訪問看護の制度

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今回のテーマは、
・2ヶ所のステーション
・別表7
・緊急はどうする？
です。
実際に私が初回面談、契約、訪問開始まで対応した事例を紹介いたします。


A様　男性　80代
介護度：要介護3
疾患名：パーキンソン病
現状：X訪問看護ステーションご利用中
X訪問看護ステーションからは
・看護師（1回/週で訪問、緊急あり）
・内容は排便処置
・服薬による排便コントールはご家族様が行っている
・リハビリ（2回/週でPTが訪問中）

この状況で、私が在籍しているステーション（Y訪問看護ステーション）からOTと1回/月で看護師が訪問することになりました。
X訪問看護ステーションにはOTが在籍していなかったからです。


・訪問は1日1回まで
・訪問は週に3回まで
・1カ所の訪問看護ステーションのみ訪問可能

・ケアプランに盛り込まれれば制限なし
※訪問看護�T5（リハビリ）は週に120分までの制限あり

・医療保険で訪問
・週4回以上の訪問可能
・1日に複数回の訪問可能
・ 2か所(3ヵ所)のステーションの併用可能
・2ステーションの同日算定は出来ない
↑今回の事例は別表7に該当します。

（複数ステーションが算定できないもの）
・訪問看護基本療養費
・訪問看護管理療養費
※他にもありますが、とりあえずこの2つだけ

・24時間対応体制加算
※他にもありますが、とりあえずこの2つだけ

�@同一日に2ヵ所が訪問した場合、どちらかしか訪問看護基本療養費と訪問看護管理療養費が算定できない
この問題に対して以下のように予定を組みました。
月曜日　Yステーション　看護師（1回/月）
火曜日　Yステーション　リハビリ（OT）
水曜日　Xステーション　リハビリ（PT）
木曜日　Xステーション　看護師（1回/月）
金曜日　Xステーション　リハビリ（PT）
土曜日　なし
日曜日　なし
この予定の組み方であれば、同一日にX・Yのステーションが訪問することはありません。
ただ、例えば火曜日の夜に緊急電話がなった場合、Yステーションしか対応が出来ません。
なので、緊急時の対応のルールづくりも必要でした。緊急時の対応は以下のようにしました。
土日月火・・・Yステーション対応
水木金・・・Xステーション対応
このように曜日で分ければ、同一日に2ヶ所のステーションが訪問することはありません。

�A24時間対応体制加算は月に1回1ヵ所しか算定できない
月に1回、1ヶ所ステーションのみ算定が可能なので、隔月で算定することにしました。
偶数月・・・Xステーション
奇数月・・・Yステーション


このように、2ヶ所のステーションが別表7該当者に訪問する場合、同一日訪問への配慮や、緊急時の対応のルールづくり、加算のとり方など、ステーション間でしっかり話し合うことが重要です。

�@利用者の身体的理由（体重が重いなど）により1人の看護師等（保健師、看護師、准看護師またはPT、OTもしくはST）による訪問看護が困難と認められる場合
�A暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等が認められる場合
�Bその他利用者の状況から判断して�@または�Aに準ずると認められる場合

1人の看護師等による指定訪問看護が困難な利用者であって、次のいずれかに該当するもの
�@「特掲診療料の施設基準等」別表第7に掲げる疾病等の利用者
�A「特掲診療料の施設基準等」別表第8に掲げる疾病等の利用者
�B特別訪問看護指示書に係る指定訪問看護を受けている利用者
�C暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等が認められる場合
�D利用者の身体的理由により1人の看護師等による訪問看護が困難と認められる利用者
（看護職員がその他の職員と同時に指定訪問看護を行う場合に限る）
�Eその他利用者の状況から判断して�@〜�Dのいずれかに準ずると認められる利用者
（看護職員がその他の職員と同時に指定訪問看護を行う場合に限る）


同時に複数の看護師等（保健師、看護師、准看護師またはPT、OTもしくはST）または看護師等の看護補助者が1人の利用者に対して訪問看護を行ったときは、1回につき所定単位数に加算する。

・同時に保健師、助産師、看護師または准看護師（以下「看護職員」という）が、当該訪問看護ステーションの他の看護師等または看護補助者（以下「その他の職員」という）と同時に指定訪問看護を行う場合に算定する。

・週1回所定額に加算
「看護職員が他の看護師等（准看護師を除く）と同時に行う場合」
・週3日まで所定額に加算
「看護職員がその他職員と同時に行う場合」
・「1日あたりの回数に応じて算定」
看護補助者と同時に指定訪問看護を行う場合で、別に厚生労働大臣が定める疾病等の利用者、および特別訪問看護指示期間中であって、指定訪問看護を受けている利用者

看護師等・・・保健師、看護師、准看護師またはPT、OTもしくはST
看護職員・・・保健師、助産師、看護師または准看護師
看護補助者・・・
その他の職員・・・看護師等または看護補助者

訪問看護ステーションが利用者やその家族等からの電話等による連絡や相談に常時対応でき、必要に応じて緊急時の対応を行うことができる体制を評価する加算である。


6400円／月（1箇所のステーションのみ）


・利用者やその家族から電話等により看護に関する意見を求められた場合に常時対応できる体制を整えていること
・必要に応じて緊急時訪問看護を行う体制があること
・地方厚生（支）局長に届け出ていること
・利用者に対して、訪問看護ステーションの体制を説明し、同意を得ること
・説明に当たっては、訪問看護ステーションの名称、所在地、電話番号、時間外・緊急時の連絡方法を記載した文書を交付すること
・利用者やその家族からの連絡・相談に応じた場合や緊急時訪問看護を行った場合、その日時と内容、対応状況を訪問看護記録書に記録すること


もし、以下のように月の途中で適用される保険が変更になった場合どうなるのか

�@医療保険　から　介護保険　に変更
�A介護保険　から　医療保険　に変更

その月の初回の訪問日に対応する保険が適用される。
よって、�@は医療保険、�Aは介護保険で算定する。

・75歳（一定の障害がある人は65歳）以上の方が加入する医療保険制度。
・従来の老人保健制度に代わり、2008年（平成20年）4月より施行。
・75歳になられると後期高齢者医療制度の被保険者となり当健康保険組合の対象外となる
75歳以上の方と一定の障害があると認定された65歳以上の方は、後期高齢者医療制度に加入し、医療給付等を受けることになる。


・75歳以上の方（75歳の誕生日当日から資格取得）
・65歳以上74歳以下の方で、寝たきり等一定の障害があると認定された方（認定日から資格取得）

以下、リンク
協会けんぽ
緩和ケア.net


・1ヵ月の医療費の自己負担額が一定額を超えた場合、超えた分の払い戻しをご加入の医療保険から受けられる制度。
・対象となる医療費は保険適応分に限る。
（保険外治療、食事療養費、室料差額、文書料等は含まれない。）
・払い戻しを受けられるまでには、約３ヵ月程度を要す


・70歳未満の方は予め「限度額適用認定証」を交付されていることにより、病院での支払いを高額療養費の上限額までとすることができる。
・70歳以上の方のうち、所得区分が現役並み�T・現役並み�Uの方は健康保険証・高齢受給者証・限度額適用認定証を、所得区分が一般・現役並み�Vの方は健康保険証・高齢受給者証を医療機関窓口に提示することで自己負担限度額までの支払いとなる

ケアプランに組み込める範囲であれば利用制限はない。
・同日に複数回訪問看護を利用する
・毎日訪問看護を利用する
・2か所以上の訪問看護ステーションを利用する
など可能。


医療保険の3つの原則



�@厚生労働大臣が定める疾病等の者（別表7）
�A特別管理加算の対象者（別表8）
�B特別訪問看護指示書（精神科含む）の指示期間中で、週4日以上の訪問看護が計画されているもの
※「訪問看護が計画されている」とは訪問看護計画書に明記されてれいるもの


上記�@�Aで、週7日の訪問看護が計画されているもの



医療保険で1日に2か所以上の訪問看護ステーションが訪問看護を行った場合、1ヶ所のステーションしか算定できないもの（加算）、があります。


・訪問看護基本療養費
・訪問看護管理療養費

・夜間・早朝訪問看護加算、深夜訪問看護加算
・難病等複数回訪問加算
・複数名訪問看護加算
・乳幼児加算
・特別地域訪問看護加算
・緊急訪問看護加算

※長時間訪問看護加算は1回/週算定可能なので、他ステーションと交互に算定するなど工夫すれば算定が可能。







・24時間対応体制加算
・退院時共同指導加算
※特別管理加算対象者等の場合は、2回に分けて行えばそれぞれのステーションが1回ずつ算定可能。
・退院支援指導加算
・精神科重症患者支援管理連携加算
・看護・介護職員連携強化加算
・訪問看護情報提供療養費�T〜�V


・訪問看護管理療養費
・特別管理加算（介護保険は1ヶ所）
・夜間早朝深夜加算
・乳幼児加算又は幼児加算
・緊急訪問看護加算（28年度改定）。

在宅での療養を行っている通院が困難な末期の悪性腫瘍患者


在宅がん医療総合診療料とは、『定期訪問診療・定期訪問看護・処置・注射・検査などの料金が包括される』というもので、今までの出来高での料金とは異なり、1週間ごとに決まった料金が発生する。

歴週（日〜土）の間に、訪問診療を週1回以上と訪問看護を週1回以上行っており、両方の合計が週4日以上であった場合に7日分算定する。

次の点数以外はすべて包括されます。
（1）週3日以上の訪問診療を行った場合であって、訪問診療を行わない日に患家の求めに応じて緊急に行った場合の往診料（加算含む）（週2回を限度）
（2）同一月において在宅がん医療総合診療料が算定された日の前日までに算定された検体検査判断料等
（3）在宅療養実績加算（要届出）
（4）死亡診断加算
（5）訪問診療料の在宅ターミナルケア加算、看取り加算


訪問看護ステーションに訪問看護を依頼した場合、訪問看護ステーションは訪問看護療養費を算定できない。で在宅がん医療総合診療料には、訪問看護ステーションが行う訪問看護療養費も含まれていますので、当該医療機関は合議により訪問看護の費用を訪問看護ステーションに支払う。

http://www.hhk.jp/member/hoken-seikyu-qa/ika/150525-070000.php

医療保険・・・1日1回、週3日、1ヶ所
※同一日に異なる事業所からの訪問は不可。
※同一日に難病等(別表7)に限り複数回訪問の算定が可能(難病等複数回訪問加算)
介護保険・・・ケアプランに盛り込まれれば制限なし

複数名で訪問看護を行う必要がある利用者に対して、同時に複数の看護師等による訪問看護を行った場合に算定できる加算。


・基準告示第2の1に規定する疾病の利用者
�@特掲診療料の施設基準等・別表第7に掲げる疾病等の者
�A特掲診療料の施設基準等・別表第8に掲げる者
・特別訪問看護指示書に係る指定訪問看護を受けている者
・暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為などが認められる者
・利用者の身体的理由により1人の看護師等による訪問看護が困難と認められる者
・その他利用者の状態から判断して、上記のいずれかに準ずると認められる者



※2　基準告示第2の1に規定する疾病の利用者、特別訪問看護指示書に係る訪問看護を受けている者に限る


・看護補助者の資格要件はない。
・介護福祉士や介護職員初任者研修修了者（旧ヘルパー2級）などの資格も不要。
・事務職員でも可能。
※秘密保持や医療安全等の観点から訪問看護ステーションに雇用されている必要がある。
別事業所のヘルパー等との同行訪問は加算対象外。
また、看護職員を看護補助者として複数名訪問看護加算を算定することはできない。


・利用者又はその家族等に説明を行い、同意を得る必要がある
・1人以上は看護職員（保健師、助産師、看護師又は准看護師）である

→医療も介護も条件付きで算定可能


○医療保険
退院支援指導加算→算定可能
対象：
・「厚生労働大臣が定める疾病等」別表7に該当する者
・「厚生労働大臣が定める状態等」別表8に該当する者
・退院日の訪問看護が必要と認められた者
退院日の翌日以降の訪問看護を行ったときに算定可能。

〈関連ブログ〉
別表7と別表8、特定疾患と特別管理加算
厚生労働大臣が定める状態等（別表8）
厚生労働大臣が定める疾病等

訪問看護基本療養費・管理療養費→算定不可能

○介護保険
訪問看護費→算定可能
対象：「厚生労働大臣が定める状態等」に該当する者（特別管理加算対象者）
〈関連ブログ〉
特別管理加算


○特別訪問看護指示書が出される理由
・急性憎悪
・終末期
・退院直後
なので、退院時、特別訪問看護指示書が発行されるということは、退院日訪問看護が必要と認められた者に該当し、医療保険の退院支援指導加算が算定可能。

参考にしたサイト
退院日の訪問看護
退院時共同指導加算・退院支援指導加算（医療保険・介護保険）
〜訪問看護Q＆A〜 （２）医療保険における「退院時共同指導加算」と「退院支援指導加算」 ――似ている名前ですが、違う加算です
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長時間の訪問を要する利用者に対して、1回の訪問看護の時間が1時間30分（90分）を超えた場合に、1人の利用者に対して週1日に限り算定できる加算。
5200円／回


�@特別訪問看護指示書に係る指定訪問看護を受けている利用者
�A15歳未満の超重症児または準超重症児の利用者
�B特別管理加算の対象になる利用者
関連ブログ→特別管理加算
関連ブログ→別表7と別表8、特定疾患と特別管理加算
上記の�Aの利用者または、�Bの利用者で15歳未満の利用者については、週3日を限度に算定可能。

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