2019年11月11日

運動療法の基礎

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介護に係わる人へ

夢が持てない理由の一つに、
利用者さんのADLが変わらない、
と言うことがあるのではないで
しょうか。介護現場は救命、延命を
目的としているところがあります。
救命、延命は基礎医学として、
循環器、消化器、呼吸器、泌尿器などの
知識を必要とします。
リハビリテーション医学は運動学を
基礎としています。
救命、延命が必要な時に運動学を
考えるのは的が外れていると言えます。
しかし、救命、延命からADLを向上
させる段階に至れば
リハビリテーション医学は非常に
効果を発揮します。リハビリ効果を
上げるためには運動療法を学ぶことが
必要です。このページでは、
介護に係わる人にわかりやすく運動療法を解説しようと思います。運動療法は運動学を基礎学として、筋骨格系の解剖学、運動力学などから成り立っています。関節可動域訓練、筋力強化、基本動作訓練などの運動療法技術を学ぶための基礎から解説していきます。筋骨格系から順次記載していきます。


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筋骨格系の解剖
筋骨格系の解剖は、大きく分けて、体幹(頭部から骨盤まで)上肢(肩から手指まで)
下肢(股関節から足指まで)からなります。このページで、解剖の教科書を作ることはできません。プロが書いたイラストなどを載せてしまうと著作権の侵害になるからです。ここでは、私が一番わかりやすいと思う膝関節の筋骨格系の解剖と筋力学について説明していきます。膝関節は、大腿骨、脛骨、膝蓋骨の3つの骨からなります。この3つの骨を包んでいる、関節包という袋のようなもので覆われています。関節包は一部発達して靭帯となり骨と骨を連結します。その上を筋肉が覆います。大腿四頭筋が代表的です。大腿四頭筋は大腿直筋、外側広筋、内側広筋、中間広筋の4つの筋が集まり、膝蓋骨に付着します大腿直筋は2関節筋(股関節、膝関節にまたがる筋)なので、膝を伸ばすだけでなく、股関節も屈曲させます。簡単に膝の筋骨格系の解剖、その運動力学を説明するとこのようになります。この基本的な考え方は、全ての関節に共通しています。
筋がどの骨からどの骨に付いて、その筋肉が働くと関節はどのように動くのかを全身の関節で考えていくわけです。
体幹、上肢、下肢のすべてに行うと膨大な量になります。全てわからなくてもよいので解剖学の本を見ながら調べていくと良いと思います。私もイラストを描いて紹介しますが、簡略化したものですので、成書で確認されることをお勧めします。わかりやすく説明しますと言いましたが、やはり、効果のある運動療法を行うには、基礎的な勉強が必要です。グレイの解剖学を見て頂ければ筋の、起始停止、作用などが記載されています。膝関節を例にしたように、解剖学の本を見て、筋骨格系の解剖を理解していただきたいです。以上が基礎となります。
正しい解剖、運動力学などの基礎が身に付けば、他の医学書を読んだとき、調べやすくなったり、介護現場での正しい運動療法の応用が身に付きます。
私が尊敬している運動療法の第一人者の医師の先生は常に「運動療法は医師が正確な診断に基づいて処方されたものなので、日本の医師は運動療法を処方しないので、日本で運動療法を経験したPT、OTはいない。」と言われます。療法というからには厳密に医学的根拠のある治療法でなくてはならないという教えです。運動療法を極めるためにはこれくらいの覚悟がなくてはなりません。PT、OTのような専門家には当てはまりますが、一般の人向けにはもう少し柔らかくお話していこうと思います。運動療法について分かりやすく書こうとしたのですが、とても難しいですね。でも途中であきらめるのは、良くないので、頑張ります。これを書きながら思ったのは、私達はどうせ介護職だし解剖なんてわからない。と思う気持ちを変えて欲しいと思いました。リハビリテーション学院で学生だった頃、解剖学の先生は、「解剖は医師だけのものではなくて一般の人も普通の知識として身につけて欲しい。」と言われたことを今でも思い出します。介護現場でおかしいと気付いたとき解剖学の本を調べるという習慣を身につけて欲しいと思います。
横道にそれましたが、続きを書いていこうと思います。​次に具体的に運動学をどのように運動療法に使うかです。その前に疾患を知らなくてはなりません。運動療法の一番の適応疾患は骨関節疾患です。有痛性疾患(変形性関節症、関節リュウマチ、関節炎、腰痛など)、手術後の骨折などです。その他、末梢神経障害、ギランバレー症候群、脳卒中、脊髄損傷、パーキンソン病などです。各疾患の病態に合わせてアプローチが変わります。各疾患には禁忌(やってはいけないこと)があります。これを忘れてはなりません。一般の人は運動に副作用があるとは思ってもみないようです。リハに詳しくない医師は薬の副作用には詳しくても運動療法の副作用は全く知りません。
いかに苦痛なく動作を引き出せるかということがポイントになります。あとは、RSDを理解し、過用症候群を理解してほしいです。運動はどんどんやればよくなるという迷信を信じている人が余りにも多いことに驚きを感じます。スポーツといえばオリンピックです、障害者スポーツ、パラリンピックもそうです。スポーツ選手は歯を食いしばって何時間もトレーニングをします。そうでなくては勝利を勝ち取ることができないからです。努力を重ねて勝利をつかみ取る姿に人々は感動します。
しかし、病気になると違います。
疾患があるのに無理やり運動をさせることは、インフルエンザの人に、「お前はインフルエンザだから、グランド10周うさぎ跳びをして来い。」と言っているのと同じ様なものです。では、疾患があればどのように対処するかを、次に述べたいと思います。運動療法が失敗する原因のほとんどが、解剖学、運動学、疾患の知識がないまま運動をさせていることです。運動がうまくいかないのには必ず原因があります。前述の通り、解剖学の本を確認したり、運動学に従って、無理のないように、苦痛なく運動を導くことです。

​骨関節疾患の運動療法
変形関節症 ウイキペディアより

https://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%A4%89%E5%BD%A2%E6%80%A7%E9%96%A2%E7%AF%80%E7%97%87

変形性膝関節症を例にしたいと思います。変形性疾患で知ってほしい知識としては変形性関節症(OA)と慢性関節リウマチ(RA)との違いです。変形性関節症は膝関節などに負担がかかり炎症が進行した後、関節面が変形する疾患です。罹患する関節は限られています。それに対し慢性関節リウマチは全身症状、朝のこわばりを代表とする症状から始まります。原因不明で全身の関節に炎症が進行していき関節軟骨が破壊されていきます。変形性膝関節症は脛骨の半月板の破壊が進行すると、正常な関節の運動ができなくなります。痛みと関節可動域制限を主症状とします。炎症が強いときは強い運動は控えて安静または薬物療法が中心になります。炎症が治まって可動域訓練に進む場合は、前述の筋力学に加えて、膝関節面の生理学的運動を考えなくてはなりません。代表的なのがロッキングメカニズムです。膝伸展の最終30°付近から脛骨は大腿骨に対して外旋します。この運動学を無視して関節可動域訓練を行うと症状が悪化する場合がほとんどです。一般の人は関節疾患のある人に対しても高校生の運動部のスポーツストレッチングと同じように考えてしまいます。前述のようにズポーツ選手と疾患のある人とは訓練方法が全く異なります。関節疾患の可動域訓練は高度な治療技術を必要とします。骨関節疾患、特に有痛性疾患の可動域訓練時に気を付けなくてはならないことはRSD(今はCRPSという概念に変っています)を起こしていないか確認することです。

CRPS ウイキペディアより

https://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%A4%87%E5%90%88%E6%80%A7%E5%B1%80%E6%89%80%E7%96%BC%E7%97%9B%E7%97%87%E5%80%99%E7%BE%A4

RSDは何らかの外傷により起こり(五十肩のように誘因がない場合もある)通常は外傷が治癒すれば治る痛みがいつまでも続くというものです。痛みがあるのに可動域訓練などの運動を無理に続けていけば人は必ずRSDになります。RSDの症状はアロディニア、カウザルギーと表現されます。皮膚の表面は変色し、筋委縮、筋力低下、腫脹発赤、皮膚爪の変化などの局所症状だけでなく、多汗、冷感、熱感、嘔気、嘔吐、めまい、かすみ目などの全身症状が起こります。
RSDに代表される過用症候群はかなり昔から報告されてきました。患者さんのために治そうとして一生懸命やったのだけれど症状を悪化させてしまった。という事実は医師やセラピストには受け入れがたいものです。この心理が過用症候群が一般知識として広がらない理由です。医師、セラピストが過用症候群を起こしたと認めてしまえば、裁判訴訟になることもあるからです。患者もよくありません(一部の方ですが)医師、セラピストに対して慰謝料目当てに、大げさに訴える人も、裁判では勝てるからと悪質な弁護士も少なからずいます。介護事故でもそうだと思います。介護をする側の原因もありますが、利用者の態度が問題な時もあります。RSDが認められたなら、それ以上進行させないことが大事です。単純な可動域制限(ギプス固定などによる可動域制限など)を治療するより、RSDを扱うのは何倍も難しいです。介護に係わる人にわかりやすく運動療法を解説すると言いましたが、解剖学、運動学、疾患を頭に置いて、運動のリスクを回避するだけで利用者さんのADLが改善する場合があります。
過用症候群、RSDを理解して利用者さんにはどの運動が適しているのか考慮することが介護現場での効果ある運動療法というのは短絡的ですが何も考えないで、レクレーションさせるよりは大分ましです。
結果が悪かった時、勇気をもって自分の技術を疑い見直すということは運動療法だけでなく、医療福祉に係わる全員に共通して必要なことだと思います。

各疾患へのアプローチ

可動域訓練から述べます。 可動域訓練について可動域訓練時に気をつけないといけないところは、全てのことに言えることなのですが、患者さんの状態に合わせて行うということです。可動域訓練は疾患別に分けなければなりません。骨関節疾患と中枢神経疾患(脳卒中、パーキンソンなど)
脳卒中では痙性麻痺、パーキンソンでは固縮がみられます。
筋緊張の特徴
健常人の筋緊張は、主動作筋(膝の伸展なら大腿四頭筋)拮抗筋(大腿四頭筋に対して、膝屈筋のハムストリングス)のバランスは保たれています。脳卒中などの痙性麻痺では一方の筋の筋緊張が高くなります。パーキンソンの固縮は主動作筋、拮抗筋の両方の筋緊張が高まります。
また、筋緊張が低下する(主動作筋、拮抗筋ともに弛緩している状態)の時も注意が必要です。
筋のアンバランスが起こるのでこれを考慮して可動域訓練を進めなくてはなりません。
運動学の応用として、膝などの筋を伸張する場合、ロッキングメカニズムなどを阻害しないように伸張していきます。先ほど述べたように筋緊張が正常でないと関節包内の運動がうまくいきません。これを考慮し筋の伸張運動を行っていきます。これはかなりの高度な技術が要求されます。国家試験を通ったPTOTが臨床に出てから長い期間掛けて研修会に参加しないと病的状態に対し有効な関節拘縮の治療はできません。関節可動域訓練を、リハビリテーション医学全書7「運動療法 第三版」の本からまとめました。関節可動域運動は、関節強直などの関節包内の器質的疾患があれば、非常に困難である。筋などの短縮によるものは関節可動域運動で改善が期待できる。麻痺などがあれば予防を優先するとあります。自力で関節運動が困難な状況にあるとき、それを補う方法です。伸張運動について詳細に記述されています。

筋力強化

筋力強化は筋肉に負荷を与えると筋繊維が肥大し更に強い筋力が発揮できるという理論です。これは健常人には当てはまります。スポーツ選手は何時間も歯を食いしばって自分の体に負荷をかけ鍛え上げます。それにより勝利をつかむ姿に人々は感動します。
しかし、疾患があると違います。関節の器質的疾患(変形性関節症、骨折後の変形治癒、関節内骨折)があると、筋に張力を与えるだけでは、かえって痛みを起こしCRPSを起す可能性が高いです。可動域訓練で述べたように、骨関節疾患、各種麻痺疾患の筋のアンバランスがあると関節包内の運動がうまくいかず痛みをおこします。

それでは疾患のある患者さんにはどのような筋力強化が良いのでしょうか。
ここでも膝を例に挙げます。
膝関節が伸展する時、脛骨は膝伸展最終域30°くらいから外旋をおこします。
このとき単に脛骨の遠位に力を加えて大腿四頭筋の筋力を付けようとするだけでは、膝に器質的病変のある人神経麻痺疾患の人は痛みを訴え訓練を拒否します。
それをさけるため、脛骨遠位に抵抗をかけるだけでなく、脛骨の近位、脛骨粗面に関節包内運動(構成運動)を導くため、軽い抵抗をかけます。
それにより、関節疾患、各種麻痺疾患の筋収縮がうまく誘導できます。

動作訓練です
リハビリテーション医学は、救命、延命の状態から改善しADLの向上が期待できないと効果を発揮しません。移乗動作と違うところは、動作を獲得し自立するまでを目標とします。

基本動作訓練でも疾患を考慮しなくてはならないことは言うまでもありません。
介護現場の利用者さんが自立できないのは、ほとんどが、認知症を持っています。
リハビリテーション医学全書7「運動療法 第三版」の第7章「脳卒中に対する運動療法」の中で自立度の低い脳卒中では高次脳機能障害(失行、失認)が最大の因子であるとあります。この章の執筆者の先生には怒られそうなのですが、私個人としては臨床で精神病患者、認知症患者さんと接していて、この患者さんは明らかな脳卒中がないのだが、失行、失認を伴っているのではないかと思うことがあります。
そのような患者さんに、リハビリテーション医学全書7「運動療法 第三版」第7章
「脳卒中に対する運動療法」のように、

1 無意識の動作から意識化への動作に誘導に誘導する
努力をさせてあれをしろこれをしろと言わない。

2 病前の動作習慣に従う 
病気になる前どのような立ち上がり方、歩行の仕方をしていたかなど、家族から聞く、
  または本人がやりやすい方法で行ってもらう。この時もこの方法がいいよと指図しない。

3 動的訓練中心
  座るための坐位訓練ではなく、立つための立位訓練ではなく、
  動作を分断して訓練をするのではなく、
  起き上がりから立位までを一連の動作として学習させることが大事。

4 できない動作は介助  
  どうしてもできないものは必要最低限の介助を行うとあります。

以上が失行タイプの訓練で成書ではもっと詳しく書いています。失認タイプの訓練は失行タイプの訓練を優先し、それが進めば失認にアプローチするとあります。
つまり訓練のための訓練ではなく、いかに苦痛なく動作を誘導できるかです。
高次脳機能障害の失行失認を失行タイプ、失認タイプに分けて訓練方法を分けているのですが、ここで皆さんに説明するのはとても難しいです。皆さんは以上の説明では分からない方が多いと思います。成書には詳細に記載されていて、そちらを読んでくださいとなってしまうのですが、
明らかな脳卒中がない、精神病患者さん認知症患者さんで動作障害がある人に上記の方法を試してみると歩行ができるようになったり、寝たきりの人が起き上がれるようになったりする患者さんがかなりいました。もちろん無効な場合もありましたが。
本を書かれた先生には解釈が間違っていると怒られそうなのですが、認知症の人でも失行、失認を伴っている人がかなりいると確信しています。
これは介護現場でも使えそうと思います。高次脳機能障害については、当ホームページに記載していますので是非読んでください。
これが皆様の日常の業務の参考になれば幸いです。


「認知症」を考えたいと思います。今回は運動療法には触れません。
皆さんの利用者さんのほとんどの方です。
認知症については、「介護疾患」をご参照ください。

リハビリテーションの阻害因子は認知症です。認知症があると、患者教育が無効になります。
例えば、筋力強化をして歩行機能を改善しようとするとき、筋力強化の意味が理解できなければ訓練のしようがないからです。私は長谷川式認知症スケール を多用します。非常によくできたテストで、短時間ででき、どれくらいの知的能力があるかが測定できます。
長谷川式認知症スケールは一見簡単なのですが、試していって質問するタイミング、認知症の方の反応を捉えることに慣れないとその意味が理解できません。
しかし、分かってくると人間の思考というものがどのようなものか、時間、場所、長期、短期記憶、計算能力などの認知機能をひっくるめて人の認知機能が成り立っています。
認知症の人は上記の部分のどれかが欠落しています。色々な人に根気強く試してみてください。
それにより訓練の方法、コミュニケーションの方法を考え、運動学習がどれくらいインプットできるかを予想します。
訓練室で歩行ができるようになっても、認知症があると病棟で徘徊を止められず、院内ADLが上がらないことが多いです。そこで認知症そのものを改善させる方法はないか考えています。
思いつきなのですが、認知症患者さんの知的能力で最後まで保たれているのが昔、苦労したころの記憶です。男の人なら、仕事のこと、女の人だったら家事、子育てなどの記憶です。
この話題から入って、他の知的能力、時間、場所などの認知機能、長期、短期記憶などが改善できないか考えてます。
認知症そのものの改善ができれば、介護の負担を大きく軽減できるのではないかと思います。

単なる思い付きの段階で科学的根拠もないのですが、皆さんは利用者さんと接していて、どのようにお感じになるでしょうか。現場の方のご意見をお聞かせください。

フェイスブック意見交換をしてから、ユマニチュードはどうかと考え調べてまとめてみました。
フランス生まれの認知症のケアの手法です。
見る、話す、触れる、立つというコミュニケーションの4つの柱からなっています。
この4つを組み合わせ、
「見つめながら会話、位置へ移動する」「アイコンタクトが成立したら2秒以内に話しかける」といった150の手法があります。

見る
認知症になると視野が狭くなあるため、患者さんの視覚に入り、アイコンタクトをして、「私はあなたの味方です。」というメッセージを伝えます。

話しかける
たとえ認知症患者さんが反応しなくても、積極的に話しかけます。このときもアイコンタクトが必要です。認知症患者さんが無反応、正しい回答がなくとも積極的話し方に効果があります。相手がこちらの意図しない反応をしても、話しかけにより反応があったのですから成功といえます。

触れる
そっと手で触れて動作を誘導することがとても大事です。
触れるときは話しかけながら、そっと患者さんの動作を誘導するように触ります。
決してつかんだり、荒っぽく無理やり動作を強いるようなことをしてはなりません。
この時もアイコンタクトを忘れてはなりません。

立つ
アイコンタクトができ、話しかけながら、そっと手で触れて動作を誘導できたなら、ベットから起こして立たせます。

以上がユマニチュードの基本なのですが、患者さん、利用者さんと接する立場なら当然な行為であって特別な事ではないような気がします。

私はホームページを読んで、まとめただけなので、ユマニチュードを研究している人にとってはそんな簡単なものではないと怒られそうなのですが。

今の業務の参考になりそうですね。

介護現場での訓練

介護は辰巳さんの言葉を借りるなら、介護は医療福祉業なので、訪問リハビリ、特養、老健施設、デイサービスでも陳旧性の運動障害に対する運動療法の重要性は変わらないと思います。しかし、介護保険事業所ではセラピストが力を発揮できる状態ではないです。

私は特養で、機能訓練加算に関する書類を作らされましたが、個別機能訓練加算では医師の診断に基づいた処方が全くなされない事が問題です セラピストの判断にすべて任されてしまいます。
介護を必要とするご老人のほとんどが陳旧性の運動障害を持っていますが陳旧性の運動器疾患はほとんどが無視されてしまいます。逆に言えばとても分かりずらい、PT・OTも評価できないです。 介護を必要とするご老人の状態は沢山の陳旧性の障害が重なると疾患を見つけにくくなることです。また見つけても改善の方法がないので放置される事がほとんどです。
しかし、このような状況でも運動の疾患を持った利用者さんを運動療法によって運動系の機能障害を軽減できることは重要で必要なことです。出来るだけよいコンディションで集団体操、レクレーションを行う方が安全だからです。

もう一つの問題は、これを介護職の人が余り理解してくれないという事実です。私達は
おむつ替えや、食事介助、更衣、お風呂の世話で忙しいのに、PT・OTは何の役にも立ってくれないという気持があるのではないでしょうか。
陳旧性の運動器疾患に対応するには、かなりの臨床経験と疾患に対する知識が必要になります。それができるPT・OTはほとんどいません、またそれができるPT・OTを育てる環境にほとんどの介護保険施設がないと思います。経営する側とコストの問題もあるかも知れません。

このような問題は一人のセラピストの力でなんとかできることではありません。
介護職全体の待遇が悪く離職者が後を絶たない状況では、陳旧性の運動系の障害を
改善して、利用者さんのADLを向上させてセラピスト介護職ともにやりがいを感じ、業務の負担を減らしていく方向に持っていくのは困難かもしれません。

各施設でのセラピストと介護職の関係の問題は様々で上記の問題だけではないと思います。
一人一人の職員が問題を冷静に分析し、解決法を少しでも前に進めていく努力が重要ではないでしょうか。

以上が本日の追記分です。

理学療法士の介護現場での訓練は理屈っぽいとのご意見もあるようなので、これについて考えたいと思います。

このホームページでも、運動学について説明しています。
レクレーションなどする時に運動学なんて考えてないで楽しくやった方が利用者さんの受けがいいと思う方も沢山いらっしゃると思います。

私もデイサービスで働いたことがあります。
集団体操を行いましたがほとんどいい結果は得られませんでした。
この時の教訓としては、利用者さんと近い介護士さんの方が上手にレクレーションを行い集団体操を行います。
しかし、理学療法士の技術を介護現場で活かしきれていない面があります。
理学療法技術は利用者さんが運動系の障害を持っている時にそれを軽減する効果があります。これを行う環境にない介護現場がほとんどだと思います。
運動系の障害を持つ利用者さんをより運動しやすい状態に理学療法士がして、その後にレクレーションを行うとより良い効果が期待できるのではないでしょうか。
そのためには介護士さんも運動学の知識は持っておいた方が良いと思います。
私は今の職場で一度も、看護師さんやヘルパーさんに「この体操をしてください。」と言ったことはありません。今後もそのつもりはありません。
理学療法士と介護士さんの役割は分担して、お互いの守備範囲を確認して介護現場を動かして行った方が良いと思います。
以上が私の意見なのですが、皆さんの意見もお待ちしています。








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