は、一次判定結果を基礎としながらも、認定調査票の特記事項や主治医意見書に記載されている医師の意見などに基づき、国が定める認定基準に照らし合わせて判断されます。はじめに、要介護状態または要支援状態に該当するかどうかを判断し、該当する場合は、介護の必要とされる度合いに応じて認定基準で定める区分のどのレベルに該当するかについて審査判定が行われます。このとき、一次判定よりも軽いレベル、もしくは重いレベルで判断される場合もあります。

・保険者による要介護(要支援)認定
市町村は、介護認定審査会による審査判定結果通知を受けて認定し、申請日から30日以内に被保険者に対して結果を通知しなければなりません。認定は、申請日にさかのぼって有効とされるので、申請者は認定結果通知が来るまでサービス利用を控えている必要はなく、申請後すぐに介護保険サービスを利用しても保険適用となる仕組みとなっています。

・介護保険審査会への審査請求
要介護認定や要支援認定の結果や、保険料の決定などの処分に不服がある場合には、都道府県に設置されている介護保険審査会に対して審査請求を行うことができます。審査請求は処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に行わなければならず、この処分の取り消しについての訴訟は、審査請求に対する採決を経た後でなければ提起できないとされています。

【まとめ】
今回は介護保険制度について、サービスを受けるまでの一連の流れとその仕組みを説明してきましたが、介護保険制度は決して完成された制度ではありません。いまだに成長過程にある制度です。サービス利用者やその家族、そして制度運営や介護サービスの第一線から様々な声を受けて、成長のための制度改革が頻繁に行われている制度です。

最後になりますが、介護職のための副業を一つ紹介させていただきます。
下記は以前紹介した「誰でもできる副業」です。
ブログ記事になっていますので、ぜひ確認してください。
http://fanblogs.jp/katsu590229/archive/87/0


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タグ:制度
この記事へのコメント
高野さん!
ありがとうございます。
記事内に不備などあれば教えてください。
これからもよろしくお願いします。
Posted by カッチン.com at 2017年10月17日 10:25
いつもお世話になります。itoさんのこの記事はとてもよくまとっているので、私のホームページの介護基本技術の「介護保険に」リンクさせていただきました。
Posted by 高野功一 at 2017年10月15日 06:56
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