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ヒヤリハットの誤解、間違われている解釈。


ヒヤリハットの誤解、間違われている解釈。


一線で活躍している介護職の人達は、気が付いていると思いますが、現在インターネットで「ヒヤリハット」について、調べると間違った解釈をしている情報を多く見られます。



おそらく介護現場で働いた事のない人間による記事だと思います。



そのような間違った情報が、あふれれば介護業界にとってはマイナスです。



「介護の質の向上」が遅れてしまいます。



間違った情報のまま施設運営することになります。



まずは、



ヒヤリハットについて簡単に説明します。ウイキペディアにも載っていますが「ハインリッヒの法則」が柱になります。



・300件のヒヤリハット


・29件の軽微な事故・災害


・1件の重大な事故災害



一軒の重大の事故の下には、29件の軽微な事故があり、その下には300件のヒヤリハットがあります。


ここで重要なのが、そもそもヒヤリハットとはどういう定義なのですか?ということです。



・日常の現場で、“ヒヤリ”としたり、“ハッ”とした経験を有する事例です。



例としては厚生労働省の、↓をご覧ください。



職場の安全サイト「ヒヤリ・ハット事例集」

http://anzeninfo.mhlw.go.jp/hiyari/anrdh00.htm





厚生労働省の医療事故情報収集等事業

ヒヤリ・ハット事例収集・分析(医療安全対策ネットワーク事業)

日本医療機能評価機構ホームページ(医療事故情報/ヒヤリ・ハット事例検索)

http://www.med-safe.jp/mpsearch/SearchReport.action



このサイトを見れば、ヒヤリ・ハットは、「○○しそうになった」という出来事を表すのがわかると思います。




・床が濡れていて滑って転びそうになった。


・リフトに足を挟まれそうになった。


・誤薬しそうになった


等々、、、





ただし、医療現場や介護の現場それぞれ解釈が様々で、事故だと思ったものが「ヒヤリハット」であったりと


しばしば混乱が見られます。




例えば、誤薬ですが、


誤薬したが、何も症状が無かったので「ヒヤリ・ハット」にしているところと、「事故」にしている医療現場があります。




私の見解ですと、間違った薬を飲ませてしまったのだから、症状が無くても「事故報告書」を書くべきで、


間違った薬を飲ませる前に気が付いた場合であれば「ヒヤリ・ハット」です。



介護の現場で例えると、床が濡れていたら「ヒヤリ・ハット」転んだら「事故報告書」です。


利用者様が、ベッド柵に挟まり内出血ができたら「事故報告書」で、挟まる危険性に気が付いたら「ヒヤリ・ハット」です。



他のサイトで見かけたのですが、


「利用者の顔をカミソリで剃っているときに切ってしまい、出血させてしまった。」


という事例が「ヒヤリ・ハット」として、紹介されていました。


私はとてもビックリしました。これは完全に「軽微な事故」であり「事故報告書」を書くべきです。


早急にカミソリを使わない方法に変えるべきであり、ご家族にも報告する事例です。



あくまでも「ヒヤリ・ハット」は「○○しそうになった」が基本にあります。


40歳で失業した男のブログ



もうひとつ「ヒヤリハット」と「ヒューマンエラー」を混同している記事も、多く見かけます。



必ずしも「ヒヤリハット」は「ヒューマンエラー」が原因ではない事もあります。


自然の力によるものもあります。


台風で木が倒れてきたら、ヒューマンエラーでしょうか?


地震で物が倒れて床に落ち、それにつまずいたらヒューマンエラーでしょうか?


「意図しない結果を生じる人間の行為」が、「ヒューマンエラー」です。


床にバナナの皮を捨てて、それで誰かが転んだら「ヒューマンエラー」です。



そして、それを未然に防ぐのが「ヒヤリ・ハット」の神髄です。


・なんかあの木が倒れそうで危険だな。


・地震で物が落ちそうだから、何か対策しよう。


・床にバナナが落ちているからごみ箱に捨てよう。



こういう気付きが、とても重要になりますので、毎日業務に追われて大変だと思いますが、ご参考になりましたら幸いです。



最後までご覧頂き有難うございます。



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ヒヤリハットのない職場の作り方「具体例」。

ヒヤリハットのない職場の作り方「具体例」。



以前に「ヒヤリ・ハットのない職場の作り方。」を書いたところ、微妙に反応を頂きましたので、具体例を書いていきたいと思います。


http://fanblogs.jp/864/archive/589/0



これから、ヒヤリ・ハットのない職場の作り方の「具体例」を書きますがその前に、ヒヤリハットが定着していない職場というのは、必ずどこかに歪があります。


ですから、そういう職場の場合は、職員が一気に辞めてしまう危険性もありますので、ご注意ください。




私は一切責任を負いません。




では書いていきたいと思います。


まず、結論から言わせていただきます。




それは、とても単純です。






職員に感謝すればいいだけです。






・ヒヤリハットを報告してくれてありがとう


・ゴミを拾ってくれてありがとう


・○○さんが、立ち上がった時にすぐに駆け付けてくれてありがとう


・床を拭いてくれてありがとう


・いつも気が付いてくれてありがとう



ただこれだけです。



これを読んでいる方達は、私のブログをいつも楽しみにしてくださっている方か、介護職をしていてヒヤリハットの資料作りの為に訪れた方か、


とても悩んでいる人か、勉強している人か、リライトしようとしている人でしょう。



いつもありがとうございます。m(__)m



どうして感謝をすれば、ヒヤリハットがなくなるのか、感謝されて嫌な気持ちになる人など、いないからです。



「そんなことはない、あいつはありがとうと言うと馬鹿にしてくる。」



という反論がありそうですが、



・それはあなたが本気で感謝していないからです。



本気で感謝する、心から感謝する、言葉にすると、「ありがとう」とても簡単ですが、とても難しいです。


最初のうちは、相手にはとても嘘っぽく見えてしまいます。


自分自身にも、違和感があると思います。


ですが、自分が言い続ける事によって、徐々に自分も慣れていきます。


周りにも伝わっていきます。


そして、自然に感謝することに慣れて行く自分にも気が付くはずです。




感謝すれば相乗効果も期待できます。



・離職率が下がる


・笑顔が増える


・良い人材も定着しやすくなる


とても時間がかかりますが、良い人材が定着して増えていけば自然と、ヒヤリハットの数は増えると思います。


しかし、それはヒヤリハットの数が減る段階で、どうしても必要な時期です。



ヒヤリハットに気が付く人材が、増えれば当然の事です。



そして、その段階を超える事が出来れば、ヒヤリハットも減少して行きその結果、事故も減ります。


職場環境も良くなるでしょう。





ですが、注意していただきたいのです。



特にこれを読んでいる介護職員の方達に言いたい事は、この感謝の言葉を一人で行うのはとてもたいへんです。


最悪の場合、私のように「うつ病」になる可能性があります(笑)


ですから、無理だと思ったら、上に書いた事をやらないか、そんな職場はさっさと辞めた方が賢明だと思います。


そして


「職員が一気に辞める」とはじめに書いたのは、環境が変わりますし、良く思わない人にとっては、


とても、居心地が悪くなります。


偽善者にすら、見えると思います。


そのような人達は一気に辞めていくと思います。



もういい加減に、委員会ばかりやってないで、こういう単純なところに、介護業界は気が付くべきだと思います。



そして、介護職員を使い捨てのように扱う管理者の方に言いたいのは、、もうそんなことは、



やめにしませんか?



ということです。



最後までご覧頂き有難うございます。(^^)







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ヒヤリ・ハットのない職場の作り方。ヒヤリハット報告書書式。


ヒヤリ・ハットのない職場の作り方。ヒヤリハット報告書書式。


介護職をしていると毎日のようにヒヤリハットがあるわけです。


そこで、重要になってくるのが


いかにヒヤリハットが無いように、職場を作っていくか、という事が


最重要課題になります。


ですが、介護職をしている方であればわかると思いますが


私達は、物を扱っているのではなく


人間を扱っていますので、そこには限界が生じてしまいます。


職場により色々と工夫はされていると思いますが


なかなか、ヒヤリハットが無くならず


事故につながることも多いと思います。


介護現場でヒヤリハットがなかなか、なくなら無い原因には



・人材不足


人材がいなければ、未然に防ぐことも出来ないばかりか


気が付く事すら、出来ない職場が出来上がってしまいます。


介護保険制度のがある為に、人員基準も決められており


いくら人材が多くいたとしても、収入も無いわけですから


そう簡単には、人員基準以上の人材を育て、確保していくのは


難しいのが現状です。


夜勤帯で一人の介護職員が、10人や20人ましてや50人の利用者を見るというのは


不可能に近いと思います。


例えるのならば

レストランで、同時に20人の注文を一人で、受けられないのと同じことです

そうなればクレームも来ます。

テーブルの片づけがおろそかになるはずです。



・離職率の高さ


離職率が高いという事は、技術や知識の蓄えがないということで


新規でオープンした施設と同じことです。


ヒヤリハットという言葉すら知らない、職員も増えますから


当然、見過ごされるか、ヒヤリハット自体が定着しません


以前から働いているスタッフは、知っていたとしても


見なかったことにする可能性も高く、直接事故につながってしまいます。



・良い人材が定着しない


良い人材が定着しないというのは、職場環境や賃金、人間関係


色々な原因がありますが


私個人の意見としては、良い人材が定着しないというのが


一番の原因だと思います。


たとえばこれを読んでいる、あなたは良い人材かも知れませんが


あなたのような職員が、数人いたとしても、ヒヤリハットの数を減らしていくには


限界があります。


介護福祉士の養成学校で定員に対する入学者の割合が約46%だったことを見ても


良い人材が、あなたの職場に面接に来る確率は限りなく低く


実習の段階で、働いてもらうように話していたとしても


そう簡単にはいかないはずです


そうなれば、無資格の人達を雇う事になりますが、なかなか定着してくれないというのが


現状です。



・仕事量の多さ


介護職というと、仕事の量がとても多いです。


身体を動かす仕事が9割で、デスクワークが一割という感じで


息つく暇もないほどに、利用者様やご家族の対応もしなければならず


夜勤でも同じ状態が続き


最初は高齢者の方と接するのがとても楽しく思えますが


長く働いていればいるほどに、身体や精神を病んでいきます。


個人差はあるかもしれませんが、これからの介護業界では


そういう処に焦点を当てられる事業所が生き残り


良い人材も集まるでしょう



もしこれを読んでいて、私はヒヤリハットなど無縁だ、という方がいるのであれば


おそらく、ヒヤリハットの本質を理解していない人なのだと


私は思います。


最後までご覧頂き有難うございます。





ヒヤリハットのサイト↓

http://hiyarihaxtuto.news-care.com/


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介護職員ヒヤリ・ハットの書き方

wikipediaによると

ヒヤリ・ハットとは、重大な災害や事故には至らないものの、直結してもおかしくない一歩手前の事例の発見をいう。文字通り、「突発的な事象やミスにヒヤリとしたり、ハッとしたりするもの」である。
詳しくは↓のリンクからどうぞ

http://hiyarihaxtuto.news-care.com/

ヒヤリ・ハットとはあまり関係の無い仕事をしていた私は、介護の仕事をしてはじめて「ヒヤリ・ハット」という言葉を耳にしたわけですが

最初は、なんだか事故報告書に安易な、名称を使う職場だな(笑)

なんてこころの中で笑ったものですが、全国共通でした・・・www

それぞれの職場によっておそらく書式は違うと思いますが、とても大事な物です

言葉のままですが「冷っ」としたり「はっ」と、した時に、書いてみたりするわけですが

ヒヤリ・ハットでは、今後そのようなことがおこらない様に

改善策をたてて対応していく事が重要なわけで、それを職員全員で共有・実行できるか

です。

介護施設では、転倒・転落等はよくあることだと思います。

私もたまにベッドから落ちたりしますし・・・・ww

利用者様が椅子から立ち上がって転んじゃったり

色々あります。

そこで重要になってくるのが職員一人ひとりが

「全体を把握できる能力」を持っているか?

だと私は思います。

・利用者様一人ひとりが今どのような状態で過ごしているのか

・落ち着きの無い利用者様がいないか

・様子がおかしくないか

・物が落ちた音などに敏感に反応できるか

・あの利用者様いつもと何かが違う・・・

などなど

こういった事を全体的に見ることが出来れば

ヒヤリハットを未然に防げる事が多々あると思います。

じゃあどうすればそんな能力を持てる様になるのかですが

常に意識して訓練するしかありません

意識しているだけで全然違うと思います。


☆おすすめサイト☆2016年更新

「ヒヤリハットの書き方」
http://hiyarihaxtuto.news-care.com/




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ヒヤリハット


ヒヤリはっと?



ヒヤリハットというのは、事故になる前の段階のハッとしたりヒヤッとしたことを書くものだと思うんですが


何か起きたら事故報告書だと思います。


利用者、職員関係なく事故になりそうな事はすべてヒヤリハットの対象だと思いますよ。


画鋲が落ちてたらヒヤリハットだし、刺さったら事故報告書だと思います


利用者職員関係なくです!!職場環境の改善と事故の未然防止のために行うものです。


通路の真ん中に椅子があったらヒヤリハット、その椅子につまづいて転んだら事故報告書でしょう。



ちなみに


「はっと」とは


古くから伝わる登米市の郷土料理

”はっと”とは、小麦粉を水でねって熟成させたものを薄くのばして茹で上げたもの。

醤油仕立ての汁で茹で上げたり、お湯で茹でて、あずき、ずんだ、ジュウネン(エゴマ)などに絡めたりもします。ツルツル、シコシコの食感がやみつきに成る郷土料理です。

出汁や具材は登米地方の中でも地域や家庭によりさまざまです

地域の特色を生かした「はっと」は、その場所でしか味わえないお袋の味です。



☆おすすめサイト☆2016年更新

「ヒヤリハットの書き方」
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ヒヤリ・ハットの報告書等の書式

ヒヤリ・ハットの報告書等の書式って、意外と探しても見つけずらいので

私の施設で使っている報告書の書式に近い物を厚生労働省のページで見つけましたので載せておきます。

「国立病院・療養所における医療安全管理のための指針」 http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/1/torikumi/naiyou/manual/index.html のページの

「ヒヤリ・ハット体験報告の【看護部】」http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/1/torikumi/naiyou/manual/3.html
のものと

「 医療事故報告書(院内報告書)」http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/1/torikumi/naiyou/manual/6.html

が使いやすいんじゃないかと思います。

私の職場では「医療事故報告書(院内報告書)」の書式にとても近いです

事故区分・発生場所を少し変えただけのものです(笑)

警察への届出の部分もなかったかも、ヒヤリハット報告書だからかなw

あとは言葉も多少簡単に、「今後の対応策」などとしてあります。

その時の事実など書くわけですので、対応策以外は文章的にはあまり長くならないと思います。

反省文を書かせる事業所もあるようですが私は無意味だと思いますw

報告書の書き方は「ヒヤリ・ハット事例集 」を見ればわかると思います。

ちなみに私の施設では「事故報告書」も「ヒヤリ・ハット報告書」とほとんど同じものを使用しております。

↑で紹介している報告書を紹介している「ヒヤリハット報告書 書式 テンプレート 様式」のサイトを追加しました。

シンプルですが使えると思います。↓


「ヒヤリハット報告書 書式 テンプレート 様式」
  
  http://hiyarihaxtuto.news-care.com/



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ヒヤリハット報告書 書式 様式 介護 医療



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ヒヤリハット報告書 様式 書式

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インシデントとは


インシデント

インシデントとは、重大事故に至る可能性がある事態であって

なおかつ実際には事故につながらなかった潜在的事例のこと。

情報セキュリティにおいては、実際に発生した事故も含む。元の英語は、単に「できごと」の意味。

医療現場などではヒヤリ・ハット(http://hiyarihaxtuto.news-care.com/)とも呼ばれています。

情報を集計して共有し重大事故につながらないようにするのが重要です。

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ヒヤリハット報告書 様式 書式


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ヒヤリハット報告書テンプレート


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