2016年10月12日

ヒューマンエラーの基礎理論

最近セミナーなども増えてきている題材として「ヒューマンエラー」があります。


ヒューマンエラーは、様々な文献などで定義されていますがどれも表現方法が違い、捉えどころのないものである事が特徴でもあります。


ここでの定義は「意図しない結果を生み出した人間の行為」としてヒューマンエラーの防止策の必要性をお伝えしたいと思います。


具体的には、設備・機械の操作や、乗り物の操縦など不本意な結果(事故など)を生み出しうる行為やそれを防ぐことに失敗する事です。


人災」と呼ばれる事もあります。安全工学や人間工学においては、事故原因となる作業員や操縦者の故意・過失を指したりもします。最近では、前述に加え、チーム全体、管理職の意識も含めてヒューマンエラー防止の対象と考えるようになってきました。


ヒューマンエラーの発生メカニズムを理解することで、理論に沿った対策を打つ事で減らす事は可能です。しかし、人間は機械と違い身体的な特徴や精神的な特徴もまちまちであり、その環境などによっても大きく変化します。その中で起こりうるヒューマンエラー(人為ミス)を抑制していくには、人間である以上必ず失敗(エラー)が起こりうる、完璧な対応策はないといった観点に基づいた対策を講じる必要があります。


その為、予防策の考え方として柿の対策が考案されています。


例)

・危険予知トレーニング

・指差し称呼

・勤務時間管理、適度な休憩

・眠気覚ましになるものの喫食
 (鉄道の運転士は職務中にキャンディをなめる事が職務規定上明文化されています)

・ダブルチェック(二次チェック三次チェックなど)




ヒューマンエラーの【原理】

人間の注意力には限界があり、どんなに注意深い慎重な人であっても、疲労や錯覚などでヒューマンエラーを起こす場合があります。様々な職種において、経験を重ねたベテランやルーチンワークでも起こりえる事です。スムーズに業務を行う為に、業務に支障をきたさない範囲での基本的な確認・操作を省略し、積み重ねてきた事による自己確信(思いこみ)が生じます。そのような状態下で、確認・操作を怠ったまま進行する事は、重大な問題・被害に発展する可能性があると言えます。


また、ヒューマンエラーは「間違った行為をする」だけでなく、「すべきことをしない」事も含まれます。つまり、基準や期待を裏切り行為を指すともいえます。


真の原因を突き止め再発防止しにつながる方策を打つには、個人を責めるだけではいけません。将来起こりえる事故や不具合を未然に防止する策など、解決の糸口は過去の事例などの分析が必要となります。



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