2019年11月10日

様々なケア




コミュニケーション障害の人へのアプローチ方法
今、コミュニケーション障害で何もする気が起こらない患者さんを担当しています。脳梗塞で大学病院に入院しPT、OT、STをしていましたが全て拒否するので当院でリハビリするように送られてきました。
何故コミュニケーションができないか原因を特定するのが非常に難しいです。
コミュニケーションができないため職員、他の患者から孤立し生きる望みを失っているようです。63歳なのに「今、やりたいことは?」と聞くと「何もない」と答えます。
「あなたは80歳までの間どうやって過ごすのですか?ずっとここにいるのですか?」と初回のリハビリの時に聞きました。このような視点でコミュニケーション障害の患者さんと接するのは私だけです。他の職員は63歳から80歳までただ閉じ込めておけばいいと思っているだけなのか?
D・カーネギーの名著の一節のように「人間の持つ性情のうちで最も強いものは他人に認められることを渇望する気持ちである。これこそ人間の心を絶えずゆさぶって焼けつくような渇きである。他人の同情を引こうとして自己の重要感を満足させるために病気になる人もいる。」
という状況がぴったりである。一昨日のリハビリでは、私は「言語障害は病気です。病気であることは恥ずかしいことでも何でもありません。言葉が少しくらいうまく話せなくても自分らしく胸を張って自己を話し今を生きてください。」と繰り返し説得しました。リハビリは運動させるだけがリハビリではなくリハビリを自分からやろうと意欲を持たせることも重要なリハビリと考えています。その観点が他のスタッフには全くない。理解しようともしない。その患者さんのことも、私がしようとしていることも。私はこの患者さんに「ゆえに人を動かす原則は ― 素直で誠実な評価を与える」ことによって、リハビリを受けてもらい自由に外に出て生きる喜び、好きな仕事をしたり、出かけて買い物を楽しんだりできるようにQOLが向上するようになってもらいたい。
相手の自己評価にぴったり合うことを言ってやること、思いやりから出る感謝の言葉を振りまきながら日々を過ごす。これが友を作り、人を動かすこつである。「どんな人間でも何かの点で私よりも優れている ― 私の学ぶべきものを持っているという点で」とエマーソンは言っている。
自分の長所、欲求を忘れて他人の長所を考えようではないか。そうすればお世辞など全く無用になる。うそでない心からの賞賛を与えよう。心から賛成し惜しみなく賛辞を与えよう。相手はそれを心の奥にしまい込んで終生忘れないだろう。与えた本人が忘れても、受けた相手はいつまでも忘れないでいつくしむであろう。


ユマニチュードとは何か

見る、話す、触れる、立つ
人間の尊厳を取り戻すために
私達は人からどのように扱ってもらいたいだろうか。どのように見られたいか、どのように話しかけられたいか、どのように触れてもらいたいか。病気になった時、「あなたこんなこともできないの、もっとこうすればいいのよ」と扱われたらどんな思いをするだろうか?
思うように体が動かない時、頭が混乱している時、助けて欲しい時、「ダメだな弱いな、もっとこうすればできるだろ」と汚いものを扱うような処理をされたらどう感じるだろうか。
ユマニチュードでは
見るとき
「あなたはここに存在する」というメッセージを確実に届けるように「見る」ことを後天的に学び直す。

話すとき
オートフィードバック(自分のしているケアをわかりやすく言葉にして話し掛ける)を使う例えば、起き上がりができないとき、優しく見つめながら「ゆっくり首を上げてください。少し手伝いますね。はい起き上がりました。少しすわりましょう」など。「どうせ寝たきりだから話しかけても無駄」のような話し方をしない。

触れるとき
広い面積で、ゆっくり、優しく
急につかまない、加速度をつけない、押したり引いたりしない
「これからあなたにいいことをしますよ」というポジティブな雰囲気で
一定の重みを保って、触れるときは飛行機が離着陸するようなイメージで
指先だけでなく、手のひら全体で接触面を広く

立つことの意味
こんな寝たきりの人を立たせて何の意味があるんだ。どうせ転ぶだけだろ。
あなたが、寝たきりになったらどんな気持ちでしょうか?
寝たきりで介護するより、少しでも起き上がれるようになって、ズボンを上げれたり、窓の外を眺められたり、桜が咲いているのを見たりするのに意味がないでしょうか?
寝たきりになると確実に認知症が進みます。
少しでも立って起き上がって話し掛けられれば
もし、あなたが寝たきりから、優しく見つめられ、優しく話しかけられ、優しく触れられ、優しく立たせてもらって、一歩踏み出せれば「命拾いしてもらった」と感じるのではないだろうか。

ケアをする人と受ける人
ケアをする人は受ける人を無理に押さえつけたいわけではないが、一生懸命服など脱がそうとして腕などを強くつかんでしまいケアを受けている人は全身を硬くしてしまう。
何らかの病気や障害認知機能が低下したため介護が必要だがそれが困難な人たちを困った人たちと捉えられてしまう。
一見攻撃的に見える行為は実は本人を守ろうとして戦っている防衛である。
その反面受ける人にとっては恐れていると感じるケアになっている。
ユマニチュードでは「ケアをしている私たちはどんな存在なのか?」
と問いかけることからその関係作りを始める。
ケアを職種とする人の多くは手を拘束したり、胃管を通したり、おむつにしてしまったり、転ぶから危ないと言って車椅子にしてしまったりする。
強制的なケアは不利益でしかない。なんとか歩けるけど転倒が怖いから車椅子に縛ろう。
点滴を外してしまうから手をベット柵にしばろう。トイレに行けるのにおむつにしてここでしろと言う。
ユマニチュードでは強制ゼロを目指している
原則は
1 睡眠を妨げない
2 抑制はしない
3 脇を持ち上げない
4 人のための獣医にならない
人と人に着目したケアである。

もし他人との絆がなかったら
人間の第一の誕生は自らが生まれることで、第二の誕生は仲間に迎えられ仲間と支えあうことを理念としている。
第三の誕生とは
人は第一の誕生で生まれ、第二の誕生で人に受け入れられ社会生活を送ります。
何らかの障害で人と人との触れ合いがなくなった時、人は孤独を感じ人間性を消失します。
無人島に流されてしまった状態です。そこでは精神を障害され話すことも考えることも立つことも歩くことも不自由になってきます。
無人島を通りかかった救助船に助けられ又人間らしい生活を取り戻します。
これが第三の誕生です。
無人島に残された人の救助はケアを行う人の役割に似ています。
ケアの実践は、試行錯誤を繰り返しこれまでの仕事内容、方法を変えることも必要になります。
この変革を成し遂げることでケアを受ける人行う人の双方の人達が質の高い充実した時間を過ごせるとユマニチュードでは考えます。

次回はユマニチュードの4つの柱について書きます。


過用症候群

健康増進ならば何をしても良いです。心身を鍛えようとして、空手をやってもらってもいいですし、合気道、ヨガ、気功、好みの物をやって上達する事により、人間は成長していきます。しかし、病気になると違います。骨関節疾患、各種の麻痺などの運動系の障害があると過剰な運動は危険になります。
変形性関節症、リウマチのある高齢者に過度な筋力強化をすると、痛みが起こり、炎症が起き悪化します。可動域はますます悪くなります。麻痺のある高齢者も同様です。麻痺が十分回復していないにもかかわらず、歩け歩けと言って歩かせると、骨関節疾患と同様に痛みが起こり、炎症が起るだけでなく痙性麻痺なら、筋緊張を強めてしまい共同運動パターン(麻痺側の下肢のぶん回し運動など)がひどくなります。
お年寄りは何らかのRSD(反射性交感神経性萎縮症)を患っています。爪が変形していたり、皮膚がやせていたり、表面が光沢になっていたり、筋がやせていたり、腫れがあったりします。その名の通り、反射性に交感神経の亢進がをいつまでも止まらないため、毛細血管の収縮が不安定になり、血流が末梢の組織にいきわたらす爪、皮膚、筋、腱、骨の萎縮をおこし、最後には変形治癒します。そうなるまで炎症が止まりません。そのような状態のまま運動するとRSDの進行を強めたり、回復を阻害します。心肺機能の低下している人も要注意です。その他、内蔵(肝臓、腎臓等)など、全身書状が悪化している高齢者に過負荷な運動をするとその症状は確実に悪化します。

クリニカル ナーシングガイド 17
リハビリテーション 上田 敏 編より、廃用症候群、過用症候群、誤用症候群をまとめました。

1 廃用症候群 寝かせっぱなしでもいけません。以下のような状態が起こります。
1)局所性廃用症候群 @拘縮 A廃用性筋委縮 B廃用性骨萎縮 C褥瘡
2)全身性廃用症候群 @起立性低血圧 A心肺機能低下 B利尿、ナトリウム利尿―脱水、血液量減少  C腸管機能低下―便秘
3)精神性廃用症候群 @知的機能低下 A感情の鈍麻、周囲への無関心 Bうつ傾向

2 過用症候群
廃用症候群の重要性を強調しすぎると、何でもよいから動けばいいというスパルタ式の考えになり使い過ぎによる害を起こしやすい。
1)過用性筋力低下―可逆性(いったん低下した筋力が休息により回復するもの)
2)過用性損傷―不可逆性(休息しても回復しない)

3 誤用症候群
1)他動運動による関節損傷 例)麻痺した肩を動かしすぎると、肩手症候群になる。
2)異所性化骨 誤った訓練や介護で筋に慢性炎症を起こし、カルシュウムが沈着して、関節内が骨化し、 関節拘縮を起こす。
3)反張膝 麻痺しているのにもかかわらず無理やり歩かせると、膝が逆に反ってしまい、痛みを起こす。

上記は急性期の場合だけではありません。介護現場でのお年寄りも慢性化した運動系の疾患を必ず伴っています。
お年寄りが楽しめるものは試していただいていいと思うのですが、やってみて悪くなるようであれば中止することが重要です。
RSDのところで述べたように、爪が変形していたり、皮膚がやせていたり、表面が光沢になっていたり、筋がやせていたり、腫れがあったりしたら、注意が必ようです。
廃用症候群、過用症候群、誤用症候群は古くから知られていました。リハビリの教科書でも1980年代に多く書かれています。しかし、医療介護現場ではいまだに運動すればよくなるという考えがいまだにあり失敗しても、なをかつ、その方法を続けているという現状があります。
運動には副作用がないと思われがちですが上記のように運動量を病態により選択しないと重篤な副作用を起こしますが、知識のない人は自分は高齢者にしっかり運動させたのだから、悪くなるわけがないと疑うことをしません。自分の行った後には必ずその結果を確認してよかったか否か確認する必要があると思います。
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介助方法

一人で歯を磨く
メリハリのある生活のためにもできるだけ洗面所で歯磨きを
1 水でうがいする
誤嚥のないように、きちんとした坐位を取る
2 はぶらしで歯と歯茎をマッサージする
はぶらしは柔らかめのものを使う
歯磨き粉は研磨剤の少ないものに
磨きのこしがないかチェックする
3 歯間ブラシや舌クリーナーで、歯の間に詰まった食べかすや
舌の上を掃除する

口腔ケアの介助
横になったままで口腔ケアをする場合も、誤嚥を防ぐために、できるだけ利用者の上体を起こすようにする。顔を横に向けるのもよい

口の中の粘膜を掃除するときは、スポンジ状のブラシや綿棒を使う

吸い呑みやストローなどで口の中をすすぐ

入れ歯の手入れ
1 入れ歯を外し、まず、食べかすなどを洗い流す
2 入れ歯用のはぶらしでこすり洗いをする洗浄剤に着けただけで安心しない
  こすって洗わないと細菌繁殖する 研磨剤が入っていると
入れ歯が傷つくので入れ歯用のものを使う
3 汚れの程度にあわせて、20分から一晩洗浄剤につける
4 丁寧に水洗いする 洗浄剤が残っていると粘膜が炎症を起こす可能性がある
5 入れ歯は乾燥に弱いため、たっぷりと水を入れた容器にいれて、蓋をして保管する

入れ歯を長持ちさせるには、毎日のお手入れ、入れ歯以外の公衆衛生を大事にし、
担当歯科医の定期検診を受ける

介護職のための正しい介護術 寺島彰著


ターミナルケア

施設看取りハンドブック 橋本美香著よりまとめました。

その人の、「いい人生の最後を尊重する」とは

「加齢」誕生から死に至るまで
「老化」成熟期以降に見られる衰退

高齢者は老化による心身機能の低下、社会的喪失体験を通じて成長する存在である。
エリクソンは人生のサイクルを8段階に分け、8段階目に老年期を位置づけ、老年期の課題として「統合対絶望」をあげている。
老年期は心身の衰退を避けることができなくなる。充実した人生を生きてきた人、人生に悔いがあり、挫折感を感じる人など、様々な人に様々な人生がある。
しかし、自分の人生を振り返り、「つらいこともあったけど、まあまあ良い人生だったよ。」と思うことにより自ら成長していく。老年期を衰退としてのみとらえるのではなく、生きてきた証としての完熟期と捉えることが重要である。これは、本人だけでできるものではなく、家族、医療福祉スタッフの適切な援助によって可能となる。
高齢者にとっての死とは、必ずやってくる人生の幕引きなので「いかに本人、家族、その他係わった人々が納得した最後を迎えることができるように。」ケアすることが重要である。

看取りの定義
現代の最善の医療をしても回復の可能性のない疾病、障害、加齢の進行による老衰などにより死期が近いことが予測されてきた高齢者および家族に対するケア

望ましい看取り
高齢者が望む本人らしい最期を迎えることであり、さらに看取りに係わった家族及びケアスタッフの皆が満足を感じる看取り

生活の場での看取り
日常生活の延長線上にあり、おだやかな生の終着点だと考える。ケアスタッフは必要以上の医療を提供することによって高齢者に余計な苦痛を与えない。
本人らしく、生きれるように尊厳を保ち、一日一日を大切に過ごし本人や家族が希望しない限り不必要な医療を提供しない。
家族、ケアスタッフは高齢者が絶望して最期を迎えるか人生を振り返って満足して最期まで生を生きることができるのかは、ケアの担い手の実践の質にかかっているといっても過言ではない。

我々はより良い人生を望んで生きようとする。お金に不自由することなく豊かに暮らしたい。良い配偶者を得たい、家族円満でいたい。社会的地位が欲しい。と思い手に入れることができる人もいるが、そうでない人もいて、人生に絶望する人、挫折する人さまざまである。あなたは人生の終末はどう迎えたいであろうか?永遠の命はない。現在の社会保障に幸せに人生を終える保証はない。個人の宗教的、倫理、哲学にも左右されるので問題解決は容易ではない。ターミナルケア、看取りは他人事ではない。我々も確実に直面する問題である。どうあるべきか今後の議論が重要である。

薬の基礎知識と誤薬の防止

誤薬は介護事故の中で最も多いもののうちの一つです。
薬は、病気の症状を最も緩和する様に処方されています。
違った薬を飲まされたら必ず副作用が起きます。
薬の基本を再確認していただき、誤薬のないようにしましょう。


薬の分類

1 投与形態 (内服薬 外用薬 注射用薬に分類される)
内服では効果がないので注射を 患者が口から摂取できないから 効果を早く効かせたいなどから選択される

2 剤形
内服薬(散剤 顆粒剤 錠剤 カプセル剤 液剤 ドライシップ剤)
外用薬(液剤 点眼剤 点鼻剤 点耳剤 軟膏剤 湿布 吸入剤)
注射(注射用液剤 散剤・専用の用薬で溶かしてから使用)

安全に効果的に使うために
1 用量(年齢 性別 体質 投与方法 適応疾患 合併症の有無等で決まる)
2 用法(薬の使い方のことを言う 確実に薬の効果を上げるために最も適するように示される)
が決められている

誤薬の防止
上記のように薬は、病気の症状を最も緩和する様に処方されている
違った薬を飲まされたら副作用が必ず起きる

誤薬の一般的な防止法

施設では一包化されている
臨時用薬剤の配置の工夫をする
与薬においては複数の職員と確認する
服用確認表を作る

認知症について
特に身体拘束をどのように進めていくかを考えています。

Itoさんのブログ記事から認知症について参考にさせていただきました。
アルツハイマーについて詳しく書かれています。
アルツハイマー認知症と、薬害によるせん妄、アルコール性認知症、うつとは違い、
進行性であること。
その進行度によって対応を変えていかなくてはならない。
症状が進むにつれて、リスクは、ものわすれ、物を取られたなどの妄想、エスケープ
転倒リスク、誤飲性肺炎、などに進み最後には死期を迎えるとあります。
徘徊のことについて書かれています。
認知症の徘徊にはご本人の思いがあり、失見当識が関係している、世間ではただ歩き回っているとしか認識されていない。
中核症状とBPSDがあり、BPSDは何故この人がその様な症状を出しているのか考えることが大事で、それによって介護、援助法が変わる。認知症そのものは治すことができないので、治せないものを治せるというのは無責任で、治せないけれど、人間らしく生きていけるという方法を探っていく方が重要とあります。
Itoさんは認知症専門医の講義などに参加されていて、よく調べているので、勉強させられることが多かったです。
Itoさんは介護の視点から認知症をお考えになると思います。
第一線で活躍されている介護士さんだからでしょう。
私の読み方が浅いと怒られそうなのですが、まとめさせていただきました。

私は理学療法士なので訓練によって認知症の患者さんがよりよく過ごすことができないか、身体拘束をいかに有効に解除できるのか考えます。

治せないものを症状だけ薬で対処しようとするのと同じことだと言われるかもしれません。
私は長谷川式認知症スケールを多用します。そのスコアから、訓練の方法、コミュニケーションの方法を考え、運動学習がどれくらいインプットできるかを予想します。訓練室で歩行ができるようになっても、認知症があると病棟で徘徊を止められず、院内ADLが上がらないことが多いです。長谷川式認知症スケールを検査だけでなく、認知症の訓練につなげることはできないかと考えました。認知症患者さんの知的能力で最後まで保たれているのが昔、苦労したころの記憶です。男の人なら、仕事のこと、女の人だったら家事、子育てなどの記憶です。この話題から入って、他の知的能力、時間、場所などの認知機能、長期、短期記憶などが改善できないか考えています。Itoさんのホームページにアルツハイマーの脳の病理学的変化のことが詳しく記載されているので、会話から誘導していって認知症を改善させるなんてナンセンスだと言われると思います。しかし、認知症の人と接していて、この方たちは考えるのがとても苦手だと感じます。会話そのものの治療効果はないとしても、症状に合わせて会話を選択したり、話し方を変えることは重要と思います。

次に認知症患者さんを理解するためには、高次脳機能障害を考えなくてはならないと思います。高次脳機能障害は研究者によって報告にかなりのバラつきがあり、教科書を読んでいても書いていることがまちまちなので、その症状をとらえることがとても難しいです。
認知症の動作訓練には、高次脳機能障害特に失行失認を考えなくてはなりません。「ベットサイドの神経の診かた」では様々な検査が乗っていますが、実際に臨床で使うには時間がかかりすぎてしまいます。 認知症の人に失行、失認があるのかを動作を見て判断するのはとても難しいです。
「運動療法 第三版」の「脳卒中に対する運動療法」を何回も読みます。この本が一番適切に失行失認を捉えていると感じるからです。なぜ、認知症の人に失行、失認が重要かといえば、認知症そのものには運動療法は無効でも、失行、失認が動作障害の原因であるならば動作に改善の可能性が残されているからです。私が高次脳機能障害特に失行失認にこだわるのは、それが改善できればもっと身体拘束を安全に進めることができるのではないか、と考えているからです。今の自分の技術が不十分だから、疾患が見抜けなかったから今まで身体拘束に対して満足した結果が得られないのではないかと疑っています。以上が今私が認知症に関して考えていることです。皆さんのご意見がありましたらお聞かせいただきたいと思います。

身体拘束解除マニュアル

身体拘束を解除しようと思うときどうしても転倒させてしまったら自分のせいになるという心理が働いて拘束を続けてしまうということがあります。
拘束解除にいい方法が見つからない、わからないからです。
最初から完璧なマニュアルを作ろうと思っていたのですが、最初から完全なマニュアルを作成することは不可能です。
それを作成することを目標に計画を立て行っていきます。
マニュアルができるまでは、かなりの時間がかかります。
身体拘束解除に関してわからないことがあれば、仮説をたてて、試していってそれが本当にいい方法なのか検証していくことが必要です。パイロットスタディーという方法です。
身体拘束を解除するとき、拘束をはずしてADLの向上を目指すとき病棟に負担がかかります。
全くリスクなく拘束を外せるのが理想なのですが、認知症などがあると転倒のリスクが高くなります。どうしても事故を起こすと自分が責められるのではないかというマイナスの思考になってしまいます。パイロットスタディーだから事故を起こしてよいということはないです。

方法としては
始めから全員の拘束解除は無理なので一例、選出します。
プロトコル(あらかじめ定められた試験治療計画)を立てます。
プロトコルを作ります。拘束解除を試している期間病棟ではどのように観察し、
プロトコルが有効なのかそうでないのかだれが判定するのか決めなくてはなりません。
プロトコルを修正するか、そのまま使うのかの判定が必要です。

これは例えですが
リハビリで平行棒内歩行開始になれば、夜間のみの拘束とし、車いすに座らせる。
このとき、病棟でどれくらい安定して動作できるのかをよく観察する。
観察し危険ならば、30分の車いす座位から始める。(一日数回)
動作が安定し、自分で車いすからベットへ移乗可能となり、トイレも自立できれば夜間も
拘束を解除する。
転倒事故が起きた場合、事故報告書には試用の期間であったことを明記する。
試用期間中の観察の方法は今後検討が必要である。夜勤帯はとうするのかという問題もあります。
うまくいかなければ次の方法を行っていってそれを記録し分析してこれならうまくできる
という方法ができてから初めてマニュアルができます。

私は病棟に入って、何例もの離床、拘束解除に成功してきました。
理学療法技術をきちんと使えば、拘束をしてほったらかしというのはありえないです。
是非みなさんの施設でご参考にされてください。

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