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2020年08月03日

薬の基礎知識と誤薬の防止


誤薬は介護事故の中で最も多いもののうちの一つです。
薬は、病気の症状を最も緩和する様に処方されています。
違った薬を飲まされたら必ず副作用が起きます。
薬の基本を再確認していただき、誤薬のないようにしましょう。


薬の分類

1 投与形態 (内服薬 外用薬 注射用薬に分類される)
内服では効果がないので注射を 患者が口から摂取できないから 効果を早く効かせたいなどから選択される

2 剤形
内服薬(散剤 顆粒剤 錠剤 カプセル剤 液剤 ドライシップ剤)
外用薬(液剤 点眼剤 点鼻剤 点耳剤 軟膏剤 湿布 吸入剤)
注射(注射用液剤 散剤・専用の用薬で溶かしてから使用)

安全に効果的に使うために
1 用量(年齢 性別 体質 投与方法 適応疾患 合併症の有無等で決まる)
2 用法(薬の使い方のことを言う 確実に薬の効果を上げるために最も適するように示される)
が決められている

誤薬の防止
上記のように薬は、病気の症状を最も緩和する様に処方されている
違った薬を飲まされたら副作用が必ず起きる

誤薬の一般的な防止法

施設では一包化されている
臨時用薬剤の配置の工夫をする
与薬においては複数の職員と確認する
服用確認表を作る

2020年07月02日

ユマニチュードとは何か

【中古】「ユマニチュード」という革命 / GinesteYves

価格:1,090円
(2020/7/2 18:50時点)
感想(0件)



見る、話す、触れる、立つ
人間の尊厳を取り戻すために
私達は人からどのように扱ってもらいたいだろうか。どのように見られたいか、どのように話しかけられたいか、どのように触れてもらいたいか。病気になった時、「あなたこんなこともできないの、もっとこうすればいいのよ」と扱われたらどんな思いをするだろうか?
思うように体が動かない時、頭が混乱している時、助けて欲しい時、「ダメだな弱いな、もっとこうすればできるだろ」と汚いものを扱うような処理をされたらどう感じるだろうか。
ユマニチュードでは
見るとき
「あなたはここに存在する」というメッセージを確実に届けるように「見る」ことを後天的に学び直す。

話すとき
オートフィードバック(自分のしているケアをわかりやすく言葉にして話し掛ける)を使う例えば、起き上がりができないとき、優しく見つめながら「ゆっくり首を上げてください。少し手伝いますね。はい起き上がりました。少しすわりましょう」など。「どうせ寝たきりだから話しかけても無駄」のような話し方をしない。

触れるとき
広い面積で、ゆっくり、優しく
急につかまない、加速度をつけない、押したり引いたりしない
「これからあなたにいいことをしますよ」というポジティブな雰囲気で
一定の重みを保って、触れるときは飛行機が離着陸するようなイメージで
指先だけでなく、手のひら全体で接触面を広く

立つことの意味
こんな寝たきりの人を立たせて何の意味があるんだ。どうせ転ぶだけだろ。
あなたが、寝たきりになったらどんな気持ちでしょうか?
寝たきりで介護するより、少しでも起き上がれるようになって、ズボンを上げれたり、窓の外を眺められたり、桜が咲いているのを見たりするのに意味がないでしょうか?
寝たきりになると確実に認知症が進みます。
少しでも立って起き上がって話し掛けられれば
もし、あなたが寝たきりから、優しく見つめられ、優しく話しかけられ、優しく触れられ、優しく立たせてもらって、一歩踏み出せれば「命拾いしてもらった」と感じるのではないだろうか。

ケアをする人と受ける人
ケアをする人は受ける人を無理に押さえつけたいわけではないが、一生懸命服など脱がそうとして腕などを強くつかんでしまいケアを受けている人は全身を硬くしてしまう。
何らかの病気や障害認知機能が低下したため介護が必要だがそれが困難な人たちを困った人たちと捉えられてしまう。
一見攻撃的に見える行為は実は本人を守ろうとして戦っている防衛である。
その反面受ける人にとっては恐れていると感じるケアになっている。
ユマニチュードでは「ケアをしている私たちはどんな存在なのか?」
と問いかけることからその関係作りを始める。
ケアを職種とする人の多くは手を拘束したり、胃管を通したり、おむつにしてしまったり、転ぶから危ないと言って車椅子にしてしまったりする。
強制的なケアは不利益でしかない。なんとか歩けるけど転倒が怖いから車椅子に縛ろう。
点滴を外してしまうから手をベット柵にしばろう。トイレに行けるのにおむつにしてここでしろと言う。
ユマニチュードでは強制ゼロを目指している
原則は
1 睡眠を妨げない
2 抑制はしない
3 脇を持ち上げない
4 人のための獣医にならない
人と人に着目したケアである。

もし他人との絆がなかったら
人間の第一の誕生は自らが生まれることで、第二の誕生は仲間に迎えられ仲間と支えあうことを理念としている。
第三の誕生とは
人は第一の誕生で生まれ、第二の誕生で人に受け入れられ社会生活を送ります。
何らかの障害で人と人との触れ合いがなくなった時、人は孤独を感じ人間性を消失します。
無人島に流されてしまった状態です。そこでは精神を障害され話すことも考えることも立つことも歩くことも不自由になってきます。
無人島を通りかかった救助船に助けられ又人間らしい生活を取り戻します。
これが第三の誕生です。
無人島に残された人の救助はケアを行う人の役割に似ています。
ケアの実践は、試行錯誤を繰り返しこれまでの仕事内容、方法を変えることも必要になります。
この変革を成し遂げることでケアを受ける人行う人の双方の人達が質の高い充実した時間を過ごせるとユマニチュードでは考えます。

2020年06月04日

認知症を知る



T 認知症とは
これまでに獲得してきた知的機能の低下により、周囲の状況把握や判断能力が低下し、自立した生活が困難になった状態を指す。物忘れに始まり、次第に判断能力が低下し、周囲が困ることが多くなる。見守りや、様々な援助が必要になり「生活障害」とも言うべき状態になっていく。

U 認知症の分類
1 治療困難なもの アルツハイマー型、脳血管性認知症、レビー小体型認知症
2 治療が比較的容易なもの 慢性硬膜下血腫、正常圧水頭症、うつ病

3加齢によるもの
画像診断などで病的な認知症を特定でき、治療できるものもある。しかし、私の経験からは80歳を過ぎると誰もが認知機能の低下は避けられないようである。短期記憶の障害から始まる。最近経験した症例では、自分は元気で、日常生活は自分で十分できるので、リハビリはいらないと言うが、変形性膝関節症が高度で歩行不安定なのにそれを指摘しても、私は自転車に乗って畑仕事に行くと言い張る。「息子が今日会いに来て、すぐ迎えに来ると言われている。」と言ったので、3分後、「今日、ご長男さんは来られましたか?」と聞き直すと、「今日は息子と会っていない。」と答える。このような、御老人とお話するのはとても楽しいことなのだが、認知症そのものを解明したり、完治しないまでも日常生活自立させることは現段階では不可能で、介護施設への移行が不可欠になる。

V 対応策
長谷川式認知症スケールは批判も多いが、臨床では現段階で最も信頼できる検査の一つである。確かに、急に今日は何日と聞かれても答えられない時もあるが、健常人は、正確でなくても大体の日にちを答えて正確にはわからないと答えるが、認知症患者に聞くと、うろたえて笑いでごまかそうとしたり、全然わからなく、今が平成であるかどうかも答えられない。これが大きいな特徴で、長谷川式認知症スケールにより、知能レベルの低下により日常生活の自立がどれくらい困難かある程度推測できる。それにより運動機能の機能訓練の指示がどれくらい入力できるかを予測でき、どのように指導すれば機能訓練が効果的に進めることができるかを判断する手掛かりになる。

W 認知症の特徴とその対応
短期記憶が障害され、長期記憶は比較的保たれる。医師などの社会的地位の高い人に対してはとても従順で、それに対し病棟スタッフ、看護師、ヘルパーさんなど、自分の生活の手助けをする人たちには症状が強く出て、周辺症状(徘徊、暴言、危険行為など)で悩ますことが特徴である。
対応としては自分の非を認めないので、子供を叱るような対応をするとかえって症状を悪化させる。間違った行為をしても「こんなことがあったね。不思議だね。ご自身のお身体が大事なのでケガなどはしないようにしてくださいね。」など、間違いを正面から否定せず、自分からこの方法の方が良いと無意識に気付かせることが重要である。

X 主な薬 参考文献 介護者のための病気と薬がわかる本 雲母書房

1 認知機能障害改善薬 アリセプト
注意点 
服用開始時に吐き気、食欲不振などの消化器症状が現れることがある。
長期難服薬を中断するとその後再開しても効き目がない。
副作用
失神、徐脈、消化性潰瘍、パーキンソン様症状、血圧の変動、急な発熱、発汗

2 脳循環改善薬 サアミオン、シンメトレル、ケタス、セロクラール
脳血管性の場合には、脳の神経伝達機能改善薬を用いて脳血流を増加させ、意欲低下を改善する。
副作用
消化器症状、動悸、めまい

3 行動改善薬
・ 幻覚、妄想、興奮などに用いる薬 リスパダール、ジプレキサ、グラマリール、
セロクエル、ルーラン
統合失調症改善薬の抗精神薬や抗うつ薬などを使用するため認知機能を低下させる恐れがある。ジプレキサ、セロクエルは糖尿病には禁忌である。
副作用
立ち眩み、めまい、手足の震え、口が乾く、頻尿、腹痛、体重の急変

・ 抑うつ、意欲低下に用いる薬 ルボックス、パキシル、トレドミン、サインバルタ
脳血管性の場合には、脳の神経伝達機能改善薬を用いて脳血流を増加させ、意欲低下を改善する。
副作用
錯乱、痙攣、頻脈、急な発熱、筋肉がこわ張る、ふらつく

4 不眠、不穏に用いる薬 テトラミド、レンドルミン、マイスリー
緑内障には禁忌、飲酒を禁じる
副作用
血圧の変動、頻脈、急な発熱、筋肉がこわ張る、ふらつく
Y ユマニチュード
ユマニチュードとは何か

見る、話す、触れる、立つ
人間の尊厳を取り戻すために
私達は人からどのように扱ってもらいたいだろうか。どのように見られたいか、どのように話しかけられたいか、どのように触れてもらいたいか。病気になった時、「あなたこんなこともできないの、もっとこうすればいいのよ」と扱われたらどんな思いをするだろうか?
思うように体が動かない時、頭が混乱している時、助けて欲しい時、「ダメだな弱いな、もっとこうすればできるだろ」と汚いものを扱うような処理をされたらどう感じるだろうか。
ユマニチュードでは
見るとき
「あなたはここに存在する」というメッセージを確実に届けるように「見る」ことを後天的に学び直す。

話すとき
オートフィードバック(自分のしているケアをわかりやすく言葉にして話し掛ける)を使う例えば、起き上がりができないとき、優しく見つめながら「ゆっくり首を上げてください。少し手伝いますね。はい起き上がりました。少しすわりましょう」など。「どうせ寝たきりだから話しかけても無駄」のような話し方をしない。

触れるとき
広い面積で、ゆっくり、優しく
急につかまない、加速度をつけない、押したり引いたりしない
「これからあなたにいいことをしますよ」というポジティブな雰囲気で
一定の重みを保って、触れるときは飛行機が離着陸するようなイメージで
指先だけでなく、手のひら全体で接触面を広く

立つことの意味
こんな寝たきりの人を立たせて何の意味があるんだ。どうせ転ぶだけだろ。
あなたが、寝たきりになったらどんな気持ちでしょうか?
寝たきりで介護するより、少しでも起き上がれるようになって、ズボンを上げれたり、窓の外を眺められたり、桜が咲いているのを見たりするのに意味がないでしょうか?
寝たきりになると確実に認知症が進みます。
少しでも立って起き上がって話し掛けられれば
もし、あなたが寝たきりから、優しく見つめられ、優しく話しかけられ、優しく触れられ、優しく立たせてもらって、一歩踏み出せれば「命拾いしてもらった」と感じるのではないだろうか。

ケアをする人と受ける人
ケアをする人は受ける人を無理に押さえつけたいわけではないが、一生懸命服など脱がそうとして腕などを強くつかんでしまいケアを受けている人は全身を硬くしてしまう。
何らかの病気や障害認知機能が低下したため介護が必要だがそれが困難な人たちを困った人たちと捉えられてしまう。
一見攻撃的に見える行為は実は本人を守ろうとして戦っている防衛である。
その反面受ける人にとっては恐れていると感じるケアになっている。
ユマニチュードでは「ケアをしている私たちはどんな存在なのか?」
と問いかけることからその関係作りを始める。
ケアを職種とする人の多くは手を拘束したり、胃管を通したり、おむつにしてしまったり、転ぶから危ないと言って車椅子にしてしまったりする。
強制的なケアは不利益でしかない。なんとか歩けるけど転倒が怖いから車椅子に縛ろう。
点滴を外してしまうから手をベット柵にしばろう。トイレに行けるのにおむつにしてここでしろと言う。
ユマニチュードでは強制ゼロを目指している
原則は
1 睡眠を妨げない
2 抑制はしない
3 脇を持ち上げない
4 人のための獣医にならない
人と人に着目したケアである。

もし他人との絆がなかったら
人間の第一の誕生は自らが生まれることで、第二の誕生は仲間に迎えられ仲間と支えあうことを理念としている。
第三の誕生とは
人は第一の誕生で生まれ、第二の誕生で人に受け入れられ社会生活を送ります。
何らかの障害で人と人との触れ合いがなくなった時、人は孤独を感じ人間性を消失します。
無人島に流されてしまった状態です。そこでは精神を障害され話すことも考えることも立つことも歩くことも不自由になってきます。
無人島を通りかかった救助船に助けられ又人間らしい生活を取り戻します。
これが第三の誕生です。
無人島に残された人の救助はケアを行う人の役割に似ています。
ケアの実践は、試行錯誤を繰り返しこれまでの仕事内容、方法を変えることも必要になります。
この変革を成し遂げることでケアを受ける人行う人の双方の人達が質の高い充実した時間を過ごせるとユマニチュードでは考えます。

こちらのホームページもどうぞ。
http://kaigo-trable.extrem.ne.jp/custom2.html



2020年05月17日

介護職場で働くPT・OTの条件




私は28歳から47歳まで整形外科単科の病院で働いていました。
入職した当初は、その病院は、OP室が空く日が無いくらいの
手術の件数をこなしていました。
大学病院から若手の医師が3人きて、
OP室で大学病院と同じレベルのOPを行っていました。
私もよく、OP見学をさせてもらったものです。
その病院の院長先生は「理学療法士もOPを見学して、
どのようなOPをしたかを見て、効果のあるリハビリを
してくれ」という考えで整形外科の勉強をさせてくれました。
「大学病院並みのリハビリができる職場で仕事をしている」
というのが私の仕事に対する誇りでした。
しかし、介護保険が導入され、地域での病院の役割分担が
明確になるにつれて、最先端技術のOPをする患者さんに
対して介護を必要とする患者さんの割合が多くなってきました。
その病院に勤務して10年経ったとき、
私はケアマネの免許を取得していたので、
介護療養型病棟中心の仕事に変えられました。
PT13年はもうベテランなので若いPTに、
難しいOPをしたリハビリを任せて、
自分は介護が必要な高齢者を多く担当しました。
理学療法士ももうすぐ20万人を超えるので、
私が若いときにできた経験を積めるPT・OTは少なくなり、
若くても介護現場に入らなくてはなりません。
それが現状なので、急性期のリハビリの職場と高齢者の介護施設の
違いを受け入れなければなりません。
急性期のリハビリは長くても3ヶ月で退院するので、
理学療法技術・作業療法技術が発揮しやすい職場と言えます。
従ってやりがいもあります。
それに従事できるPT・OTの割合は非常に少ないといっても
過言ではありません。
学校を卒業したての新人でも最初から高齢者の介護施設に就職しなければ
ならない状況です。
介護施設は看護師さん介護士さん中心の職場です。
介護にあたる看護師さん介護士さんは激務です。
そこに高齢者と遊んでばかりいるリハビリスタッフはとても嫌がられます。
高齢者の介護施設で働き続ける条件としては2つ挙げられます。
一つは介護スタッフの困った点を的確にPT・OTとしてサポートできること、
一つは職場の中で介護スタッフにはできない入所している高齢者から
指示される仕事を確立することです。
後者は介護施設の経営者も「この仕事の内容なら続けてくれ」
という内容ではないと必ず潰されます。
私は47歳の時に、整形外科の病院を退職しました。
そして、3年間、高齢者の介護施設で仕事をしてきました。
訪問リハビリ、特別養護老人ホーム、高齢者賃貸住宅での仕事を
5カ所くらい回りました。
高齢者の介護施設に共通だったことは訓練室がないこと、
リハビリスタッフは自分だけ(訪問リハはPT3人)でした。
施設側もリハビリスタッフは辞めても何人でも来るけど、
看護師さん介護士さんには辞められたら困る。
という考えの施設がほとんどです。
人間関係も難しい状況にあり「理学療法士って何にもできないんだね」
と冷やかされることもしばしばでした。
看護師さん介護士さんと仲良くやっていくことは当然ですが、
介護現場の中で「PT・OTにしかできない」という仕事ぶりを
他の職員に認めさせるくらいの仕事はしなければなりません。
その職場、職場で求められることは違っているので、
それをいち早く察してプラスアルファの努力をすることが
今後、介護職場で働くPT・OTの条件であると思います。

こちらのホームページもどうぞ。


http://kaigo-trable.extrem.ne.jp/custom2.html



2020年04月27日

過用症候群




私の最初のアフィリエイト作品は「介護基本情報」という題名でした。
最初ホームページを作成するとき、どのようなコンセプトを描いていたかというと、
私は理学療法士でケアマネージャーの免許も持っていたので
(今も持っています。実務経験はありませんが)
介護の情報を載せて、ネットで介護に関わる人、医療介護職関係者、
要介護者、その家族からの情報を集めて、
今後の高齢化社会の問題解決法を探ろうというものでした。
フェイスブックでは、そのような情報交換はザラにされていたので、
私も介護に関するフェイスブックのメンバーとして参加していました。
「介護基本情報」は介護の情報交換の場にできなかったので、
途中で「介護基本技術」に名前を変更しました。
ある事情で今は退会しましたが、当初の考えは甘いところもありましたが、
2025年問題などを抱える中、非常に重要なテーマです。
本当は時間と労力をかけて「介護基本技術」をもっとリニューアル
したいと考えています。
大幅にリメイクしたいのですが、なかなかできません。
今かけられる時間ではブログに定期的に記事を書くくらいです。
今日は、過用症候群についてです。
介護現場では過用症候群はあまり認識されていません。
まずは上田敏先生の文章から引用します。

クリニカル ナーシングガイド 17
リハビリテーション 上田 敏 編より、廃用症候群、過用症候群、誤用症候群をまとめました。

1 廃用症候群 寝かせっぱなしでもいけません。以下のような状態が起こります。
1)局所性廃用症候群 @拘縮 A廃用性筋委縮 B廃用性骨萎縮 C褥瘡
2)全身性廃用症候群 @起立性低血圧 A心肺機能低下 
B利尿、ナトリウム利尿―脱水、血液量減少  C腸管機能低下―便秘
3)精神性廃用症候群 @知的機能低下 A感情の鈍麻、周囲への無関心 Bうつ傾向

2 過用症候群
廃用症候群の危険性を強調しすぎると、何でもよいから動けばいいというスパルタ式の考えになり使い過ぎによる害を起こしやすい。
1)過用性筋力低下―可逆性(いったん低下した筋力が休息により回復するもの)
2)過用性損傷―不可逆性(休息しても回復しない)

3 誤用症候群
1)他動運動による関節損傷 例)麻痺した肩を動かしすぎると、肩手症候群になる。
2)異所性化骨 誤った訓練や介護で筋に慢性炎症を起こし、カルシュウムが沈着して、関節内が骨化し、 関節拘縮を起こす。
3)反張膝 麻痺しているのにもかかわらず無理やり歩かせると、膝が逆に反ってしまい、痛みを起こす。

健康増進ならば何をしても良いです。心身を鍛えようとして、空手をやってもらってもいいですし、合気道、ヨガ、気功、好みの物をやって上達する事により、人間は成長していきます。しかし、病気になると違います。骨関節疾患、各種の麻痺などの運動系の障害があると過剰な運動は危険になります。
変形性関節症、リウマチのある高齢者に過度な筋力強化をすると、痛みが起こり、炎症が起き悪化します。可動域はますます悪くなります。麻痺のある高齢者も同様です。麻痺が十分回復していないにもかかわらず、歩け歩けと言って歩かせると、骨関節疾患と同様に痛みが起こり、炎症が起るだけでなく痙性麻痺なら、筋緊張を強めてしまい共同運動パターン(麻痺側の下肢のぶん回し運動など)がひどくなります。
お年寄りは何らかのRSD(反射性交感神経性萎縮症)を患っています。爪が変形していたり、皮膚がやせていたり、表面が光沢になっていたり、筋がやせていたり、腫れがあったりします。その名の通り、反射性に交感神経の亢進がをいつまでも止まらないため、毛細血管の収縮が不安定になり、血流が末梢の組織にいきわたらす爪、皮膚、筋、腱、骨の萎縮をおこし、最後には変形治癒します。そうなるまで炎症が止まりません。そのような状態のまま運動するとRSDの進行を強めたり、回復を阻害します。心肺機能の低下している人も要注意です。その他、内蔵(肝臓、腎臓等)など、全身書状が悪化している高齢者に過負荷な運動をするとその症状は確実に悪化します。
介護現場でのお年寄りも慢性化した運動系の疾患を必ず伴っています。
お年寄りが楽しめるものは試していただいていいと思うのですが、やってみて悪くなるようであれば中止することが重要です。
RSDのところで述べたように、爪が変形していたり、皮膚がやせていたり、表面が光沢になっていたり、筋がやせていたり、腫れがあったりしたら、注意が必要です。
廃用症候群、過用症候群、誤用症候群は古くから知られていました。リハビリの教科書でも1980年代に多く書かれています。しかし、医療介護現場ではいまだに運動すればよくなるという考えがいまだにあり失敗しても、尚且つ、その方法を続けているという現状があります。
運動には副作用がないと思われがちですが上記のように運動量を病態により選択しないと重篤な副作用を起こしますが、知識のない人は自分は高齢者にしっかり運動させたのだから、悪くなるわけがないと疑うことをしません。自分の行った後には必ずその結果を確認してよかったか否か確認する必要があると思います。





2020年04月19日

リハビリテーションの歴史とICF

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1 リハビリテーションの歴史
リハビリテーションの語源はラテン語で、「Re」は再び、
「habilis」は人間らしく生きる、再びできるようになるという意味です。
その後、長い歴史の中で使用法が変化し、権利の回復、名誉の回復など
様々な意味に使われてきました。
現在、我々が使用している障害者に対する、機能回復、能力向上、社会復帰という
意味に使われるようになったのは、障害者が多発した戦争を契機とし、
第一次世界大戦から第二次世界大戦後に広く定着しました。
千野直一先生の「現代 リハビリテーション医学」から
リハビリテーション医学の歴史についてまとめてみました。
リハビリテーション医学の定義
リハビリテーション医学とは、物理医学とリハビリテーションという一見全く異なるように見える2つの医学分野が統合されたものである。
物理医学とは、古来より医療の中で用いられてきた、運動療法、電気、温熱、光線、装具療法等を用いて、運動機能障害の患者の治療、診断等に用いられてきた。
リハビリテーションとは、患者を身体、心理、社会職業的に最大レベルまで到達させることである。
リハビリテーション医学は種々の疾患によって生じた運動系の障害を物理医学的手段により、診断と治療を施し患者に生きがいある社会的生活を送れるように援助する専門医学分野である。としています。
リハビリテーション医学は1947年米国専門医制度が発足が一つの出発点となり、リハビリ医学が米国において、独立した専門領域、内科、外科、小児科などの医学分野と同じように認められたそうです。
米国での専門医制度の正式名称は、Physical medicine and Rehabilitation(PM&R)で、
リハビリテーション専門医は、Physiatrtstと呼ばれました。
専門医制度はこの領域の対象となる運動機能障害をもつ患者のほとんどが自宅、職場地域社会への復帰、すなわちリハビリを必要とする人達でした。そのため物理医学専門医制度にリハビリの分野が加わり、1949年PM&R(物理医学とリハビリ専門医)となったそうです。
このとき活躍したのが、リハビリテーション医学の父とも言える、ハワード・A・ラスク教授でした。
1950年にニューヨーク大学メディカルセンターに物理医学とリハビリテーション研究所を設立しました。
その頃、ラスク教授が執筆した「リハビリテーション医学(Rehabilitation Medicine )」
が現在の医学的リハビリテーションの原点と言っても過言ではありません。
リハビリテーション医学の序文でラスク教授は「脊髄損傷の車椅子患者の上肢は健常者に比べてはるかに強い」と力強く語っています。
本文ではリハビリテーションチームの在り方を初めて記述し、リハビリテーションDR、PT、OT、看護師、メディカル・ソーシャルワーカーの役割とその方法を明記しています。

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その当時から、障害の見方は確立されていましたが、
1980年にWHOが国際障害分類(ICIDH)を採択しました。
疾病から機能障害が発生し、能力障害、社会的不利が起こると、
各患者さんの障害像を明確にして、評価、治療を行うという方法がリハDRとPT、OTでは主流の方法でした。1980年代のPT、OTは実習先でも、ICIDHの方法で評価して障害像を捉えるように指導されました。
先進国で本格的に高齢化が問題になり始めた2001年WHOはICIDHの改定版として、
国際生活機能分類(ICF)を採択しました。
日本では介護保険導入と時期を同じくしています。


2 ICFについて文部科学省ホームページより

○正式名称はInternational Classification of Functioning, disability and Health。日本語では「国際生活機能分類」と訳されている。人間の生活機能と障害に関する状況を記述することを目的とした分類であり、健康状態、心身機能、身体構造、活動と参加、環境因子、個人因子から構成される。心身機能、身体構造、活動と参加、環境因子には合計1,424の分類項目が示され、一方、健康状態、個人因子には提示された項目はない。下記にICFの概念図と各用語の定義を記した。


各要素の定義

心身機能: 身体系の生理的機能(心理的機能を含む)
身体構造: 器官、肢体とその構成部分などの、身体の解剖学的部分
活動  : 課題や行為の個人による遂行
参加  : 生活・人生場面への関わり
環境因子: 人々が生活し,人生を送っている物的・社会的・態度的環境
個人因子: 個人の人生や生活の特別な背景
○ICFは、2001年にWHOで採択され、2002年に日本語公定訳が発行された。前身は、1976年「国際障害分類試案」,1980年「国際障害分類(略称ICIDH)」である。
○ICFはWHOの国際分類ファミリー(Family of International Classifications、FIC)の一部として位置付く。WHO-FICには、ICFの他、「国際疾病分類(略称ICD-10)」、「医療行為の分類(略称ICHI)」等が含まれる。ICFの担当部局は、WHOも日本の厚生労働省(大臣官房 統計情報部 人口動態・保険統計課 疾病傷害死因分類調査室)も、ICFだけでなく、FICの全体を所管している。
○「障害者基本計画(平成14年12月)」の中に、「3 障害の特性を踏まえた施策の展開」として、「WHO(世界保健機関)で採択されたICF(国際生活機能分類)については、障害の理解や適切な施策推進の観点からその活用方策を検討する」との記載がある。
​ICIDHの図
としています。
医療から介護まで、この方法で患者さんの障害像を明確にすることで、大学病院から、介護保険のグループホームまで、同一の患者さんの障害像を共有できることが最大のメリットと言えます。障害像をコード化して、そのコードを見れば、大学病院のリハビリDRからグループホームのヘルパーさんまで現在の同一の障害像がわかるということです。
WHOが採択しているので、世界に通用するということです。
また、疾患に捉われず、脊髄損傷の新鮮例から慢性期の高齢障害者全ての疾患に使え、脊髄損傷の新鮮例から慢性期の高齢障害者に幅広く使えることも特徴の一つです。
また、家族ともそれを共有できるように作成されています。

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2020年04月12日

介護施設で働くPT,OT

高齢者のリハビリテ-ション (リハビリテ-ションmook) [ 千野直一 ]

価格:7,260円
(2020/4/12 22:21時点)
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介護施設で働くPT,OTは非常に苦労していると思います。
私も特別養護老人ホームで1年働いていました。
今のPTOT養成校の授業の内容もかなり変わってきているでしょう。
私がPT養成校時代は解剖学、生理学、病理学、整形外科学、
内科学、外科学、神経病理学、薬理学など長崎大学医学部の教授や講師が
基礎医学の基礎を教えてくれました。
1年生から2年生まではほとんど基礎医学の勉強でした。
3年生はほとんど臨床実習と国家試験勉強でした。
これからのPTOTは介護現場で働かなくてはならない
PTOTが増加すると思われます。
介護施設では、医師が1週間に1度しか来なかったり、
訓練室が与えてもらえずにベットサイドを回らなくては
ならなかったりします。
老人ホームなどの
慢性疾患を持った高齢者のリハビリは非常に難しくなります。
医師は「治っている」と言っても、陳旧性の脳血管障害を持っていたり、
癌を患っていたり、その他の合併症を持っていながら、
高齢のため手術のようなリスクのある積極的治療ができないことも多いです。
このように治すことができない慢性疾患を抱えているので
過用症候群を起こしやすくなります。
リハビリをすることで、余計高齢者の全身状態を悪化させることになります。
細かい慢性疾患をカルテをみても書いていないことが多いので
十分な高齢者の情報がないままリスクのある運動を行ってしまうことも
あります。
かなり臨床経験を積まないと、慢性疾患を抱える
高齢者のリハビリは難しいと言えます。
医師でさえ治せない患者さんのリハビリを任せられるのですから。
老人ホームのような介護施設は一人PTを雇うだけで精一杯
というところが多いです。
今のPTOT養成校は介護施設で働いても大丈夫なように教育
していると思いますが、
他の看護師さんや介護福祉士さんと話があわないこともあるでしょう。
実際におむつ交換やターミナルケアの入所者さんの命を守ることで
介護スタッフは精一杯なので、第三の医学、リハビリテーションなど
考えることができないからです。
介護現場で働くPTOTさんは大変な思いをされていると思いますが、
仕事に対する心構えで目の前の高齢利用者さんをリハビリで良くできる
ように頑張っていってほしいと思います。

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2019年11月11日

運動療法の基礎

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介護に係わる人へ

夢が持てない理由の一つに、
利用者さんのADLが変わらない、
と言うことがあるのではないで
しょうか。介護現場は救命、延命を
目的としているところがあります。
救命、延命は基礎医学として、
循環器、消化器、呼吸器、泌尿器などの
知識を必要とします。
リハビリテーション医学は運動学を
基礎としています。
救命、延命が必要な時に運動学を
考えるのは的が外れていると言えます。
しかし、救命、延命からADLを向上
させる段階に至れば
リハビリテーション医学は非常に
効果を発揮します。リハビリ効果を
上げるためには運動療法を学ぶことが
必要です。このページでは、
介護に係わる人にわかりやすく運動療法を解説しようと思います。運動療法は運動学を基礎学として、筋骨格系の解剖学、運動力学などから成り立っています。関節可動域訓練、筋力強化、基本動作訓練などの運動療法技術を学ぶための基礎から解説していきます。筋骨格系から順次記載していきます。


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筋骨格系の解剖
筋骨格系の解剖は、大きく分けて、体幹(頭部から骨盤まで)上肢(肩から手指まで)
下肢(股関節から足指まで)からなります。このページで、解剖の教科書を作ることはできません。プロが書いたイラストなどを載せてしまうと著作権の侵害になるからです。ここでは、私が一番わかりやすいと思う膝関節の筋骨格系の解剖と筋力学について説明していきます。膝関節は、大腿骨、脛骨、膝蓋骨の3つの骨からなります。この3つの骨を包んでいる、関節包という袋のようなもので覆われています。関節包は一部発達して靭帯となり骨と骨を連結します。その上を筋肉が覆います。大腿四頭筋が代表的です。大腿四頭筋は大腿直筋、外側広筋、内側広筋、中間広筋の4つの筋が集まり、膝蓋骨に付着します大腿直筋は2関節筋(股関節、膝関節にまたがる筋)なので、膝を伸ばすだけでなく、股関節も屈曲させます。簡単に膝の筋骨格系の解剖、その運動力学を説明するとこのようになります。この基本的な考え方は、全ての関節に共通しています。
筋がどの骨からどの骨に付いて、その筋肉が働くと関節はどのように動くのかを全身の関節で考えていくわけです。
体幹、上肢、下肢のすべてに行うと膨大な量になります。全てわからなくてもよいので解剖学の本を見ながら調べていくと良いと思います。私もイラストを描いて紹介しますが、簡略化したものですので、成書で確認されることをお勧めします。わかりやすく説明しますと言いましたが、やはり、効果のある運動療法を行うには、基礎的な勉強が必要です。グレイの解剖学を見て頂ければ筋の、起始停止、作用などが記載されています。膝関節を例にしたように、解剖学の本を見て、筋骨格系の解剖を理解していただきたいです。以上が基礎となります。
正しい解剖、運動力学などの基礎が身に付けば、他の医学書を読んだとき、調べやすくなったり、介護現場での正しい運動療法の応用が身に付きます。
私が尊敬している運動療法の第一人者の医師の先生は常に「運動療法は医師が正確な診断に基づいて処方されたものなので、日本の医師は運動療法を処方しないので、日本で運動療法を経験したPT、OTはいない。」と言われます。療法というからには厳密に医学的根拠のある治療法でなくてはならないという教えです。運動療法を極めるためにはこれくらいの覚悟がなくてはなりません。PT、OTのような専門家には当てはまりますが、一般の人向けにはもう少し柔らかくお話していこうと思います。運動療法について分かりやすく書こうとしたのですが、とても難しいですね。でも途中であきらめるのは、良くないので、頑張ります。これを書きながら思ったのは、私達はどうせ介護職だし解剖なんてわからない。と思う気持ちを変えて欲しいと思いました。リハビリテーション学院で学生だった頃、解剖学の先生は、「解剖は医師だけのものではなくて一般の人も普通の知識として身につけて欲しい。」と言われたことを今でも思い出します。介護現場でおかしいと気付いたとき解剖学の本を調べるという習慣を身につけて欲しいと思います。
横道にそれましたが、続きを書いていこうと思います。​次に具体的に運動学をどのように運動療法に使うかです。その前に疾患を知らなくてはなりません。運動療法の一番の適応疾患は骨関節疾患です。有痛性疾患(変形性関節症、関節リュウマチ、関節炎、腰痛など)、手術後の骨折などです。その他、末梢神経障害、ギランバレー症候群、脳卒中、脊髄損傷、パーキンソン病などです。各疾患の病態に合わせてアプローチが変わります。各疾患には禁忌(やってはいけないこと)があります。これを忘れてはなりません。一般の人は運動に副作用があるとは思ってもみないようです。リハに詳しくない医師は薬の副作用には詳しくても運動療法の副作用は全く知りません。
いかに苦痛なく動作を引き出せるかということがポイントになります。あとは、RSDを理解し、過用症候群を理解してほしいです。運動はどんどんやればよくなるという迷信を信じている人が余りにも多いことに驚きを感じます。スポーツといえばオリンピックです、障害者スポーツ、パラリンピックもそうです。スポーツ選手は歯を食いしばって何時間もトレーニングをします。そうでなくては勝利を勝ち取ることができないからです。努力を重ねて勝利をつかみ取る姿に人々は感動します。
しかし、病気になると違います。
疾患があるのに無理やり運動をさせることは、インフルエンザの人に、「お前はインフルエンザだから、グランド10周うさぎ跳びをして来い。」と言っているのと同じ様なものです。では、疾患があればどのように対処するかを、次に述べたいと思います。運動療法が失敗する原因のほとんどが、解剖学、運動学、疾患の知識がないまま運動をさせていることです。運動がうまくいかないのには必ず原因があります。前述の通り、解剖学の本を確認したり、運動学に従って、無理のないように、苦痛なく運動を導くことです。

​骨関節疾患の運動療法
変形関節症 ウイキペディアより

https://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%A4%89%E5%BD%A2%E6%80%A7%E9%96%A2%E7%AF%80%E7%97%87

変形性膝関節症を例にしたいと思います。変形性疾患で知ってほしい知識としては変形性関節症(OA)と慢性関節リウマチ(RA)との違いです。変形性関節症は膝関節などに負担がかかり炎症が進行した後、関節面が変形する疾患です。罹患する関節は限られています。それに対し慢性関節リウマチは全身症状、朝のこわばりを代表とする症状から始まります。原因不明で全身の関節に炎症が進行していき関節軟骨が破壊されていきます。変形性膝関節症は脛骨の半月板の破壊が進行すると、正常な関節の運動ができなくなります。痛みと関節可動域制限を主症状とします。炎症が強いときは強い運動は控えて安静または薬物療法が中心になります。炎症が治まって可動域訓練に進む場合は、前述の筋力学に加えて、膝関節面の生理学的運動を考えなくてはなりません。代表的なのがロッキングメカニズムです。膝伸展の最終30°付近から脛骨は大腿骨に対して外旋します。この運動学を無視して関節可動域訓練を行うと症状が悪化する場合がほとんどです。一般の人は関節疾患のある人に対しても高校生の運動部のスポーツストレッチングと同じように考えてしまいます。前述のようにズポーツ選手と疾患のある人とは訓練方法が全く異なります。関節疾患の可動域訓練は高度な治療技術を必要とします。骨関節疾患、特に有痛性疾患の可動域訓練時に気を付けなくてはならないことはRSD(今はCRPSという概念に変っています)を起こしていないか確認することです。

CRPS ウイキペディアより

https://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%A4%87%E5%90%88%E6%80%A7%E5%B1%80%E6%89%80%E7%96%BC%E7%97%9B%E7%97%87%E5%80%99%E7%BE%A4

RSDは何らかの外傷により起こり(五十肩のように誘因がない場合もある)通常は外傷が治癒すれば治る痛みがいつまでも続くというものです。痛みがあるのに可動域訓練などの運動を無理に続けていけば人は必ずRSDになります。RSDの症状はアロディニア、カウザルギーと表現されます。皮膚の表面は変色し、筋委縮、筋力低下、腫脹発赤、皮膚爪の変化などの局所症状だけでなく、多汗、冷感、熱感、嘔気、嘔吐、めまい、かすみ目などの全身症状が起こります。
RSDに代表される過用症候群はかなり昔から報告されてきました。患者さんのために治そうとして一生懸命やったのだけれど症状を悪化させてしまった。という事実は医師やセラピストには受け入れがたいものです。この心理が過用症候群が一般知識として広がらない理由です。医師、セラピストが過用症候群を起こしたと認めてしまえば、裁判訴訟になることもあるからです。患者もよくありません(一部の方ですが)医師、セラピストに対して慰謝料目当てに、大げさに訴える人も、裁判では勝てるからと悪質な弁護士も少なからずいます。介護事故でもそうだと思います。介護をする側の原因もありますが、利用者の態度が問題な時もあります。RSDが認められたなら、それ以上進行させないことが大事です。単純な可動域制限(ギプス固定などによる可動域制限など)を治療するより、RSDを扱うのは何倍も難しいです。介護に係わる人にわかりやすく運動療法を解説すると言いましたが、解剖学、運動学、疾患を頭に置いて、運動のリスクを回避するだけで利用者さんのADLが改善する場合があります。
過用症候群、RSDを理解して利用者さんにはどの運動が適しているのか考慮することが介護現場での効果ある運動療法というのは短絡的ですが何も考えないで、レクレーションさせるよりは大分ましです。
結果が悪かった時、勇気をもって自分の技術を疑い見直すということは運動療法だけでなく、医療福祉に係わる全員に共通して必要なことだと思います。

各疾患へのアプローチ

可動域訓練から述べます。 可動域訓練について可動域訓練時に気をつけないといけないところは、全てのことに言えることなのですが、患者さんの状態に合わせて行うということです。可動域訓練は疾患別に分けなければなりません。骨関節疾患と中枢神経疾患(脳卒中、パーキンソンなど)
脳卒中では痙性麻痺、パーキンソンでは固縮がみられます。
筋緊張の特徴
健常人の筋緊張は、主動作筋(膝の伸展なら大腿四頭筋)拮抗筋(大腿四頭筋に対して、膝屈筋のハムストリングス)のバランスは保たれています。脳卒中などの痙性麻痺では一方の筋の筋緊張が高くなります。パーキンソンの固縮は主動作筋、拮抗筋の両方の筋緊張が高まります。
また、筋緊張が低下する(主動作筋、拮抗筋ともに弛緩している状態)の時も注意が必要です。
筋のアンバランスが起こるのでこれを考慮して可動域訓練を進めなくてはなりません。
運動学の応用として、膝などの筋を伸張する場合、ロッキングメカニズムなどを阻害しないように伸張していきます。先ほど述べたように筋緊張が正常でないと関節包内の運動がうまくいきません。これを考慮し筋の伸張運動を行っていきます。これはかなりの高度な技術が要求されます。国家試験を通ったPTOTが臨床に出てから長い期間掛けて研修会に参加しないと病的状態に対し有効な関節拘縮の治療はできません。関節可動域訓練を、リハビリテーション医学全書7「運動療法 第三版」の本からまとめました。関節可動域運動は、関節強直などの関節包内の器質的疾患があれば、非常に困難である。筋などの短縮によるものは関節可動域運動で改善が期待できる。麻痺などがあれば予防を優先するとあります。自力で関節運動が困難な状況にあるとき、それを補う方法です。伸張運動について詳細に記述されています。

筋力強化

筋力強化は筋肉に負荷を与えると筋繊維が肥大し更に強い筋力が発揮できるという理論です。これは健常人には当てはまります。スポーツ選手は何時間も歯を食いしばって自分の体に負荷をかけ鍛え上げます。それにより勝利をつかむ姿に人々は感動します。
しかし、疾患があると違います。関節の器質的疾患(変形性関節症、骨折後の変形治癒、関節内骨折)があると、筋に張力を与えるだけでは、かえって痛みを起こしCRPSを起す可能性が高いです。可動域訓練で述べたように、骨関節疾患、各種麻痺疾患の筋のアンバランスがあると関節包内の運動がうまくいかず痛みをおこします。

それでは疾患のある患者さんにはどのような筋力強化が良いのでしょうか。
ここでも膝を例に挙げます。
膝関節が伸展する時、脛骨は膝伸展最終域30°くらいから外旋をおこします。
このとき単に脛骨の遠位に力を加えて大腿四頭筋の筋力を付けようとするだけでは、膝に器質的病変のある人神経麻痺疾患の人は痛みを訴え訓練を拒否します。
それをさけるため、脛骨遠位に抵抗をかけるだけでなく、脛骨の近位、脛骨粗面に関節包内運動(構成運動)を導くため、軽い抵抗をかけます。
それにより、関節疾患、各種麻痺疾患の筋収縮がうまく誘導できます。

動作訓練です
リハビリテーション医学は、救命、延命の状態から改善しADLの向上が期待できないと効果を発揮しません。移乗動作と違うところは、動作を獲得し自立するまでを目標とします。

基本動作訓練でも疾患を考慮しなくてはならないことは言うまでもありません。
介護現場の利用者さんが自立できないのは、ほとんどが、認知症を持っています。
リハビリテーション医学全書7「運動療法 第三版」の第7章「脳卒中に対する運動療法」の中で自立度の低い脳卒中では高次脳機能障害(失行、失認)が最大の因子であるとあります。この章の執筆者の先生には怒られそうなのですが、私個人としては臨床で精神病患者、認知症患者さんと接していて、この患者さんは明らかな脳卒中がないのだが、失行、失認を伴っているのではないかと思うことがあります。
そのような患者さんに、リハビリテーション医学全書7「運動療法 第三版」第7章
「脳卒中に対する運動療法」のように、

1 無意識の動作から意識化への動作に誘導に誘導する
努力をさせてあれをしろこれをしろと言わない。

2 病前の動作習慣に従う 
病気になる前どのような立ち上がり方、歩行の仕方をしていたかなど、家族から聞く、
  または本人がやりやすい方法で行ってもらう。この時もこの方法がいいよと指図しない。

3 動的訓練中心
  座るための坐位訓練ではなく、立つための立位訓練ではなく、
  動作を分断して訓練をするのではなく、
  起き上がりから立位までを一連の動作として学習させることが大事。

4 できない動作は介助  
  どうしてもできないものは必要最低限の介助を行うとあります。

以上が失行タイプの訓練で成書ではもっと詳しく書いています。失認タイプの訓練は失行タイプの訓練を優先し、それが進めば失認にアプローチするとあります。
つまり訓練のための訓練ではなく、いかに苦痛なく動作を誘導できるかです。
高次脳機能障害の失行失認を失行タイプ、失認タイプに分けて訓練方法を分けているのですが、ここで皆さんに説明するのはとても難しいです。皆さんは以上の説明では分からない方が多いと思います。成書には詳細に記載されていて、そちらを読んでくださいとなってしまうのですが、
明らかな脳卒中がない、精神病患者さん認知症患者さんで動作障害がある人に上記の方法を試してみると歩行ができるようになったり、寝たきりの人が起き上がれるようになったりする患者さんがかなりいました。もちろん無効な場合もありましたが。
本を書かれた先生には解釈が間違っていると怒られそうなのですが、認知症の人でも失行、失認を伴っている人がかなりいると確信しています。
これは介護現場でも使えそうと思います。高次脳機能障害については、当ホームページに記載していますので是非読んでください。
これが皆様の日常の業務の参考になれば幸いです。


「認知症」を考えたいと思います。今回は運動療法には触れません。
皆さんの利用者さんのほとんどの方です。
認知症については、「介護疾患」をご参照ください。

リハビリテーションの阻害因子は認知症です。認知症があると、患者教育が無効になります。
例えば、筋力強化をして歩行機能を改善しようとするとき、筋力強化の意味が理解できなければ訓練のしようがないからです。私は長谷川式認知症スケール を多用します。非常によくできたテストで、短時間ででき、どれくらいの知的能力があるかが測定できます。
長谷川式認知症スケールは一見簡単なのですが、試していって質問するタイミング、認知症の方の反応を捉えることに慣れないとその意味が理解できません。
しかし、分かってくると人間の思考というものがどのようなものか、時間、場所、長期、短期記憶、計算能力などの認知機能をひっくるめて人の認知機能が成り立っています。
認知症の人は上記の部分のどれかが欠落しています。色々な人に根気強く試してみてください。
それにより訓練の方法、コミュニケーションの方法を考え、運動学習がどれくらいインプットできるかを予想します。
訓練室で歩行ができるようになっても、認知症があると病棟で徘徊を止められず、院内ADLが上がらないことが多いです。そこで認知症そのものを改善させる方法はないか考えています。
思いつきなのですが、認知症患者さんの知的能力で最後まで保たれているのが昔、苦労したころの記憶です。男の人なら、仕事のこと、女の人だったら家事、子育てなどの記憶です。
この話題から入って、他の知的能力、時間、場所などの認知機能、長期、短期記憶などが改善できないか考えてます。
認知症そのものの改善ができれば、介護の負担を大きく軽減できるのではないかと思います。

単なる思い付きの段階で科学的根拠もないのですが、皆さんは利用者さんと接していて、どのようにお感じになるでしょうか。現場の方のご意見をお聞かせください。

フェイスブック意見交換をしてから、ユマニチュードはどうかと考え調べてまとめてみました。
フランス生まれの認知症のケアの手法です。
見る、話す、触れる、立つというコミュニケーションの4つの柱からなっています。
この4つを組み合わせ、
「見つめながら会話、位置へ移動する」「アイコンタクトが成立したら2秒以内に話しかける」といった150の手法があります。

見る
認知症になると視野が狭くなあるため、患者さんの視覚に入り、アイコンタクトをして、「私はあなたの味方です。」というメッセージを伝えます。

話しかける
たとえ認知症患者さんが反応しなくても、積極的に話しかけます。このときもアイコンタクトが必要です。認知症患者さんが無反応、正しい回答がなくとも積極的話し方に効果があります。相手がこちらの意図しない反応をしても、話しかけにより反応があったのですから成功といえます。

触れる
そっと手で触れて動作を誘導することがとても大事です。
触れるときは話しかけながら、そっと患者さんの動作を誘導するように触ります。
決してつかんだり、荒っぽく無理やり動作を強いるようなことをしてはなりません。
この時もアイコンタクトを忘れてはなりません。

立つ
アイコンタクトができ、話しかけながら、そっと手で触れて動作を誘導できたなら、ベットから起こして立たせます。

以上がユマニチュードの基本なのですが、患者さん、利用者さんと接する立場なら当然な行為であって特別な事ではないような気がします。

私はホームページを読んで、まとめただけなので、ユマニチュードを研究している人にとってはそんな簡単なものではないと怒られそうなのですが。

今の業務の参考になりそうですね。

介護現場での訓練

介護は辰巳さんの言葉を借りるなら、介護は医療福祉業なので、訪問リハビリ、特養、老健施設、デイサービスでも陳旧性の運動障害に対する運動療法の重要性は変わらないと思います。しかし、介護保険事業所ではセラピストが力を発揮できる状態ではないです。

私は特養で、機能訓練加算に関する書類を作らされましたが、個別機能訓練加算では医師の診断に基づいた処方が全くなされない事が問題です セラピストの判断にすべて任されてしまいます。
介護を必要とするご老人のほとんどが陳旧性の運動障害を持っていますが陳旧性の運動器疾患はほとんどが無視されてしまいます。逆に言えばとても分かりずらい、PT・OTも評価できないです。 介護を必要とするご老人の状態は沢山の陳旧性の障害が重なると疾患を見つけにくくなることです。また見つけても改善の方法がないので放置される事がほとんどです。
しかし、このような状況でも運動の疾患を持った利用者さんを運動療法によって運動系の機能障害を軽減できることは重要で必要なことです。出来るだけよいコンディションで集団体操、レクレーションを行う方が安全だからです。

もう一つの問題は、これを介護職の人が余り理解してくれないという事実です。私達は
おむつ替えや、食事介助、更衣、お風呂の世話で忙しいのに、PT・OTは何の役にも立ってくれないという気持があるのではないでしょうか。
陳旧性の運動器疾患に対応するには、かなりの臨床経験と疾患に対する知識が必要になります。それができるPT・OTはほとんどいません、またそれができるPT・OTを育てる環境にほとんどの介護保険施設がないと思います。経営する側とコストの問題もあるかも知れません。

このような問題は一人のセラピストの力でなんとかできることではありません。
介護職全体の待遇が悪く離職者が後を絶たない状況では、陳旧性の運動系の障害を
改善して、利用者さんのADLを向上させてセラピスト介護職ともにやりがいを感じ、業務の負担を減らしていく方向に持っていくのは困難かもしれません。

各施設でのセラピストと介護職の関係の問題は様々で上記の問題だけではないと思います。
一人一人の職員が問題を冷静に分析し、解決法を少しでも前に進めていく努力が重要ではないでしょうか。

以上が本日の追記分です。

理学療法士の介護現場での訓練は理屈っぽいとのご意見もあるようなので、これについて考えたいと思います。

このホームページでも、運動学について説明しています。
レクレーションなどする時に運動学なんて考えてないで楽しくやった方が利用者さんの受けがいいと思う方も沢山いらっしゃると思います。

私もデイサービスで働いたことがあります。
集団体操を行いましたがほとんどいい結果は得られませんでした。
この時の教訓としては、利用者さんと近い介護士さんの方が上手にレクレーションを行い集団体操を行います。
しかし、理学療法士の技術を介護現場で活かしきれていない面があります。
理学療法技術は利用者さんが運動系の障害を持っている時にそれを軽減する効果があります。これを行う環境にない介護現場がほとんどだと思います。
運動系の障害を持つ利用者さんをより運動しやすい状態に理学療法士がして、その後にレクレーションを行うとより良い効果が期待できるのではないでしょうか。
そのためには介護士さんも運動学の知識は持っておいた方が良いと思います。
私は今の職場で一度も、看護師さんやヘルパーさんに「この体操をしてください。」と言ったことはありません。今後もそのつもりはありません。
理学療法士と介護士さんの役割は分担して、お互いの守備範囲を確認して介護現場を動かして行った方が良いと思います。
以上が私の意見なのですが、皆さんの意見もお待ちしています。








2019年11月10日

食事・排泄動作

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高次脳機能障害の食事・排泄動作へのアプローチ

脳血管障害の高次脳機能障害の特徴(高次脳機能障害ナーシングガイド 日総研より)
高次脳機能障害は連合野の障害である。前頭野、側頭葉、頭頂葉の連合野は各種感覚情報を分析して、情報を統合すると共に運動や行為を制御する部分である。高次脳機能障害の多くがこの連合野の障害によって起こる。連合野でも頭頂葉は連合野中の連合野であり失行失認のほとんどは頭頂葉が責任病巣となる。連合野と基底核、視床を結ぶ連絡線維(大脳深部白質)の障害でも同様に高次脳機能障害を起こす。

感覚と認知のプロセス
認知機能というのは、知覚や言語、行為、思考といった基本的な能力を用いたり、それらを統合する働きを意味する。つまり、人、物、時間、場所、事象の意味を理解していく過程の総称である。
認知リハビリテーションは、注意、言語、記憶、推理、問題解決、遂行などにおける障害のアプローチである。

食事

何故口から食べることが必要か
@摂食・嚥下機能の廃用予防
A呼吸との協調
B本能に基づく行動の獲得
C口腔の自浄作用
D体力アップ
E身体機能の改善・ADL拡大
F感覚刺激による脳幹網様体の刺激、大脳皮質への刺激
(意識や高次脳機能の改善)
「食べる」楽しみ⇒精神活動⇒QOL向上
​食事動作の流れです。どの部分が障害されているのかを評価しどのように介助すればうまくいくかを考えることが重要です。
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排泄
高次脳機能障害による排泄障害
@尿意・便意の認知ができず、前頭葉の抑制機能も障害されている
A尿意・便意は感じるがどのように行動すればよいかわからない
Bどこで排泄すればよいかがわからない
C更衣の着脱が間に合わない
D介助を持つことができない
トイレ動作です。排泄のメカニズムと考え合わせて、その人が一番やりやすい方法を見つけてあげましょう。病気の前はどのようにしていたのか?どのような声掛けが有効なのか?必要最小限の介助方法は?と考えていきましょう。
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様々なケア




コミュニケーション障害の人へのアプローチ方法
今、コミュニケーション障害で何もする気が起こらない患者さんを担当しています。脳梗塞で大学病院に入院しPT、OT、STをしていましたが全て拒否するので当院でリハビリするように送られてきました。
何故コミュニケーションができないか原因を特定するのが非常に難しいです。
コミュニケーションができないため職員、他の患者から孤立し生きる望みを失っているようです。63歳なのに「今、やりたいことは?」と聞くと「何もない」と答えます。
「あなたは80歳までの間どうやって過ごすのですか?ずっとここにいるのですか?」と初回のリハビリの時に聞きました。このような視点でコミュニケーション障害の患者さんと接するのは私だけです。他の職員は63歳から80歳までただ閉じ込めておけばいいと思っているだけなのか?
D・カーネギーの名著の一節のように「人間の持つ性情のうちで最も強いものは他人に認められることを渇望する気持ちである。これこそ人間の心を絶えずゆさぶって焼けつくような渇きである。他人の同情を引こうとして自己の重要感を満足させるために病気になる人もいる。」
という状況がぴったりである。一昨日のリハビリでは、私は「言語障害は病気です。病気であることは恥ずかしいことでも何でもありません。言葉が少しくらいうまく話せなくても自分らしく胸を張って自己を話し今を生きてください。」と繰り返し説得しました。リハビリは運動させるだけがリハビリではなくリハビリを自分からやろうと意欲を持たせることも重要なリハビリと考えています。その観点が他のスタッフには全くない。理解しようともしない。その患者さんのことも、私がしようとしていることも。私はこの患者さんに「ゆえに人を動かす原則は ― 素直で誠実な評価を与える」ことによって、リハビリを受けてもらい自由に外に出て生きる喜び、好きな仕事をしたり、出かけて買い物を楽しんだりできるようにQOLが向上するようになってもらいたい。
相手の自己評価にぴったり合うことを言ってやること、思いやりから出る感謝の言葉を振りまきながら日々を過ごす。これが友を作り、人を動かすこつである。「どんな人間でも何かの点で私よりも優れている ― 私の学ぶべきものを持っているという点で」とエマーソンは言っている。
自分の長所、欲求を忘れて他人の長所を考えようではないか。そうすればお世辞など全く無用になる。うそでない心からの賞賛を与えよう。心から賛成し惜しみなく賛辞を与えよう。相手はそれを心の奥にしまい込んで終生忘れないだろう。与えた本人が忘れても、受けた相手はいつまでも忘れないでいつくしむであろう。


ユマニチュードとは何か

見る、話す、触れる、立つ
人間の尊厳を取り戻すために
私達は人からどのように扱ってもらいたいだろうか。どのように見られたいか、どのように話しかけられたいか、どのように触れてもらいたいか。病気になった時、「あなたこんなこともできないの、もっとこうすればいいのよ」と扱われたらどんな思いをするだろうか?
思うように体が動かない時、頭が混乱している時、助けて欲しい時、「ダメだな弱いな、もっとこうすればできるだろ」と汚いものを扱うような処理をされたらどう感じるだろうか。
ユマニチュードでは
見るとき
「あなたはここに存在する」というメッセージを確実に届けるように「見る」ことを後天的に学び直す。

話すとき
オートフィードバック(自分のしているケアをわかりやすく言葉にして話し掛ける)を使う例えば、起き上がりができないとき、優しく見つめながら「ゆっくり首を上げてください。少し手伝いますね。はい起き上がりました。少しすわりましょう」など。「どうせ寝たきりだから話しかけても無駄」のような話し方をしない。

触れるとき
広い面積で、ゆっくり、優しく
急につかまない、加速度をつけない、押したり引いたりしない
「これからあなたにいいことをしますよ」というポジティブな雰囲気で
一定の重みを保って、触れるときは飛行機が離着陸するようなイメージで
指先だけでなく、手のひら全体で接触面を広く

立つことの意味
こんな寝たきりの人を立たせて何の意味があるんだ。どうせ転ぶだけだろ。
あなたが、寝たきりになったらどんな気持ちでしょうか?
寝たきりで介護するより、少しでも起き上がれるようになって、ズボンを上げれたり、窓の外を眺められたり、桜が咲いているのを見たりするのに意味がないでしょうか?
寝たきりになると確実に認知症が進みます。
少しでも立って起き上がって話し掛けられれば
もし、あなたが寝たきりから、優しく見つめられ、優しく話しかけられ、優しく触れられ、優しく立たせてもらって、一歩踏み出せれば「命拾いしてもらった」と感じるのではないだろうか。

ケアをする人と受ける人
ケアをする人は受ける人を無理に押さえつけたいわけではないが、一生懸命服など脱がそうとして腕などを強くつかんでしまいケアを受けている人は全身を硬くしてしまう。
何らかの病気や障害認知機能が低下したため介護が必要だがそれが困難な人たちを困った人たちと捉えられてしまう。
一見攻撃的に見える行為は実は本人を守ろうとして戦っている防衛である。
その反面受ける人にとっては恐れていると感じるケアになっている。
ユマニチュードでは「ケアをしている私たちはどんな存在なのか?」
と問いかけることからその関係作りを始める。
ケアを職種とする人の多くは手を拘束したり、胃管を通したり、おむつにしてしまったり、転ぶから危ないと言って車椅子にしてしまったりする。
強制的なケアは不利益でしかない。なんとか歩けるけど転倒が怖いから車椅子に縛ろう。
点滴を外してしまうから手をベット柵にしばろう。トイレに行けるのにおむつにしてここでしろと言う。
ユマニチュードでは強制ゼロを目指している
原則は
1 睡眠を妨げない
2 抑制はしない
3 脇を持ち上げない
4 人のための獣医にならない
人と人に着目したケアである。

もし他人との絆がなかったら
人間の第一の誕生は自らが生まれることで、第二の誕生は仲間に迎えられ仲間と支えあうことを理念としている。
第三の誕生とは
人は第一の誕生で生まれ、第二の誕生で人に受け入れられ社会生活を送ります。
何らかの障害で人と人との触れ合いがなくなった時、人は孤独を感じ人間性を消失します。
無人島に流されてしまった状態です。そこでは精神を障害され話すことも考えることも立つことも歩くことも不自由になってきます。
無人島を通りかかった救助船に助けられ又人間らしい生活を取り戻します。
これが第三の誕生です。
無人島に残された人の救助はケアを行う人の役割に似ています。
ケアの実践は、試行錯誤を繰り返しこれまでの仕事内容、方法を変えることも必要になります。
この変革を成し遂げることでケアを受ける人行う人の双方の人達が質の高い充実した時間を過ごせるとユマニチュードでは考えます。

次回はユマニチュードの4つの柱について書きます。


過用症候群

健康増進ならば何をしても良いです。心身を鍛えようとして、空手をやってもらってもいいですし、合気道、ヨガ、気功、好みの物をやって上達する事により、人間は成長していきます。しかし、病気になると違います。骨関節疾患、各種の麻痺などの運動系の障害があると過剰な運動は危険になります。
変形性関節症、リウマチのある高齢者に過度な筋力強化をすると、痛みが起こり、炎症が起き悪化します。可動域はますます悪くなります。麻痺のある高齢者も同様です。麻痺が十分回復していないにもかかわらず、歩け歩けと言って歩かせると、骨関節疾患と同様に痛みが起こり、炎症が起るだけでなく痙性麻痺なら、筋緊張を強めてしまい共同運動パターン(麻痺側の下肢のぶん回し運動など)がひどくなります。
お年寄りは何らかのRSD(反射性交感神経性萎縮症)を患っています。爪が変形していたり、皮膚がやせていたり、表面が光沢になっていたり、筋がやせていたり、腫れがあったりします。その名の通り、反射性に交感神経の亢進がをいつまでも止まらないため、毛細血管の収縮が不安定になり、血流が末梢の組織にいきわたらす爪、皮膚、筋、腱、骨の萎縮をおこし、最後には変形治癒します。そうなるまで炎症が止まりません。そのような状態のまま運動するとRSDの進行を強めたり、回復を阻害します。心肺機能の低下している人も要注意です。その他、内蔵(肝臓、腎臓等)など、全身書状が悪化している高齢者に過負荷な運動をするとその症状は確実に悪化します。

クリニカル ナーシングガイド 17
リハビリテーション 上田 敏 編より、廃用症候群、過用症候群、誤用症候群をまとめました。

1 廃用症候群 寝かせっぱなしでもいけません。以下のような状態が起こります。
1)局所性廃用症候群 @拘縮 A廃用性筋委縮 B廃用性骨萎縮 C褥瘡
2)全身性廃用症候群 @起立性低血圧 A心肺機能低下 B利尿、ナトリウム利尿―脱水、血液量減少  C腸管機能低下―便秘
3)精神性廃用症候群 @知的機能低下 A感情の鈍麻、周囲への無関心 Bうつ傾向

2 過用症候群
廃用症候群の重要性を強調しすぎると、何でもよいから動けばいいというスパルタ式の考えになり使い過ぎによる害を起こしやすい。
1)過用性筋力低下―可逆性(いったん低下した筋力が休息により回復するもの)
2)過用性損傷―不可逆性(休息しても回復しない)

3 誤用症候群
1)他動運動による関節損傷 例)麻痺した肩を動かしすぎると、肩手症候群になる。
2)異所性化骨 誤った訓練や介護で筋に慢性炎症を起こし、カルシュウムが沈着して、関節内が骨化し、 関節拘縮を起こす。
3)反張膝 麻痺しているのにもかかわらず無理やり歩かせると、膝が逆に反ってしまい、痛みを起こす。

上記は急性期の場合だけではありません。介護現場でのお年寄りも慢性化した運動系の疾患を必ず伴っています。
お年寄りが楽しめるものは試していただいていいと思うのですが、やってみて悪くなるようであれば中止することが重要です。
RSDのところで述べたように、爪が変形していたり、皮膚がやせていたり、表面が光沢になっていたり、筋がやせていたり、腫れがあったりしたら、注意が必ようです。
廃用症候群、過用症候群、誤用症候群は古くから知られていました。リハビリの教科書でも1980年代に多く書かれています。しかし、医療介護現場ではいまだに運動すればよくなるという考えがいまだにあり失敗しても、なをかつ、その方法を続けているという現状があります。
運動には副作用がないと思われがちですが上記のように運動量を病態により選択しないと重篤な副作用を起こしますが、知識のない人は自分は高齢者にしっかり運動させたのだから、悪くなるわけがないと疑うことをしません。自分の行った後には必ずその結果を確認してよかったか否か確認する必要があると思います。
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介助方法

一人で歯を磨く
メリハリのある生活のためにもできるだけ洗面所で歯磨きを
1 水でうがいする
誤嚥のないように、きちんとした坐位を取る
2 はぶらしで歯と歯茎をマッサージする
はぶらしは柔らかめのものを使う
歯磨き粉は研磨剤の少ないものに
磨きのこしがないかチェックする
3 歯間ブラシや舌クリーナーで、歯の間に詰まった食べかすや
舌の上を掃除する

口腔ケアの介助
横になったままで口腔ケアをする場合も、誤嚥を防ぐために、できるだけ利用者の上体を起こすようにする。顔を横に向けるのもよい

口の中の粘膜を掃除するときは、スポンジ状のブラシや綿棒を使う

吸い呑みやストローなどで口の中をすすぐ

入れ歯の手入れ
1 入れ歯を外し、まず、食べかすなどを洗い流す
2 入れ歯用のはぶらしでこすり洗いをする洗浄剤に着けただけで安心しない
  こすって洗わないと細菌繁殖する 研磨剤が入っていると
入れ歯が傷つくので入れ歯用のものを使う
3 汚れの程度にあわせて、20分から一晩洗浄剤につける
4 丁寧に水洗いする 洗浄剤が残っていると粘膜が炎症を起こす可能性がある
5 入れ歯は乾燥に弱いため、たっぷりと水を入れた容器にいれて、蓋をして保管する

入れ歯を長持ちさせるには、毎日のお手入れ、入れ歯以外の公衆衛生を大事にし、
担当歯科医の定期検診を受ける

介護職のための正しい介護術 寺島彰著


ターミナルケア

施設看取りハンドブック 橋本美香著よりまとめました。

その人の、「いい人生の最後を尊重する」とは

「加齢」誕生から死に至るまで
「老化」成熟期以降に見られる衰退

高齢者は老化による心身機能の低下、社会的喪失体験を通じて成長する存在である。
エリクソンは人生のサイクルを8段階に分け、8段階目に老年期を位置づけ、老年期の課題として「統合対絶望」をあげている。
老年期は心身の衰退を避けることができなくなる。充実した人生を生きてきた人、人生に悔いがあり、挫折感を感じる人など、様々な人に様々な人生がある。
しかし、自分の人生を振り返り、「つらいこともあったけど、まあまあ良い人生だったよ。」と思うことにより自ら成長していく。老年期を衰退としてのみとらえるのではなく、生きてきた証としての完熟期と捉えることが重要である。これは、本人だけでできるものではなく、家族、医療福祉スタッフの適切な援助によって可能となる。
高齢者にとっての死とは、必ずやってくる人生の幕引きなので「いかに本人、家族、その他係わった人々が納得した最後を迎えることができるように。」ケアすることが重要である。

看取りの定義
現代の最善の医療をしても回復の可能性のない疾病、障害、加齢の進行による老衰などにより死期が近いことが予測されてきた高齢者および家族に対するケア

望ましい看取り
高齢者が望む本人らしい最期を迎えることであり、さらに看取りに係わった家族及びケアスタッフの皆が満足を感じる看取り

生活の場での看取り
日常生活の延長線上にあり、おだやかな生の終着点だと考える。ケアスタッフは必要以上の医療を提供することによって高齢者に余計な苦痛を与えない。
本人らしく、生きれるように尊厳を保ち、一日一日を大切に過ごし本人や家族が希望しない限り不必要な医療を提供しない。
家族、ケアスタッフは高齢者が絶望して最期を迎えるか人生を振り返って満足して最期まで生を生きることができるのかは、ケアの担い手の実践の質にかかっているといっても過言ではない。

我々はより良い人生を望んで生きようとする。お金に不自由することなく豊かに暮らしたい。良い配偶者を得たい、家族円満でいたい。社会的地位が欲しい。と思い手に入れることができる人もいるが、そうでない人もいて、人生に絶望する人、挫折する人さまざまである。あなたは人生の終末はどう迎えたいであろうか?永遠の命はない。現在の社会保障に幸せに人生を終える保証はない。個人の宗教的、倫理、哲学にも左右されるので問題解決は容易ではない。ターミナルケア、看取りは他人事ではない。我々も確実に直面する問題である。どうあるべきか今後の議論が重要である。

薬の基礎知識と誤薬の防止

誤薬は介護事故の中で最も多いもののうちの一つです。
薬は、病気の症状を最も緩和する様に処方されています。
違った薬を飲まされたら必ず副作用が起きます。
薬の基本を再確認していただき、誤薬のないようにしましょう。


薬の分類

1 投与形態 (内服薬 外用薬 注射用薬に分類される)
内服では効果がないので注射を 患者が口から摂取できないから 効果を早く効かせたいなどから選択される

2 剤形
内服薬(散剤 顆粒剤 錠剤 カプセル剤 液剤 ドライシップ剤)
外用薬(液剤 点眼剤 点鼻剤 点耳剤 軟膏剤 湿布 吸入剤)
注射(注射用液剤 散剤・専用の用薬で溶かしてから使用)

安全に効果的に使うために
1 用量(年齢 性別 体質 投与方法 適応疾患 合併症の有無等で決まる)
2 用法(薬の使い方のことを言う 確実に薬の効果を上げるために最も適するように示される)
が決められている

誤薬の防止
上記のように薬は、病気の症状を最も緩和する様に処方されている
違った薬を飲まされたら副作用が必ず起きる

誤薬の一般的な防止法

施設では一包化されている
臨時用薬剤の配置の工夫をする
与薬においては複数の職員と確認する
服用確認表を作る

認知症について
特に身体拘束をどのように進めていくかを考えています。

Itoさんのブログ記事から認知症について参考にさせていただきました。
アルツハイマーについて詳しく書かれています。
アルツハイマー認知症と、薬害によるせん妄、アルコール性認知症、うつとは違い、
進行性であること。
その進行度によって対応を変えていかなくてはならない。
症状が進むにつれて、リスクは、ものわすれ、物を取られたなどの妄想、エスケープ
転倒リスク、誤飲性肺炎、などに進み最後には死期を迎えるとあります。
徘徊のことについて書かれています。
認知症の徘徊にはご本人の思いがあり、失見当識が関係している、世間ではただ歩き回っているとしか認識されていない。
中核症状とBPSDがあり、BPSDは何故この人がその様な症状を出しているのか考えることが大事で、それによって介護、援助法が変わる。認知症そのものは治すことができないので、治せないものを治せるというのは無責任で、治せないけれど、人間らしく生きていけるという方法を探っていく方が重要とあります。
Itoさんは認知症専門医の講義などに参加されていて、よく調べているので、勉強させられることが多かったです。
Itoさんは介護の視点から認知症をお考えになると思います。
第一線で活躍されている介護士さんだからでしょう。
私の読み方が浅いと怒られそうなのですが、まとめさせていただきました。

私は理学療法士なので訓練によって認知症の患者さんがよりよく過ごすことができないか、身体拘束をいかに有効に解除できるのか考えます。

治せないものを症状だけ薬で対処しようとするのと同じことだと言われるかもしれません。
私は長谷川式認知症スケールを多用します。そのスコアから、訓練の方法、コミュニケーションの方法を考え、運動学習がどれくらいインプットできるかを予想します。訓練室で歩行ができるようになっても、認知症があると病棟で徘徊を止められず、院内ADLが上がらないことが多いです。長谷川式認知症スケールを検査だけでなく、認知症の訓練につなげることはできないかと考えました。認知症患者さんの知的能力で最後まで保たれているのが昔、苦労したころの記憶です。男の人なら、仕事のこと、女の人だったら家事、子育てなどの記憶です。この話題から入って、他の知的能力、時間、場所などの認知機能、長期、短期記憶などが改善できないか考えています。Itoさんのホームページにアルツハイマーの脳の病理学的変化のことが詳しく記載されているので、会話から誘導していって認知症を改善させるなんてナンセンスだと言われると思います。しかし、認知症の人と接していて、この方たちは考えるのがとても苦手だと感じます。会話そのものの治療効果はないとしても、症状に合わせて会話を選択したり、話し方を変えることは重要と思います。

次に認知症患者さんを理解するためには、高次脳機能障害を考えなくてはならないと思います。高次脳機能障害は研究者によって報告にかなりのバラつきがあり、教科書を読んでいても書いていることがまちまちなので、その症状をとらえることがとても難しいです。
認知症の動作訓練には、高次脳機能障害特に失行失認を考えなくてはなりません。「ベットサイドの神経の診かた」では様々な検査が乗っていますが、実際に臨床で使うには時間がかかりすぎてしまいます。 認知症の人に失行、失認があるのかを動作を見て判断するのはとても難しいです。
「運動療法 第三版」の「脳卒中に対する運動療法」を何回も読みます。この本が一番適切に失行失認を捉えていると感じるからです。なぜ、認知症の人に失行、失認が重要かといえば、認知症そのものには運動療法は無効でも、失行、失認が動作障害の原因であるならば動作に改善の可能性が残されているからです。私が高次脳機能障害特に失行失認にこだわるのは、それが改善できればもっと身体拘束を安全に進めることができるのではないか、と考えているからです。今の自分の技術が不十分だから、疾患が見抜けなかったから今まで身体拘束に対して満足した結果が得られないのではないかと疑っています。以上が今私が認知症に関して考えていることです。皆さんのご意見がありましたらお聞かせいただきたいと思います。

身体拘束解除マニュアル

身体拘束を解除しようと思うときどうしても転倒させてしまったら自分のせいになるという心理が働いて拘束を続けてしまうということがあります。
拘束解除にいい方法が見つからない、わからないからです。
最初から完璧なマニュアルを作ろうと思っていたのですが、最初から完全なマニュアルを作成することは不可能です。
それを作成することを目標に計画を立て行っていきます。
マニュアルができるまでは、かなりの時間がかかります。
身体拘束解除に関してわからないことがあれば、仮説をたてて、試していってそれが本当にいい方法なのか検証していくことが必要です。パイロットスタディーという方法です。
身体拘束を解除するとき、拘束をはずしてADLの向上を目指すとき病棟に負担がかかります。
全くリスクなく拘束を外せるのが理想なのですが、認知症などがあると転倒のリスクが高くなります。どうしても事故を起こすと自分が責められるのではないかというマイナスの思考になってしまいます。パイロットスタディーだから事故を起こしてよいということはないです。

方法としては
始めから全員の拘束解除は無理なので一例、選出します。
プロトコル(あらかじめ定められた試験治療計画)を立てます。
プロトコルを作ります。拘束解除を試している期間病棟ではどのように観察し、
プロトコルが有効なのかそうでないのかだれが判定するのか決めなくてはなりません。
プロトコルを修正するか、そのまま使うのかの判定が必要です。

これは例えですが
リハビリで平行棒内歩行開始になれば、夜間のみの拘束とし、車いすに座らせる。
このとき、病棟でどれくらい安定して動作できるのかをよく観察する。
観察し危険ならば、30分の車いす座位から始める。(一日数回)
動作が安定し、自分で車いすからベットへ移乗可能となり、トイレも自立できれば夜間も
拘束を解除する。
転倒事故が起きた場合、事故報告書には試用の期間であったことを明記する。
試用期間中の観察の方法は今後検討が必要である。夜勤帯はとうするのかという問題もあります。
うまくいかなければ次の方法を行っていってそれを記録し分析してこれならうまくできる
という方法ができてから初めてマニュアルができます。

私は病棟に入って、何例もの離床、拘束解除に成功してきました。
理学療法技術をきちんと使えば、拘束をしてほったらかしというのはありえないです。
是非みなさんの施設でご参考にされてください。

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